Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________             Форма N 030-13/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                    ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
            ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

                          за ___ квартал 20__ г.

                                        Ежеквартальная
                                        (по состоянию на 1 число следующего
                                        за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача ________________________
Должность ___________________________
N участка __________________________

                                                              ф. N 030-13/у

N п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)	
	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код категории льготы	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Число посещений	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

                                                  продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета	
Лекарственное обеспечение	Стоимость лекарственного обеспечения	Санаторно-курортное лечение	Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию	
выписано	фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)		Выдано:	Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт		
наименование лекарственного препарата, дозировка	N и серия рецепта			справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение	из них на амбулаторное курортное лечение	санаторно-курортных карт			
12	13	14	15	16	17	18	19	20	

									

Врач-терапевт  участковый,  врач-педиатр участковый,  врач  общей  практики
(семейный врач) _________________________________
                       Ф.И.О.          подпись

Заведующий ОМК _________________________________
                      Ф.И.О.          подпись

"__" __________ 20__ года

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-13/У "ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО
УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи <1>, медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), и истории развития ребенка.
--------------------------------
<1> Статья 6.4 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.
3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.
5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
6. При заполнении Паспорта:
6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.
7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.