Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40

       Министерство
    здравоохранения и                     Медицинская документация
   социального развития                   Учетная форма N 450/у-06
   Российской Федерации
_________________________
(Наименование медицинской
      организации)
 
         Журнал регистрации отбора биологических объектов
 
+-----+--------+------------------------------------+------------+
¦  N  ¦Дата и  ¦      Освидетельствуемый <*>        ¦Наименование¦
¦ п/п ¦время   +-----------+--------+---+-----------+направляющей¦
¦     ¦отбора  ¦  ф.и.о.   ¦возраст ¦пол¦род занятий¦ организации¦
¦     ¦биологи-¦(полностью)¦        ¦   ¦           ¦            ¦
¦     ¦ческого ¦           ¦        ¦   ¦           ¦            ¦
¦     ¦объекта ¦           ¦        ¦   ¦           ¦            ¦
+-----+--------+-----------+--------+---+-----------+------------+
¦  1  ¦   2    ¦     3     ¦   4    ¦ 5 ¦     6     ¦      7     ¦
+-----+--------+-----------+--------+---+-----------+------------+
 
+---------+----------+--------+-------+--------+-------+--------+----------+
¦Предвари-¦Результаты¦Биологи-¦Код    ¦Дата и  ¦Приме- ¦Подпись ¦Фамилия и ¦
¦тельный  ¦предвари- ¦ческий  ¦биоло- ¦время   ¦чание  ¦освиде- ¦инициалы, ¦
¦клиничес-¦тельного  ¦объект, ¦гическ-¦напра-  ¦       ¦тельст- ¦подпись   ¦
¦кий      ¦исследо-  ¦объем   ¦ого    ¦вления  ¦       ¦вуемого ¦ответстве-¦
¦диагноз  ¦вания     ¦        ¦объек- ¦биоло-  ¦       ¦        ¦нного лица¦
¦         ¦          ¦        ¦та     ¦гичес-  ¦       ¦        ¦          ¦
¦         ¦          ¦        ¦       ¦кого    ¦       ¦        ¦          ¦
¦         ¦          ¦        ¦       ¦объекта ¦       ¦        ¦          ¦
¦         ¦          ¦        ¦       ¦в ХТЛ   ¦       ¦        ¦          ¦
+---------+----------+--------+-------+--------+-------+--------+----------+
¦    8    ¦    9     ¦   10   ¦  11   ¦   12   ¦  13   ¦   14   ¦    15    ¦
+---------+----------+--------+-------+--------+-------+--------+----------+
 
--------------------------------
<*> При кодировании (штрих-кодировании) код (штрих-код) освидетельствуемого указываются в графе 3.

 

Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
 
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 450/У-06 "ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
ОТБОРА БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ"
 
1. Учетная форма N 450/у-06 "Журнал регистрации отбора биологических объектов" (далее - Журнал) ведется в структурных подразделениях медицинских организаций, в которых проводится медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностика факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - Подразделение).
2. Журнал пронумеровывается, прошнуровывается и скрепляется печатью медицинской организации. Журнал хранится в сейфе.
Графы 1 - 13, 15 Журнала заполняются работником Подразделения, производящего отбор биологического объекта. Регистрация освидетельствуемых в Журнале начинается с 1 января каждого календарного года с N 1.
3. В графе 1 указывается порядковый номер регистрации отобранного для проведения химико-токсикологических исследований биологического объекта.
В графе 2 указывается дата и время отбора биологического объекта.
В графе 3 указываются фамилия и инициалы освидетельствуемого по документу, удостоверяющему личность. При анонимном обращении освидетельствуемого в графу 3 вносится его шестизначный код (штрих-код), а в графе 7 делается запись "обратился самостоятельно".
Графы 4, 5 и 6 заполняются со слов освидетельствуемого. При этом в графе 6 указывается один из следующих родов занятий (вид деятельности) освидетельствуемого:
 
    водители;                           рабочие;
    военнослужащие;                     студенты;
    работники сферы обслуживания;       школьники;
    работники сферы искусства;          прочие;
                                        неработающие.
 
В графе 7 указывается наименование организации, направляющей биологический объект на исследование.
В графе 8 указывается предварительный диагноз, основанный на результатах медицинского осмотра освидетельствуемого, в случаях, если медицинский осмотр проводился.
Графа 9 заполняется только в случае, если биологическим объектом является моча. Указываются результаты предварительного исследования, проведенного согласно пунктам 4.3 и 4.4 Правил отбора биологических объектов для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (приложение N 2). При соответствии результатов предварительных исследований всем предъявляемым к ним требованиям (температура, величина pH, плотность, содержание креатинина) делается запись "соответствуют", при несоответствии результатов даже по одному показателю - "не соответствуют".
Графа 10 заполняется только в случаях, когда биологическим объектом является кровь или моча, объем указывается в миллилитрах.
В графу 11 вносится шестизначный код биологического объекта (штрих-код), который соответствует шестизначному коду (штрих-коду) освидетельствуемого.
Графа 12 заполняется работником Подразделения, когда биологический объект направляется на химико-токсикологическое исследование в ХТЛ.
В графу 13 вносятся дополнительные сведения об освидетельствуемом: сведения о лекарствах или наркотических средствах, принятых освидетельствуемым за последние три дня; другая информация, которую сочтет нужным сообщить о себе освидетельствуемый.
В графе 14 освидетельствуемому предлагается расписаться до указания кода биологического объекта в графе 11.
В графе 15 указывается фамилия и ставится подпись работника Подразделения, производившего отбор биологического объекта.
4. Заполненный Журнал хранится в течение 2-х месяцев в Подразделении, затем в архиве медицинской организации в течение 5 лет после отчетного года, после чего уничтожается.