Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 1-МИ

                 РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН

┌──────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────┐
│Источник финансирования       │Процент оплаты    │Рецепт действителен    │
│при льготном обеспечении      │пациентом:        │в течение (указать     │
│(нужное подчеркнуть):         │1) 100%           │срок действия):        │
│1) федеральный бюджет         │2) бесплатно      │                       │
│2) бюджет субъекта            │                  │                       │
│Российской Федерации          │                  │                       │
└──────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────────────┘

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.

            ┌───┐
            │   │  "Пациенту с хроническим заболеванием"
            └───┘

Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ______________ ____ г.
Номер страхового медицинского полиса
___________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
___________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника         М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" ______________ ____ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц _________________________________________________________
На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия _____ N _________ Дата выдачи от "__" _______ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________