_________________________________		Медицинская документация Форма № 027/у-УДО ВОВ
	
наименование учреждения
адрес, телефон			
 
СПРАВКА-АНКЕТА
участника ВОВ прошедшего углубленное диспансерное обследование (УДО)

1. Фамилия, имя, отчество   _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________   ________________     ________
                                   (число)             (месяц)                   (год) 
3. Фактическое место проживания (пребывания):____________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Телефон  _______________  ______________________________
                           (с указанием кода города или оператора связи)
5. Телефон  законных представителей или сопровождающего лица ____________________
_____________________________________________________________________________
                           (с указанием кода города или оператора связи)
6. Способность к самостоятельному передвижению. Передвигается:
        Самостоятельно        Сам с помощью вспомогательных средств        Не передвигается 

7. Развернутый клинический диагноз с указанием степени выраженности функциональных нарушений (включая результаты проведения УДО) _________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Наличие в анамнезе аллергических реакций с указанием наименований лекарственных средств и МИБП, на которые пациент имеет реакции _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Лекарственные средства, используемые пациентом, для лечения хронических заболеваний с указанием наименований лекарственных препаратов (лекарственных форм, дозировки) продолжительности их приема 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата выдачи     ________   ___________________  __________
                            (число)              (месяц)                       (год)	
__________________	_______________	______________________________________	
(должность врача)	(подпись)	            (фамилия, имя, отчество)            М.П.	

Рекомендации по заполнению: 
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, прошедшего углубленное диспансерное обследование участников ВОВ, составляется в одном экземпляре и выдаётся на руки ветерану ВОВ.
Участнику ВОВ настоятельно рекомендуется иметь данную выписку при себе во время проведения праздничных мероприятий.
 	В случае, если ветеран ВОВ планирует принять участие в Параде Победы и торжественных мероприятиях в Городах-Героях или Городах Воинской Славы, указанная выписка заблаговременно направляется в орган управления здравоохранением по месту проведения Парада Победы или других торжественных мероприятий.
Необходимо заполнить все графы справки-анкеты. При этом в разделе «Способность к самостоятельному передвижению» необходимо указать может ли участник ВОВ передвигаться самостоятельно. В случае, если участник ВОВ передвигается с использованием трости, ходунков или костылей указывается, что он передвигается сам с помощью вспомогательных средств. Если же лицо, относящееся к данной категории граждан, вынуждено использовать кресло-каталку -  необходимо поставить знак в поле «не передвигается».
	После проведения праздничных мероприятий копии указанных выписок уничтожаются органами управления здравоохранением по акту.