УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. №442

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
_______________________________	Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма №309/у
Утверждена Минздравом России	

ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Ребенок матери ______________________________________________________________
                                         Ф. И. О, матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________________

4. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

5. Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________________

7. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

8. Место рождения: республика, край, область ___________________________________

________________________________ город, село ___________________________________

ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание ребенка: да — 1, нет — 2

10. Клинический диагноз ребенка ________________________________________________

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет — 1, да — 2

(препарат ___________________________________ доза _____________________________

продолжительность: с _________________________ по ______________________________

12. Место регистрации матери: республика, край, область ________________________

район ___________________________ город, село __________________________________

улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____________

район ___________________________ город, село __________________________________

улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц ________ год ______

ЛПУ ____________________________________________________________________________

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет — 1, да — 2

16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель — 1,

    с 12 по 23 недель — 2, с 24 по 35 недель — 3, с 36 недель — 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой — 1, парентеральный — 2, нет данных — 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет — 1, да — 2

19.1. в период беременности: нет — 1, да — 2 (препарат ___________ доза _______)

      с какого срока беременности: с 14 по 20 недель — 1, с 21 по 24 недель — 2,

      с 24 по 28 недель — 3, с 28 по 32 недель — 4, с 33 недель и более — 5)

19.2. в родах: нет — 1, да — 2 (препарат ________________________ доза _________

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _____________________________

21. Кесарево сечение: да — 1, нет — 2

Должность, Ф. И. О. лица, заполнившего форму ___________________________________

Подпись ____________________ Дата ____________ Контактный телефон ______________

Приложение №2
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. №442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №309/У «ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ«
1. Учетная форма №309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу «мертворожденный». В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу «умер в возрасте …» (пример №1: 144 часа 26 мин.; пример №2: 8 дней).
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера».