Приложение N 3

       Министерство здравоохранения                        УТВЕРЖДЕНО
       Российской Федерации                       Приказ Министерства
       ____________________________                   здравоохранения
       наименование учреждения                   Российской Федерации
                                                 от 07.10.98 г. N 293

                                             Медицинская документация
                                                   Форма N 066-2/у-98

                             КАРТА ПАЦИЕНТА
        с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим
                              устройством

       1. Пациент - карта N _______________________
       Фамилия, имя, отчество _______________________________________
       Дата рождения /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /    М   Ж
                        год           месяц     число
       Место жительства _____________________________________________
       Дата имплантации   /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                             год           месяц     число

       Симптомы /_ /_ / 1   ЭКГ /_ /_ /2  Этиология /_ /_ /_ /3

       2. Антиаритмическое устройство
       Частота импульсов __________ в мин. Тип /_ /_ /_ /_ /_ /4
       Длительность импульса (предс/желуд) __________/__________ мс.
       Амплитуда импульса (предс/желуд) ____________/___________ В.
       Дата имплантации /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                           год           месяц     число
       Производитель ________________________________________________
       Модель __________________ Серийный N__________________________

       3. Электроды
       Предсердный электрод
       Дата имплантации /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                           год           месяц     число
       Порог стимуляции /_ /_ /_/В  при длительности /_ /_ / мсек
       Порог чувствительности /_ /_ / мВ
       Производитель _________________ Тип IS.1   Uni.   Bi.
       Модель ________________________ Серийный N ___________________
       Желудочковый электрод
       Дата имплантации /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                           год           месяц     число
       Порог стимуляции /_ /_ /_/В  при длительности /_ /_ / мсек
       Порог чувствительности /_ /_ / мВ
       Производитель _________________ Тип IS.1   Uni.   Bi.
       Модель ________________________ Серийный N ___________________
       Аппарат, использованный для замеров порога стимуляции и
       чувствительности _____________________________________________
       ______________________________________________________________
       4. В случае реимплантации или  закрытия  регистрационной карты
       необходимо представить следующие данные:
       Дата реимплантации           /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
       или закрытия карты              год           месяц     число

       При эксплантации устройства указать причину         /_ /_ /5
       Дата имплантации эксплантируемого
       устройства         /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                             год           месяц     число

       Производитель ____________ Тип стимуляции /_ /_ /_ /_ /_ /4
       Модель _____________________ Серийный N ____________________
       --------------------------------------------------------------
       Если предсердный электрод был удален, укажите причину /_ /_ /6
       Дата имплантации
       эксплантируемого электрода   /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                                       год           месяц     число
       Производитель _________________ IS.1   Uni.   Bi.
       Модель ________________________ Серийный N ___________________
       --------------------------------------------------------------
       Если желудочковый электрод был удален, укажите причину /_/_ /6
       Дата имплантации
       эксплантируемого электрода   /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                                       год           месяц     число
       Производитель _________________ IS.1   Uni.   Bi.
       Модель ________________________ Серийный N ___________________
       --------------------------------------------------------------
       В случае закрытия карты, укажите причину    /_ /_ /7
       Дата закрытия     /_ /_ /_ /_ /   /_ /_ /   /_ /_ /
                            год           месяц     число

       5. Центр имплантации
       Клиника ______________________________________________________
       Отделение ____________________________________________________
       Адрес ________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Тел. / Факс N ________________________________________________
       E-mail _______________________________________________________

       Подписи:
       Врач ________________________________ (______________________)
                                                       ФИО
       Руководитель отделения ______________ (______________________)
                                                       ФИО
       --------------------------------------------------------------
       Регистрационная карта  посылается  Координационному  Совету по
       имплантируемым антиаритмическим         устройствам          и
       электрофизиологии.  117931, Москва, Ленинский проспект 8,
       НЦССХ. Тел. 236-91-83, 236-99-41, 236-92-83.
       Факс 236-32-62, 236-60-03. E-mail aib@online.ru

                                                 Начальник Управления
                                              организации медицинской
                                                     помощи населению
                                                           А.И.ВЯЛКОВ

                                         Начальник отдела медицинской
                                             статистики и информатики
                                                            Е.А.ТИШУК

                                                       Приложение N 4

                                                           УТВЕРЖДЕНО
                                                  Приказ Министерства
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                 от 07.10.98 г. N 293

                      ТАБЛИЦА КОДОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ПАЦИЕНТА
                        С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ (РЕИМПЛАНТИРОВАННЫМ)
                              АНТИАРИТМИЧЕСКИМ УСТРОЙСТВОМ

                                  Коды при имплантации

   ------------------------------------T--------------------------------------------¬
   ¦               код  спецификация   ¦                 код спецификация           ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------------------+
   ¦1-                                  2-                                          ¦
   ¦СИМПТОМЫ                            ИНДИКАЦИЯ ЭКГ                               ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦НЕСПЕЦИФИЧНЫЙ  А1   Неспецифичный   НЕСПЕЦИФИЧНЫЙ     А1  Неспецифичный         ¦
   ¦                                                          ритм                  ¦
   ¦               А2   Некодируемый                      А2  Ритм не кодируется    ¦
   ¦СИНКОПЕ        В1   Синкопе         СИНУСОВЫЙ РИТМ    В1  Нормальный синусовый  ¦
   ¦                                                          ритм                  ¦
   ¦                                                      В2  НСР + патология на    ¦
   ¦                                                          ЭФИ                   ¦
   ¦               В2   Головокружение  AV БЛОКАДА        С1  AV блокада 1 степени  ¦
   ¦               В3   Брадикардия                       С2  AV блокада 2 степени  ¦
   ¦                                                          - неспецифичная       ¦
   ¦ТАХИКАРДИЯ     С1   Тахикардия                        С3  AV блокада 2 степени  ¦
   ¦                                                          - периодика Венкенбаха¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦ПРОЧЕЕ         D1   Профилактичес-                    С4  AV блокада 2 степени  ¦
   ¦                    кая                                   типа Мобитц           ¦
   ¦               D2   Сердечная не-                     С5  ППБ - QRS неспецифич- ¦
   ¦                    достаточность                         ный                   ¦
   ¦               D3   Церебральная                      С6  ППБ - узкий  QRS      ¦
   ¦                    недостаточность                                             ¦
   ¦               D4   Боль в грудной                    С7  ППБ - широкий QRS     ¦
   ¦                    клетке                                                      ¦
   ¦               D5   ВС в анамнезе                     С8  ППБ 3 степени         ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦3-                                                                              ¦
   ¦ЭТИОЛОГИЯ                  БЛОКАДА НОЖЕК                                        ¦
   ¦                           ПУЧКА ГИСА                                           ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦НЕСПЕЦИФИЧНЫЙ  А1   Неспецифичный                     D1  Блокада ножек (БН)    ¦
   ¦                                                          неспецифичная         ¦
   ¦               А2   Некодируемый                      D2  БНПГ - неполная       ¦
   ¦                                                      D3  БНПГ - полная         ¦
   ¦НЕИЗВЕСТНЫЙ    В1   Неизвестный                       D4  БЛПГ - полная         ¦
   ¦               В2   Образование                       D5  БПВЛНПГ               ¦
   ¦                    фиброзной ткани                                             ¦
   ¦ИШЕМИЯ         С1   Ишемия                            D6  БЗВЛНПГ               ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦               С2   Постинфарктный                    D7  БПНПГ + БПВЛНПГ       ¦
   ¦                                                          + нормальный PR       ¦
   ¦ВРОЖДЕННЫЙ     D1   Врожденный                        D8  БПНПГ + БЗВЛНПГ       ¦
   ¦                                                          + нормальный PR       ¦
   ¦ЯТРОГЕННЫЙ     Е1   Хирургическое                     D9  БПНПГ + БПВЛНПГ       ¦
   ¦                    осложнение                            + удлиненный PR       ¦
   ¦               Е2   Хирургическое                     D10 БПНПГ + БЗВЛНПГ       ¦
   ¦                                                          + удлиненный PR       ¦
   ¦               Е3   Аблация                           D11 БЛНПГ + + удли-       ¦
   ¦                                                          ненный PR             ¦
   ¦               Е4   Вызванное                                                   ¦
   ¦                    приемом                                                     ¦
   ¦                    препаратов                                                  ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦                    СИНДРОМ                                                     ¦
   ¦                    СЛАБОСТИ                                                    ¦
   ¦                    СИНУСОВОГО                                                  ¦
   ¦                    УЗЛА                                                        ¦
   ¦СИНДРОМ        F1   Cиндром каро-                     Е1  СССУ - неспеци-       ¦
   ¦КАРОТИДНОГО         тидного синуса                        фичный                ¦
   ¦СИНУСА                                                                          ¦
   ¦               F2   Вазовагальный                     Е2  СССУ-СА блокада       ¦
   ¦                    синдром                                                     ¦
   ¦               F3   Ортостатическая                                             ¦
   ¦                    гипотензия                                                  ¦
   ¦ПРОЧЕЕ         G1   Кардиомиопатия                    Е3  СССУ - остановка      ¦
   ¦                    (неспецифичес-                        СА                    ¦
   ¦                    кая)                                                        ¦
   ¦               G1A  ГКМП                                                        ¦
   ¦               G1B  ДКМП                                                        ¦
   ¦               G2   Миокардит                         Е4  СССУ - брадикардия    ¦
   ¦               G3   Приобретенный                     Е5  СССУ - бради-тахи-    ¦
   ¦                    порок сердца                          кардия                ¦
   ¦               G6   эндокардит                        Е6  Трепетанье - фибрил-  ¦
   ¦                                                          ляция предсердций     ¦
   ¦               G7   трансплантация                    Е7  Межпредсердная        ¦
   ¦                    сердца                                блокада               ¦
   ¦               G8   ионизирующая                      Е8  Хромотропная недос-   ¦
   ¦                    радиация                              таточность            ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦                    ПРЕДСЕРДНАЯ                       F1  Предсердная           ¦
   ¦                    ТАХИКАРДИЯ                            Тахикардия            ¦
   ¦                                                      F2  Предвозбуждение       ¦
   ¦                                                      F3  Наджелудочковая       ¦
   ¦                                                          тахикардия            ¦
   ¦                    ЖЕЛУДОЧКОВАЯ                      G1  Желудочковая          ¦
   ¦                    ТАХИКАРДИЯ                            экстрасистолия        ¦
   ¦                                                      G2  Желудочковая          ¦
   ¦                                                          тахикардия            ¦
   ¦                                                      G3  Фибрилляция желу-     ¦
   ¦                                                          дочков                ¦
   ¦                                                      G4  Тахикардия типа       ¦
   ¦                                                          "Пируэт"              ¦
   L---------------------------------------------------------------------------------

                               4. Коды типа стимуляции
                                  (NASPE/BREG (NBG))
                                  Позиции 1 2 3 4 5

   ------------------------------------------------------------------------¬
   ¦Позиция    1         2         3         4              5              ¦
   +-----------------------------------------------------------------------+
   ¦           Камера(ы) Камера(ы) Ответ на  Программи-     Антитахиарит-  ¦
   ¦           стимуля-  детекции  детекцию  руемость, час- мическая функ- ¦
   ¦           ции                           тотная адапта- ция            ¦
   ¦                                         ция                           ¦
   +-----------------------------------------------------------------------+
   ¦           О = нет   О = нет   О = нет   О = нет        О = нет        ¦
   ¦           А = пред- А = пред- Т = триг- Р = простая    Р = стимуляция ¦
   ¦           сердная   сердная   герный                   (антитахикарди-¦
   ¦                                                        тическая)      ¦
   ¦           V = желу- V = желу- I = за-   М = мультипро- S = шок        ¦
   ¦           дочковая  дочковая  прещае-   граммируемый                  ¦
   ¦                               мый                                     ¦
   ¦                                                                       ¦
   ¦           D  = две  D  = две  D = двой- С = переклю-   D = двойной    ¦
   ¦           (А + V)   (А + V)   ной (Т+I) чаемый         (P+S)          ¦
   ¦                                         R = частотная                 ¦
   ¦                                         адаптация                     ¦
   L------------------------------------------------------------------------

                                Коды для эксплантации

   ------------------------------------T--------------------------------------------¬
   ¦               код  спецификация   ¦                 код спецификация           ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------------------+
   ¦5 ЗАМЕНА УСТ-                       6 ЗАМЕНА                                    ¦
   ¦РОЙСТВА                             ЭЛЕКТРОДА                                   ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦НЕСПЕЦИФИЧ-    А1  Неспецифичный    НЕСПЕЦИФИЧ-       А1  Неспецифичный         ¦
   ¦НЫЙ                                 НЫЙ                                         ¦
   ¦               А2  Некодирумый                        А2  Некодируемый          ¦
   ¦ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ   В1  Обязательная     ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ      В1  Обязательная          ¦
   ¦               В2  Плановая                           В2  Дислокация            ¦
   ¦               В3  Изменение гемо-                    В3  Блокада выхода        ¦
   ¦                   динамики                                                     ¦
   ¦               В4  Синдром Пейс-                      В4  Мышечная ингибиция    ¦
   ¦                   мейкера                                                      ¦
   ¦               В5  Сердцебиение                       В5  Стимуляция мышц       ¦
   ¦               В6  Проблемы с заме-                   В6  Перфорация            ¦
   ¦                   ной электрода                                                ¦
   ¦               В7  Мышечная инги-                     В7  Низкая чувствитель-   ¦
   ¦                   биция                                  ность                 ¦
   ¦               В8  Стимуляция мыш-                                              ¦
   ¦                   цы               ХИРУРГИЧЕСКИЕ     С1  Пролежень             ¦
   ¦                                                      D1  Коннекторное соедине- ¦
   ¦                                                          ние                   ¦
   ¦ХИРУРГИЧЕСКИЕ  С1  Пролежень                          D2  Нарушение изоляции    ¦
   ¦               С2  Эрозия                             D3  Нарушение кондуктора  ¦
   ¦               С3  Инфекция                                                     ¦
   ¦               С4  Боли                                                         ¦
   ¦                                    7. ЗАКРЫТИЕ                                 ¦
   ¦                                    КАРТЫ УЧЕТА                                 ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦МАЛЫЕ ОСЛОЖ-   D1  Неспецифичный    НЕСПЕЦИФИЧ-       А1  Неспецифичный         ¦
   ¦НЕНИЯ                               НЫЙ                                         ¦
   ¦               D2  Низкая чувстви-                    А2  Некодируемая          ¦
   ¦                   тельность                                                    ¦
   ¦               D3  Сверхчувстви-    СМЕРТЬ            В1  Не связано со стимуля-¦
   ¦                   тельность                              тором                 ¦
   ¦               D4  Неисправность                      В2  Связано со стимулято- ¦
   ¦                   при магнитном                          ром                   ¦
   ¦                   тесте                                                        ¦
   ¦               D5  Нарушения при                      В3  Внезапная смерть      ¦
   ¦                   программировании                                             ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦БОЛЬШИЕ ОС-    Е1  Неспецифичный                      В4  Неизвестная причина   ¦
   ¦ЛОЖНЕНИЯ       Е2  Нет выхода                         В5  Связанная с электро-  ¦
   ¦                                                          дом                   ¦
   ¦               Е3  Низкая энергия                                               ¦
   ¦                   выхода                                                       ¦
   ¦               Е4  Низкая частота                                               ¦
   ¦               Е5  Высокая частота  ПОТЕРЯ СОПРО-     С1  Нет данных в послеопе-¦
   ¦                                    ВОЖДЕНИЯ              рационном периоде     ¦
   ¦               Е6  Перелом коннек-                    С2  Смена госпиталя       ¦
   ¦                   тора                               С3  Изъятие стимулятора   ¦
   ¦                                                                                ¦
   ¦РАЗРЯД БАТАРЕИ F1  Нормальный                                                   ¦
   ¦               F2  Преждевременный                                              ¦
   L---------------------------------------------------------------------------------

                                                 Начальник Управления
                                              организации медицинской
                                                     помощи населению
                                                           А.И.ВЯЛКОВ

                                         Начальник отдела медицинской
                                             статистики и информатики
                                                            Е.А.ТИШУК

                                                       Приложение N 5

                                                           УТВЕРЖДЕНО
                                                  Приказ Министерства
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                 от 07.10.98 г. N 293

                               ИНСТРУКЦИЯ
            ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПАЦИЕНТА С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ
           (РЕИМПЛАНТИРОВАННЫМ) АНТИАРИТМИЧЕСКИМ УСТРОЙСТВОМ

       Представленная Карта   по  основным  параметрам  соответствует
   Европейской   Карте   Регистрации   имплантируемого    устройства.
   Незамедлительный  возврат  заполненных  копий этой карты на каждое
   имплантированное   отечественное    или    импортное    устройство
   Координационному   совету   по   антиаритмическим   имплантируемым
   устройствам  и  электрофизиологии  Минздрава   России   и   заводу
   изготовителю  дает юридическое право на замену кардиостимулятора в
   случае его неисправности.  Обработка карт регистрации обеспечивает
   возможность  проведения  анализа  работы  медицинских учреждений в
   соответствии с международными стандартами, оказания методической и
   организационной  поддержки со стороны Минздрава и Координационного
   Совета и решения вопросов о поставке необходимой аппаратуры.
       Пожалуйста, заполняйте       карту      шариковой      ручкой,
   предпочтительнее черной.
       Карта пациента с    имплантированным      (реимплантированным)
   антиаритмическим устройством  заполняется  в  четырех  экземплярах
   (Координационному Совету,  заводу  изготовителю,  пациенту и архив
   клиники) и   отсылается   при   каждом   проведении    имплантации
   (реимплантации) антиаритмического устройства.
       В левом  верхнем  углу   вписывается   название   медицинского
   учреждения, оказавшего помощь пациенту.
       1. В разделе 1 заполняются данные о пациенте.
       Заполнение соответствующих  кодов  симптомов болезни пациента,
   типа ЭКГ   и   вида   этиологии   должно   проводиться    согласно
   подразделам 1, 2, 3 - КОДЫ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ (приложение 4).
       2. В  разделе  2  представляются  данные  об  антиаритмическом
   устройстве. Кодировка типа проводится в соответствии с подразделом
   4 - КОДЫ ТИПА СТИМУЛЯЦИИ (приложение 4).
       3. В  разделе  3  приводятся  данные  об  электроде,  отдельно
   желудочковом, отдельно  предсердном,  включая  данные   о   пороге
   стимуляции и пороге чувствительности.
       4. В разделе  4  РЕИМПЛАНТАЦИИ  ИЛИ  ЗАКРЫТИЯ  РЕГИСТРАЦИОННОЙ
   КАРТЫ используются   КОДЫ  ДЛЯ  ЭКСПЛАНТАЦИИ (приложение  4),  для
   указания причин   эксплантации   стимулятора   -   подраздел    5,
   эксплантации электродов - подраздел 6 и закрытия карты - подраздел
   7.
       5. В  разделе  5 представляются реквизиты клиники и отделения,
   проводившего имплантацию  антиаритмического  устройства,  ставятся
   подписи руководителя отделения и врача.

       Регистрационная карта посылается по адресу:
       117931, Москва,  Ленинский проспект 8, НЦССХ, Координационному
   Совету   по   имплантируемым   антиаритмическим   устройствам    и
   электрофизиологии.  Тел.  236-91-83,  236-99-41,  236-92-83.  Факс
   236-32-62, 236-60-03, E-mail aib@online.ru.
       Карта пациента    с    имплантированным   (реимплантированным)
   антиаритмическим устройством,  таблица  кодов  и  инструкция   для
   заполнения карты разработаны НЦССХ им. А.Н.Бакулева.

                                                 Начальник Управления
                                              организации медицинской
                                                     помощи населению
                                                           А.И.ВЯЛКОВ

                                         Начальник отдела медицинской
                                             статистики и информатики
                                                            Е.А.ТИШУК