Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код организации по ОКПО ___________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________         Учетная форма N 043-1/у

                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                    ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N _______

1. Дата заполнения медицинской карты ______________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число _____ месяц _________ год ____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город _________________ населенный пункт ______________
улица __________________ дом __________ квартира __________ тел. __________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Семейное положение: состоит  в  зарегистрированном браке - 1, не состоит
в зарегистрированном браке - 2, нет сведений - 3.
8.  Образование:  профессиональное:   высшее   -   1,   среднее - 2; общее:
среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6
9.  Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
10. Место работы, должность _______________________________________________
11. Полис ОМС: серия ____________ N ______________
12. СНИЛС ____________
13. Наименование страховой медицинской организации ________________________
14. Документ, удостоверяющий личность: серия _______ N ____________________
выдан _____________________________________________________________________
15. Вид оплаты: ОМС - 1;  бюджет - 2,  платные услуги - 3, в т.ч.  ДМС - 4;
другое - 5
16. Код категории льготы: _____________
17. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
17.1. основного заболевания ______________________ код по МКБ-10 __________
___________________________________________________________________________
17.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________

18. ЖАЛОБЫ
      ┌─┐                     ┌─┐                  ┌─┐
18.1. │ │ эстетические; 18.2. │ │ морфологические, │ │ 18.3. функциональные
      └─┘                     └─┘                  └─┘ (со слов родителей):
          ┌─┐                 ┌─┐                  ┌─┐
          │ │ несмыкание губ, │ │ ротовое дыхание, │ │ инфантильное
          └─┘                 └─┘                  └─┘
                    ┌─┐           ┌─┐
          глотание, │ │ бруксизм, │ │ нарушения произношения звуков речи
                    └─┘           └─┘
                            ┌─┐                ┌─┐
          (______________), │ │ вялое жевание, │ │ привычное смещение
                            └─┘                └─┘
                          ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐
          нижней челюсти (│ │ вперед, │ │ в сторону), │ │ нарушения
                          └─┘         └─┘             └─┘
          функции височно-нижнечелюстного сустава.
          Дополнительно: __________________________________________________

19. АНАМНЕЗ
19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
┌─┐    ┌─┐     ┌─┐      ┌─┐
│ │ I, │ │ II, │ │ III (│ │ нет)
└─┘    └─┘     └─┘      └─┘
              ┌─┐         ┌─┐
19.2. Рожден (│ │ в срок, │ │ недоношен);
              └─┘         └─┘
                         ┌─┐               ┌─┐
19.3. Вид вскармливания (│ │ естественное, │ │ искусственное с ___ мес.,
                         └─┘               └─┘
┌─┐
│ │ смешанное)
└─┘
19.4. Начало прорез. первых временных зубов: _____ мес.
19.5. Начало смены передних зубов: ____ лет.
                                ┌─┐     ┌─┐┌─┐       ┌─┐
19.6. Наличие вредных привычек (│ │ да, │ ││ │ нет): │ │ сосание пальцев,
                                └─┘     └─┘└─┘       └─┘
      ┌─┐               ┌─┐              ┌─┐        ┌─┐
      │ │ верхней губы, │ │ нижней губы, │ │ языка, │ │ предметов
      └─┘               └─┘              └─┘        └─┘
19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
      ┌─┐              ┌─┐          ┌─┐         ┌─┐
      │ │ у родителей, │ │ братьев, │ │ сестер, │ │ др. родственников,
      └─┘              └─┘          └─┘         └─┘
      ┌─┐
      │ │ нет
      └─┘                                       ┌─┐
19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (│ │ нет):
                                                └─┘

┌───────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│┌─┐            │┌─┐                           │┌─┐                       │
││ │ Диспепсия  ││ │ Скарлатина                ││ │ Заболевания нервной   │
│└─┘            │└─┘                           │└─┘ системы               │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │┌─┐                       │
││ │ Рахит      ││ │ Травма                    ││ │ Пародонтопатия        │
│└─┘            │└─┘                           │└─┘                       │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │┌─┐                       │
││ │ Ветряная   ││ │ Заболевания ЛОР органов   ││ │ Множественный кариес  │
│└─┘ оспа       │└─┘                           │└─┘                       │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │┌─┐                       │
││ │ Гепатит    ││ │ Заболевания опорно-двигат.││ │ Аллергические         │
│└─┘            │└─┘ аппарата                  │└─┘ реакции:              │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │                          │
││ │ Дифтерия   ││ │ Иммунодефицит             │                          │
│└─┘            │└─┘                           │                          │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │┌─┐                       │
││ │ Инф.       ││ │ Эндокринные заболевания   ││ │ Прочие:               │
│└─┘ паротит    │└─┘                           │└─┘                       │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │                          │
││ │ Корь       ││ │ Болезни ЖКТ, печени, почек│                          │
│└─┘            │└─┘                           │                          │
├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│┌─┐            │┌─┐                           │                          │
││ │ Краснуха   ││ │ Болезни сердца            │                          │
│└─┘            │└─┘                           │                          │
└───────────────┴──────────────────────────────┴──────────────────────────┘

                                                 ┌─┐
19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (│ │ нет):
                                                 └─┘
    19.9.1. Длительность лечения _______ лет;
                            ┌─┐          ┌─┐
    19.9.2. Вид аппаратуры (│ │ съемная, │ │ несъемная).
                            └─┘          └─┘

20. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ

                20.1. Лицо анфас:
                20.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм)
    Рисунок     20.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)
(не приводится)                            ┌─┐     ┌─┐
                20.1.3. Лицо симметричное (│ │ да, │ │ нет)
                                           └─┘     └─┘
                                          ┌─┐         ┌─┐        ┌─┐
                20.1.4. Подбородок смещен │ │ вправо, │ │ влево, │ │ нет
                                          └─┘         └─┘        └─┘
                                                                ┌─┐
                20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (│ │ да,
                                                                └─┘
                ┌─┐
                │ │ нет)
                └─┘
                                       ┌─┐     ┌─┐
                20.1.6. Губы сомкнуты (│ │ да, │ │ нет)
                                       └─┘     └─┘
                                                   ┌─┐     ┌─┐
                20.1.7. Симптом "десневой улыбки" (│ │ да, │ │ нет)
                                                   └─┘     └─┘

                      20.2. Лицо в профиль:
                      20.2.1. Тип профиля:
       Рисунки        ┌─┐             ┌─┐               ┌─┐
   (не приводятся)    │ │ прямой (а), │ │ выпуклый (б), │ │ вогнутый (в)
                      └─┘             └─┘               └─┘
                      20.2.2. Положение верхней губы:
                      ┌─┐            ┌─┐           ┌─┐
                      │ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное
                      └─┘            └─┘           └─┘
                      20.2.3. Положение нижней губы:
                      ┌─┐             ┌─┐           ┌─┐
                      │ │  выступает, │ │ западает, │ │ правильное
                      └─┘             └─┘           └─┘
   20.2.4. Положение  ┌─┐           ┌─┐             ┌─┐
      подбородка:     │ │ прогения, │ │ ретрогения, │ │ правильное.
                      └─┘           └─┘             └─┘

21. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

21.1. Мягкие ткани полости рта:
                              ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
21.1.1. Уздечка верхней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена
                              └─┘           └─┘          └─┘
       ┌─┐
низко, │ │ в норме.
       └─┘
                             ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
21.1.2. Уздечка нижней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена
                             └─┘           └─┘          └─┘
        ┌─┐
высоко, │ │ в норме.
        └─┘
                       ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
21.1.3. Уздечка языка: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ в норме.
                       └─┘           └─┘          └─┘
              ┌─┐               ┌─┐               ┌─┐
21.1.4. Язык: │ │ макроглоссия, │ │ микроглоссия, │ │ в норме.
              └─┘               └─┘               └─┘
                                ┌─┐         ┌─┐
21.1.5. Преддверие полости рта: │ │ мелкое, │ │ в норме.
                                └─┘         └─┘
                            ┌─┐                 ┌─┐
21.1.6. Слизистая оболочка: │ │ гиперемирована, │ │ отечна,
                            └─┘                 └─┘
┌─┐                   ┌─┐       ┌─┐       ┌─┐        ┌─┐
│ │ гипертрофирована, │ │ афты, │ │ язвы, │ │ заеды, │ │ в норме.
└─┘                   └─┘       └─┘       └─┘        └─┘

21.2. Зубы:
                ┌─┐            ┌─┐              ┌─┐
21.2.1. Прикус: │ │ временный, │ │ смена зубов, │ │ постоянный
                └─┘            └─┘              └─┘
                             ┌─┐          ┌─┐
21.2.2. Гигиена полости рта: │ │ хорошая, │ │ удовлетворительная,
                             └─┘          └─┘
┌─┐
│ │ плохая
└─┘
21.2.3. Аномалии зубов:

- цвета																	
- структуры, тв. тк.																	
- формы																	
- положения <*>																	
- сроков прорез. <**>																	
- количества <***>																	
М/д размеры																	
верхняя челюсть	зач
18	17	16	55
15	54
14	53
13	52
12	52
11	61
21	62
22	63
23	64
24	65
25	26	27	зач
28	
нижняя челюсть	28 час	47	46	45
85	44
84	43
83	42
82	41
81	31
71	32
72	33
73	34
74	35
75	36	37	38
зач	
М/д размеры																	
- количества <***>																	
- сроков прорез. <**>																	
- положения <*>																	
- формы																	
- структуры тв. тк.																	
- цвета																	

    --------------------------------
    <*>  В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С
- супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция,
Пр - протрузия, Рт - ретрузия.
    <**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.
    <***>   АП   -   адентия  первичная,  АВ  -  адентия  вторичная,  СК  -
сверхкомплектный.

21.2.4. Зубная формула:

                          Рисунок (не приводится)

С - кариес в стадии пятна        Г - гипоплазия
К - кариозная полость            Ф - флюороз
П - пломба                       R - корень

21.3. Зубные ряды
21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1 - 3,│21.3.2. Форма зубных рядов
        5 - 6, 9 - 10, 12 - 14) и        │ ┌─┐
        апикальных базисов челюстей      │(│ │ в норме):
        (поз. 4, 7, 8, 11):              │ └─┘
                                         │
                                         │     Рисунки (не приводятся)
                                         │
                                         │21.3.3. Контакт соседних зубов
                                         │         ┌─┐
                                         │        (│ │ в норме):
                                         │         └─┘

                                         │       21.3.3.1. Диастема между
                                         │       1|1 _____ мм
                                         │       ---
                                         │       21.3.3.2. Диастема между
                                         │       1|1 _____ мм
                                         │                        ┌─┐
                                         │       21.3.3.3. Тремы (│ │
        Рисунок (не приводится)          │                        └─┘
                                         │               ┌─┐
                                         │       в.з.р., │ │ н.з.р.)
                                         │               └─┘
                                         │       21.3.3.4. Скученное
                                         │                 ┌─┐┌─┐┌─┐
                                         │       положение ├─┤├─┤├─┤
                                         │                 └─┘└─┘└─┘
                                         │21.3.4. Нарушение
                                         │последовательности расположения
                                         │       ┌─┐
                                         │зубов (│ │ нет): ________________
                                         │       └─┘
                                         │_________________________________
                                         │21.3.5. Симметричность
                                         │расположения зубов:
                                         │     ┌─┐
                                         │    (│ │ сохранена,
                                         │     └─┘
                                         │     ┌─┐
                                         │     │ │ нарушена ______)
                                         │     └─┘
                                         │

21.4. Окклюзия
    21.4.1. Сагиттальное направление:
                                                     ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐
        21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III
                                                     └─┘    └─┘     └─┘
                     ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐
        кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.) смыкание моляров  нарушено
                     └─┘    └─┘     └─┘
        на (мм): справа ______, слева _______
                                                    ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐
        21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III
                                                    └─┘    └─┘     └─┘
                     ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐
        кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.)
                     └─┘    └─┘     └─┘
                                   ┌─┐          ┌─┐
        21.4.1.3. Смыкание резцов: │ │ в норме, │ │ сагиттальная щель ____ мм,
                                   └─┘          └─┘
        ┌─┐                             ┌─┐
        │ │ обратная резцовая окклюзия, │ │ обратная сагиттальная щель
        └─┘                             └─┘
        ____ мм.
    21.4.2. Вертикальное направление:
                                  ┌─┐
        21.4.2.1. Передний отдел (│ │ в норме):
                                  └─┘
                ┌─┐
                │ │ вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___ мм,
                └─┘ в пределах ___ зубов;
                ┌─┐
                │ │ прямая резцовая окклюзия;
                └─┘
                ┌─┐
                │ │ глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:
                └─┘
                ┌─┐        ┌─┐
                │ │ > 1/3, │ │ > 1/2)
                └─┘        └─┘
                ┌─┐                                ┌─┐
                │ │ глубокая резцовая дизокклюзия (│ │ травмирующая
                └─┘                                └─┘
                    окклюзия);
                                 ┌─┐                       ┌─┐
        21.4.2.2. Боковой отдел (│ │ в норме): дизокклюзия │ │ справа,
                                 └─┘                       └─┘
                  ┌─┐
                  │ │ слева
                  └─┘
     21.4.3. Трансверсальное направление:
                                  ┌─┐
        21.4.3.1. Передний отдел (│ │ в норме):
                                  └─┘
                                                ┌─┐         ┌─┐
                смещение косметического центра (├─┤ вправо, ├─┤ влево)
                                                └─┘         └─┘
                на ______ мм;
                                      ┌─┐
21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (│ │ в норме):
                                      └─┘

              ──────────────────────┬─────────────┬───────────
                   Перекрестная     │    справа   │   слева
                     окклюзия       │             │
              ──────────────────────┼─────────────┼───────────
                                    │     ┌─┐     │    ┌─┐
               Палатокклюзия        │     │ │     │    │ │
                                    │     └─┘     │    └─┘
              ──────────────────────┼─────────────┼───────────
                                    │     ┌─┐     │    ┌─┐
               Лингвокклюзия        │     │ │     │    │ │
                                    │     └─┘     │    └─┘
              ──────────────────────┼─────────────┼───────────
                                    │     ┌─┐     │
                                    │     │ │     │    ┌─┐
               Вестибулокклюзия     │     ├─┤     │    ├─┤
                                    │     │ │     │    └─┘
                                    │     └─┘     │

22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
22.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________________
                                         ┌─┐
22.1.1. Асимметрия развития тел челюстей ├─┤ и височно-нижнечелюстных
                                         └─┘
                 ┌─┐┌─┐  ┌─┐
        суставов │ ││ │ (│ │ нет).
                 └─┘└─┘  └─┘
                             ┌─┐                         ┌─┐
22.1.2. Врожденная расщелина │ │ альвеолярного отростка, │ │ неба
                             └─┘                         └─┘
         ┌─┐
        (│ │ нет):
         └─┘
        ┌─┐                 ┌─┐                ┌─┐
        │ │ правосторонняя, │ │ левосторонняя, │ │ двусторонняя.
        └─┘                 └─┘                └─┘

22.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области __________________ зубов
         ┌─┐
        (│ │ нет).
         └─┘
22.1.4. Атрофия костных перегородок в области _______________________ зубов
                                              + - до 1/3, ++ - до 1/2,
                                             +++ - более 1/2 длины корня
         ┌─┐
        (│ │ нет).
         └─┘
22.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) _________________
      (не заполняется при наличии компьютерного расчета)
22.2.1. Положение и наклон резцов и моляров
        Наклон резцов
           1. <U1/NL (наружный)                     ___ град.
           2. <L1/ML (внутренний)                         ___ град.
           3. <1/1 "alfa"                           ___ град.
    Положение резцов и моляров
           4. U1-NA                                 ___ мм
           5. L1-NB                                 ___ мм
           6. U6-PtV                                ___ мм
22.2.2. Продольные и вертикальные размеры челюстей
    Размеры основания черепа
           1. N-S                                   ___ мм
           2. <N/S/Ba                               ___ град.
           3. <N/S/Ar                               ___ град.
    Сагиттальные размеры челюстей
           4. Длина основания в/ч   A'-Snp          ___ мм
           5. Длина тела н/ч        Pg'-Go          ___ мм
           6. Длина ветви н/ч       Co-Go           ___ мм
           7. Длина подбородка      Pg-NB           ___ мм
    Вертикальные размеры челюстей
           8. Передняя высота в/ч   U1-NL           ___ мм
           9. Передняя высота н/ч   L1-ML           ___ мм
           10. Задняя высота в/ч    U6-NL           ___ мм
           11. Задняя высота н/ч    L6-ML           ___ мм
22.2.3. Положение и наклон челюстей
           1. <S/N/A                                ___ град.
           2. <S/N/B                                ___ град.
           3. <S/N/Pog                              ___ град.
           4. <Ar/Go/Me "Go"                        ___ град.

           5. <NL/NSL                               ___ град.
           6. <ML/NSL                               ___ град.
           7. <ML/OcL                               ___ град.
22.2.4. Соотношение челюстных костей по сагиттали и вертикали
           1. Межапикальный угол      <A/N/B        ___ град.
           2. Wits-число                            ___ мм
           3. Задняя высота черепа    S-Go          ___ мм
           4. Передняя высота черепа  N-Gn          ___ мм
           5. Передняя верхняя высота N-Sna         ___ мм
           6. Передняя нижняя высота  Sna-Gn        ___ мм
           7. Задняя верхняя высота   Snp-NSL       ___ мм
           8. Задняя нижняя высота    Ar-Go         ___ мм
           9. Межчелюстной угол ("B") <NL/ML        ___ град.
22.2.5. Профиль мягких тканей лица
    1. Угол профиля лица         <gl-sn-pog         ___ град.
    2. Высота в/губы                   sn-st        ___ мм
    3. Высота н/губы с подбородком st-me            ___ мм
    4. Положение UL к эстетической плоскости по Ricketts (pn-pog):
       ┌─┐            ┌─┐                    ┌─┐
       │ │ на прямой, │ │ кпереди на ___ мм, │ │ кзади на ___ мм
       └─┘            └─┘                    └─┘
    5. Положение LL к эстетической плоскости (pn-pg):
       ┌─┐            ┌─┐                    ┌─┐
       │ │ на прямой, │ │ кпереди на ___ мм, │ │ кзади на ____ мм
       └─┘            └─┘                    └─┘
    6. Носогубной угол       <col-sn-UL                 ____ град.
22.2.6. Оценка положения и наклона челюстей

Ретропозиция	18. SNA	74	75	76	77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	89	90	Антепозиция	
Ретроинклинация	22. NL/NSL	16,5	15,5	14,5	13,5	12,5	11,5	10,5	9,5	8,5	7,5	6,5	5,5	4,5	3,5	2,5	1,5	0,5	Антеинклинация	
	8. NSBa	146	144	142	140	138	136	134	132	130	128	126	124	122	120	118	116	114		
Ретроинклинация	23. ML/NSL	48	46	42	42	40	38	36	34	32	30	28	26	25	24	23	22	21	Антеинклинация	
Ретропозиция	19. SNB	72	73	74	75	76	77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	Антепозиция	
Тип профиля:											
			Ретрогнатический			Нормогнатический			Прогнатический		

22.2.7. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа

			Горизонтальный			Нейтральный			Вертикальный	
										
S-Go: N-Gn (%)	75	71	67	62 - 65	58	54	50	
23. <ML/NSL>	17	22	27	29 - 35	37	42	47	
33. <NL/ML>	13	18	23	25 - 31	33	38	43	
40. sum. Bjork	381	386	391	393 - 399	401	406	411	
41. <N/Go/Me	62	65	68	70 - 76	78	82	86	
42. <N-Ba/Pt-Gn	99	96	93	92 - 89	87	84	81	
43. <ML/FN	13	15	17	18 - 26	27	29	31	
44. <S-Gn/FH "Y-ось"	49	52	55	56 - 62	63	66	69	

22.2.8. "K"-анализ
    1. "K"-Po      ______ мм    5. "K"-L3 dist ______ мм
    2. "K"-6 dist  ______ мм    6. "K"-U1 tip  ______ мм
    3. "K"-L6 dist ______ мм    7. "K"-L1 tip  ______ мм
    4. "K"-U3 tip  ______ мм
22.2.9. Оценка гармоничности окклюзии

Зубной ряд	PoNI	PoNM	MNI	
верхний				
нижний				

23. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

23.1. Клинические функциональные пробы:
23.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания
моляров по I классу Энгля
         ┌─┐            ┌─┐               ┌─┐
профиль: │ │ улучшился, │ │ не изменился, │ │ ухудшился;
         └─┘            └─┘               └─┘
         ┌─┐
         │ │ выдвижение невозможно.
         └─┘
23.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
    ┌─┐           ┌─┐
    │ │ возможен, │ │ невозможен.
    └─┘           └─┘
- при открывании рта линия косметического центра:
    ┌─┐                ┌─┐                ┌─┐
    │ │ выравнивается, │ │ не изменяется, │ │ смещение усиливается.
    └─┘                └─┘                └─┘
23.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах.
                ┌─┐                ┌─┐
Губы смыкаются: │ │ с напряжением, │ │ без напряжения.
                └─┘                └─┘
23.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти ____ мм
- при относительном физиологическом покое ____ мм

23.2. Электромиография

Параметр	Справа	Слева	
	Височная	Жевательн.	Надподъяз.	Височная	Жевательн.	Надподъяз.	
									
Макс. амплитуда (		V)							
									
Период активности (mSec)							
Период покоя (mSec)							
Жеват. период (Sec)			
Кол-во жев. движений			
Коэф. коорд. за жев. движ.			
Коэф. коорд. за жев. период			

23.3. Миотонометрия

Исследование	Справа	Слева	
	Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение	Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение	
1							
2							
3							

23.4. Периотестометрия

Дата		Значение													

Верхняя челюсть	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	
Нижняя челюсть	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	
Дата		Значение													

24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Клинический диагноз:
Основного заболевания: ______________________________ код по МКБ-10 _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Внешняя причина (при травмах и отравлениях):           код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26. План обследования _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. План лечения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.  Информированное  добровольное   согласие   пациента   на   медицинское
вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о):
число _____ месяц ______________ год ____ время _________
29. Дневник врача-ортодонта

	До лечения	В процессе лечения	После лечения	
1	Модели зубных рядов				
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/				
		в полости рта/с аппаратом				
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа				
		нижнего слева/фас/справа				
4	Ортопантомограмма				
5	Телерентгенограмма головы	боковая				
		прямая				
6	Томограмма височно-нижнечелюстного сустава				

30. Наблюдение

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций	

						

31. Этапный эпикриз

	

Приложение N 24
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).
3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
6. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).
7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. При заполнении Карты:
8.1. В пунктах 1 - 6 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

8.2. Пункт 8 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
8.3. Пункт 9 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;
--------------------------------
<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
--------------------------------
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
8.4. Пункт 11 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 12 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 13 - название страховой медицинской организации.
8.5. В пункте 14 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
8.6. В пункте 15 отмечается вид оплаты.
8.7. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
8.8. В пункте 17 указывается диагноз направившей медицинской организации - основной (с указанием кода по МКБ-10) и осложнения основного.
8.9. В пунктах 18 - 21 отмечаются жалобы, анамнез и объективные данные, в пункте 22 - данные рентгенологического исследования, в пункте 23 - данные функциональных методов исследования, в пункте 24 указываются дополнительные методы исследования.
8.10. В пункты 25 - 27 включаются клинический диагноз с кодами по МКБ-10, план обследования и лечения.
8.11. В пункте 28 отмечается информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.
8.12. В пункты 29 - 30 включаются дневник и результаты наблюдения в динамике за пациентом.