Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 3-МИ

                   РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА ЛИНЗЫ КОНТАКТНЫЕ

Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН

┌───────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐
│Источник финансирования при    │Процент оплаты     │Рецепт действителен  │
│льготном обеспечении (нужное   │пациентом:         │в течение (указать   │
│подчеркнуть):                  │1) 100%            │срок действия):      │
│1) федеральный бюджет          │2) бесплатно       │                     │
│2) бюджет субъекта Российской  │                   │                     │
│Федерации                      │                   │                     │
└───────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

РЕЦЕПТ Серия ________ N __________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
Номер страхового медицинского полиса
___________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
___________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________

                         Параметры контактных линз

┌────────┬─────────────┬──────┬───────┬────┬──────┬───────┬─────┬─────────┐
│        │  Название   │Радиус│Диаметр│Цвет│Сфера │Цилиндр│ Ось │Адидация │
│        │ контактных  │ (R)  │  (D)  │    │(Sph) │ (Cyl) │(Ax) │  (Ad)   │
│        │    линз     │      │       │    │      │       │     │         │
├────────┼─────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────────┤
│Правый  │             │      │       │    │      │       │     │         │
│глаз    │             │      │       │    │      │       │     │         │
│(OD)    │             │      │       │    │      │       │     │         │
├────────┼─────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────────┤
│Левый   │             │      │       │    │      │       │     │         │
│глаз    │             │      │       │    │      │       │     │         │
│(OS)    │             │      │       │    │      │       │     │         │
└────────┴─────────────┴──────┴───────┴────┴──────┴───────┴─────┴─────────┘

                        Рекомендации по применению

Режим ношения _____________________________________________________________
Частота замены контактных линз ____________________________________________
Средства для ухода и хранения контактных линз _____________________________
Примечания: _______________________________________________________________

Подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника       М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" ____________ ____ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц _________________________________________________________
На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия ______ N ______ Дата выдачи от "__" _________ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________