Приложение №5
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. №442

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
_______________________________	Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма №311/у
Утверждена Минздравом России	

ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) __________ 3. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _____________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________

6. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2 7. Ребенок: взят под опеку — 1,
усыновлен — 2, прочее — 3

8. Проживает: в семье — 1, в доме ребенка — 2, в ЛПУ — 3, прочее — 4

9. Место пребывания отказного ребенка __________________________________________

10. Место рождения: республика, край, область __________________________________

район __________________________ город, село ___________________________________

11. Регистрация: республика, край, область _____________________________________

район __________________________ город, село ___________________________________

улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______

12. Место фактического проживания: республика, край, область ___________________

район __________________________ город, село ___________________________________

улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______

13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ________________

14. Клинический диагноз (полный) _______________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _____________

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга _______________

________________________________, дата (число, месяц, год) _____________________

тест-система ___________________________________________________________________

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась — 1, не проводилась — 2

15.3.1. качественный метод: результат _________ дата (число, месяц, год) _______

15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ____________________

дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ _____________________

16. Вакцинация (название, дата проведения — число, месяц, год) _________________

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата

(число, месяц, год) ____________________________________________________________

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ______ мм, % содержание _______

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) ______

________________________________________________________________________________

Должность, Ф. И. О. лица, заполнившего форму ___________________________________

Подпись ____________________ Дата _________ Контактный телефон _________________

Приложение №6
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 №N 442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №311/У «ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ»
1. Учетная форма №311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора«Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза «ВИЧ-инфекция», затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг — белки gp 160, 110/120, 41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы — New Lav Blot).
6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.