Приложение N 1 
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 28 сентября 2010 г. N 831н

________________________________________
 (Наименование медицинской организации)
________________________________________
           (адрес, телефон)
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

________________________________________
  (номер, дата выдачи и срок действия
              лицензии)

                 Медицинская справка серия _____ N ______
               о допуске к управлению транспортным средством

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения "__" __________ ____ г.
5. Место жительства _______________________________________________________
6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г.

                               7. Заключение
          врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию
          водителей транспортных средств (кандидатов в водители)

1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.	Категория A	
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.	Категория B	
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют.	Категория C	
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.	Категория D	
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.	Категория E	
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.	
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют <*>.	

8. Особые отметки _________________________________________________________

┌─────────────┐     Председатель врачебной комиссии _______________________
│  МЕСТО ДЛЯ  │                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
│ ФОТОГРАФИИ  │            Члены врачебной комиссии _______________________
│             │                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
│             │                                     _______________________
│             │                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
│             │
│             │  Печать врачебной комиссии (медицинской организации)
└─────────────┘

    --------------------------------
    <*> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих
ограниченные физические возможности (инвалидов).

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│                    (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата           │
│                                                    освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Врач-хирург  _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│                    (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата           │
│                                                    освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Врач-невролог ______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│                     (подпись)       (Ф.И.О.)            (дата           │
│                                                    освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Врач-офтальмолог ___________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│                      (подпись)      (Ф.И.О.)            (дата           │
│                                                    освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Врач-оториноларинголог __________ ____________ "__" _________ 20__ г.│
│                            (подпись)   (Ф.И.О.)         (дата           │
│                                                    освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Врач-психиатр-нарколог ____________________________ ________________ │
│наркологического диспансера (кабинета)       (подпись)       (Ф.И.О.)    │
│(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.                   │
│Заключение ______________________________________________________________│
│                     (противопоказания имеются/отсутствуют)              │
│       М.П. врача                         М.П. медицинской организации   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Врач-психиатр _____________________________________ ________________ │
│психоневрологического диспансера (кабинета)  (подпись)       (Ф.И.О.)    │
│(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.                   │
│Заключение ______________________________________________________________│
│                     (противопоказания имеются/отсутствуют)              │
│       М.П. врача                         М.П. медицинской организации   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘