Приложение 8
к Приказу Минздрава РФ
от 17 сентября 1993 г. N 220
 
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Включить в перечень форм первичной медицинской документации
+-------------------+-----------+----------------+---------------+
¦Наименование формы ¦  N формы  ¦ Вид документа  ¦    Формат     ¦
+-------------------+-----------+----------------+---------------+
¦Сертификат о профи-¦ 156/у-93  ¦     книжка     ¦      А6       ¦
¦лактических привив-¦           ¦                ¦               ¦
¦ках                ¦           ¦                ¦               ¦
+-------------------+-----------+----------------+---------------+
 
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА

 
     Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД _______
     Российской Федерации                Код формы по ОКПО _______
     ____________________________
     наименование лечебно-                             Медицинская
     профилактического учреждения                 документационная
                                                  форма N 156/у-93
 
                                                      Утвержденная
                                                        Минздравом
                                              Российской Федерации
                                      от 17 сентября 1993 г. N 220
 
                            СЕРТИФИКАТ
                   О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
 
     Фамилия _____________________________________________
     Имя _________________________________________________
     Отчество ____________________________________________
     Дата рождения _______________________________________
                        (число, месяц, год)
     Домашний адрес ______________________________________
     Дата выдачи _________________________________________
                        (число, месяц, год)
 
                                1
 
              Перенесенные инфекционные заболевания
 
+-------------------+-------------+--------------+---------------+
¦Дата возникновения ¦ Наименование¦ Наименование ¦Подпись врача  ¦
¦(число, месяц, год)¦ заболевания ¦ учреждения   ¦Печать         ¦
+-------------------+-------------+--------------+---------------+
 
_________________________________________________________________
 
                                2
 
                   Прививки против туберкулеза
 
+-------------------+-------------+---------+------------+-------+
¦Дата проведения    ¦Наименование ¦Результат¦Наименование¦Подпись¦
¦(число, месяц, год)¦препарата    ¦         ¦учреждения  ¦врача  ¦
¦                   ¦(БЦЖ, БЦЖ-М) ¦         ¦            ¦Печать ¦
+-------------------+-------------+---------+------------+-------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                3
 
                          Реакция Манту
 
+--------------------+-------+----------+-------------+----------+
¦Дата проведения     ¦ Дата  ¦ Результат¦ Наименование¦ Подпись  ¦
¦(число, месяц, год) ¦ учета ¦          ¦ учреждения  ¦ Печать   ¦
+--------------------+-------+----------+-------------+----------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                4
 
                   Прививки против полиомиелита
 
+--------------------+---------------------------+---------------+
¦Дата проведения     ¦  Наименование учреждения  ¦ Подпись врача ¦
¦(число, месяц, год) ¦                           ¦ Печать        ¦
+--------------------+---------------------------+---------------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                5
 
           Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
 
+----------------+------------------+------------+--------------+
¦Дата проведения ¦ АКДС, АДС-М,     ¦Наименование¦ Подпись врача¦
¦(число, месяц,  ¦ АДС, АД-М6 АС <*>¦учреждения  ¦ Печать       ¦
¦год)            ¦                  ¦            ¦              ¦
+----------------+------------------+------------+--------------+
 
_________________________________________________________________
 
    --------------------------------
    <*> Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС)  как  при
плановой иммунизации, так и при экстренной профилактике.
 
                                12
 
         Серологическое исследование с целью определения
       напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям
 
+-------------+--------------+--------+-------+----------+-------+
¦Дата проведе-¦Повод обследо-¦Наимено-¦Резуль-¦Наименова-¦Подпись¦
¦ния исследов.¦вания (плано- ¦вание   ¦тат ис-¦ние учреж-¦врача  ¦
¦(число, ме-  ¦вые, эпидпо-  ¦инфек-  ¦следо- ¦дения     ¦Печать ¦
¦сяц, год)    ¦казания)      ¦ции     ¦вания  ¦          ¦       ¦
¦             ¦              ¦        ¦(титр) ¦          ¦       ¦
+-------------+--------------+--------+-------+----------+-------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                13
 
            Необычные реакции и осложнения на прививки
             Непереносимость лекарственных препаратов
 
+---------------+--------------+-------+----------+--------------+
¦Дата возникно- ¦ Вид привив-  ¦Харак- ¦ Наимено- ¦ Подпись      ¦
¦вения реакции  ¦ ки, наимено- ¦тер    ¦ вание    ¦ врача        ¦
¦(осложнения) - ¦ вание лекар- ¦реак-  ¦ учрежде- ¦ Печать       ¦
¦число, месяц,  ¦ ственного    ¦ции    ¦ ния      ¦              ¦
¦год            ¦ препарата    ¦       ¦          ¦              ¦
+---------------+--------------+-------+----------+--------------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                6
 
    Прививки против анаэробных инфекций подросткам и взрослым
 
+-------------------+----------------+------------+--------------+
¦Дата проведения    ¦ Трианатоксин,  ¦Наименование¦ Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ тэтраанатоксин ¦учреждения  ¦ Печать       ¦
+-------------------+----------------+------------+--------------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                7
 
                       Прививки против кори
 
+---------------------+-------------------+----------------------+
¦Дата проведения      ¦   Наименование    ¦  Подпись врача       ¦
¦(число, месяц, год)  ¦   учреждения      ¦  Печать              ¦
+---------------------+-------------------+----------------------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                8
 
             Прививки против эпидемического паротита
 
+----------------------+------------------+----------------------+
¦Дата проведения       ¦  Наименование    ¦  Подпись врача       ¦
¦(число, месяц, год)   ¦  учреждения      ¦  Печать              ¦
+----------------------+------------------+----------------------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                9
 
                      Прививки против гриппа
 
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Дата проведения    ¦ Наименование ¦ Наименование ¦ Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ препарата    ¦ учреждения   ¦ Печать       ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
 
 _________________________________________________________________
 
                                10
 
                       Прививки против <*>
 
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Дата проведения    ¦ Наименование ¦ Наименование ¦ Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ препарата    ¦ учреждения   ¦ Печать       ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
 
 _________________________________________________________________
 
    --------------------------------
    <*> Вносятся   данные   об   иммунизации  против  инфекционных
 заболеваний эндемичных для соответствующих территорий.
 
                                11
 
               Введение иммуноглобулинов, сывороток
 
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Дата проведения    ¦ Наименование ¦ Наименование ¦ Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ препарата    ¦ учреждения   ¦ Печать       ¦
+-------------------+--------------+--------------+--------------+
 
_________________________________________________________________
 
1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.
2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 25/у) и истории развития ребенка (ф. N 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.
3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и предъявляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.
 
Начальник
Управления профилактики
Р.И.ХАЛИТОВ
 
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА