Приложение №3
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 №442

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
_______________________________	Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма №310/у
Утверждена Минздравом России	

ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ________________________

6. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

7. Ребенок: взят под опеку — 1, усыновлен — 2, прочее — 3

8. Проживает: в семье — 1, в доме ребенка — 1, в ЛПУ — 3, прочее — 4

9. Место рождения: республика, край, область _______________________

_______________________ город, село ________________________________

ЛПУ ________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область _________________________

район __________________________ город, село _______________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______

11. Место фактического проживания: республика, край, область _______

район __________________________ город, село _______________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _____

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие
клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной
диагностики — 1, выбыл — 2, умер — 3 (причина смерти ______________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________

14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________

Должность, Ф. И. О. лица, заполнившего форму _________________________

Подпись __________________ Дата _______ Контактный телефон ___________

Приложение №4
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 №442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №310/У «ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ»
1. Учетная форма №310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.