Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства 
здравоохранения
Российской Федерации
от  15.11. 01 г. № 410

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

С В Е Д Е Н И Я

О  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  УЧРЕЖДЕНИЯ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  (МЕДИЦИНСКОГО

ФОРМИРОВАНИЯ),  ПРИНИМАВШЕГО  УЧАСТИЕ  В  ЛИКВИДАЦИИ  МЕДИКО-

САНИТАРНЫХ  ПОСЛЕДСТВИЙ  ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ  СИТУАЦИЙ	

за		год	

		Представляют:	Сроки представления:		Форма № 55	
Учреждения здравоохранения , принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, - территориальному  центру медицины катастроф	до 5 января 		Утверждена
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 11.01.     № 410	
Территориальные центры медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации 	 в установленные последним сроки. 			
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Минздраву России 	 в установленные последним сроки. 		Годовая

Наименование отчитывающейся организации ____________________________________________________________________________________________________
	
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________________________________
	
Код формы
по ОКУД	
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	
	Отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли
по ОКОНХ	Территории  по
ОКАТО	министерства (ведомства) органа управления по ОКОГУ		
1	2	3	4	5	6	7	

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПО ЧИСЛУ ПОСТРАДАВШИХ
(0100)

Наименование чрезвычайной ситуации	№     строки	Число ЧС всего	Число пострадавших (пораженных + погибших)	из них погибших	
Из общего числа  чрезвычайных ситуаций	
			всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	без пострадавших	локальные
(1-10 пострадавших)	местные
(11-50 пострадав
ших)	территориальные
(51-500 пострадав
ших)	региональные
(51-500 пострадавших, 
2 субъекта Российской Федерации)	федеральные
(свыше 500 пострадавших)	трансгранич ные*)	
							число ЧС	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
ВСЕГО	01																			
- из них:
Техногенные – всего
- из них:	
02																			
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	
03																			
Авиационные катастрофы	04																			
Аварии на автодорогах	05																			
Аварии водного транспорта	06																			
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением) 	
07																			
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	
08																			
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	
09																			
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	
10																			
Аварии на системах жизнеобес-печения: на электроэнергети-ческих, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	

11																			
- из них на коммунальных системах ЛПУ	
12																			
Аварии гидродинамические (про-рывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	
13																			
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	
14																			
Прочие техногенные ЧС	15																			

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
Природные – всего
- из них:	16																			
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	

17																			
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	
18																			
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	

19																			
- из них сильный мороз	20																			
Природные пожары	21																			
Прочие природные ЧС	22																			
Биолого-социальные --всего 	23																			
- в том числе:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	
24																			
- из них: 
кишечные инфекции	
25																			
- в том числе:
холера	
26																			
брюшной тиф	27																			
паратиф А ,В, С	28																			
шигеллез (бактериальная  дизентерия)	
29																			
другие сальмонеллезные инфекции	
30																			
другие бактериальные пищевые отравления	
31																			
- из них:
стафилакокковые пищевые отравления	
32																			
ботулизм	33																			
бактериальные зоонозы, (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	
34																			
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	
35																			

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полио-миелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	

36																			
вирусные лихорадки, передава-емые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорад-ки (геморрагические лихорадки и т.д.)	

37																			
вирусный гепатит (острый гепатит А,  B, С)	
38																			
малярия	39																			
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	
40																			
грипп	41																			

Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	
42																			
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения 	
43																			
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	
44																			
Прочие биолого-социальные ЧС	
45																			
Социальные – всего	46																			
- из них:
Терроризм	
47																			
Бандитизм, действия организо-ванных преступных групп	
48																			
Межэтнические конфликты	49																			
Вооруженные конфликты	50																			
Массовые беспорядки	51																			
Прочие социальные ЧС	52																			
Прочие ЧС	53																			

*) Трансграничная ЧС – поражающие факторы выходят за пределы Российской Федерации, либо ЧС, которая произошла за рубежом, затрагивает территорию Российской Федерации,

ФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ, УЧАСТВОВАВШИЕ
 В ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
(0200)
Наименование формирований	№ строки	Число формирований, выезжавших на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС	Число выездов на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС	Число пораженных, получивших медицинскую помощь	
		всего	из них
штатных формиро-ваний	всеми форми-ровани-ями	из них штатны-ми формиро-
ваниями	всего	из них детей
0 - 17 лет	
1	2	3	4	5	6	7	8	
ВСЕГО	01							
- в том числе:
полевой многопрофильный госпиталь	
02							
медицинские отряды	03							
бригады быстрого (экстренного) реагирования	04							
бригады специализированной медицинской помощи СМК - всего	
05							
- из них:
хирургические	
06							
детские хирургические	07							
травматологические	08							
детские травматологические	09							
ожоговые	10							
ангиохирургические	11							
нейрохирургические	12							
инфекционные	13							
токсикотерапевтические	14							
психиатрические	15							
неврологические	16							
детские психоневрологические	17							
трансфузиологические	18							
акушерско-гинекологические	19							
радиологические	20							
офтальмологические	21							
челюстно-лицевой хирургии	22							
отоларингологические	23							
урологические	24							
лабораторно-диагностические	25							
анестезиологические	26							
реанимационные	27							
терапевтические	28							
педиатрические	29							
судебной медицинской экспертизы	30							
прочие (расшифровать)	31							
		 	 	 	 	 	 	
бригады первой врачебной помощи (врачебно-сестринские бригады)	
32							
бригады экстренной доврачебной медицинской помощи	
33							
бригады скорой медицинской помощи                                   	34							
- из них:
фельдшерские	
35							
врачебные (лечебно-эвакуационные)	36							
специализированные 	37							
- из них:
травматологические	
38							
кардиологические	39							
неврологические	40							
интенсивной терапии	41							
психиатрические	42							
акушерско-гинекологические	43							
хирургические	44							
токсикологические	45							
реанимационные	46							
гематологические	47							
педиатрические	48							
прочие (расшифровать)	49							
1	2	3	4	5	6	7	8	
специализированные противоэпидемические бригады	50							
санитарно-эпидемиологические отряды	51							
санитарно-эпидемиологические бригады - всего 	52							
- из них:
радиологические бригады	
53							
санитарно-токсилогические бригады	54							
эпидемиологические бригады	55							
Группы радиационной разведки	56							
Группы санитарно-эпидемиологической разведки	57							
Группы химической (токсикологической) разведки	58							
Прочие формирования (расшифровать)	59							

(0201)  Число пострадавших в ЧС, обслуженных отделением экстренной и планово-консультативной помощи всего 	
01		, в том числе детей 02		.	

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЕЧНОГО ФОНДА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
(0300)

Специализация коек	№ строки	Число средне-
годовых коек, разверну-тых в ЧС	Поступило больных	Выписано больных	Умерло	Проведе-но поражен-ными койко-дней	
			всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в т. ч/ детей		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Хирургические: 
                      для взрослых
                      для детей	
01									
	02									
Травматологические:
                      для взрослых
                      для детей	
03									
	04									
Нейрохирургические:
                      для взрослых
                      для детей	
05									
	06									
Ожоговые	07									
Токсикологические	08									
Нефрологические:
                      для взрослых
                      для детей	
09									
	10									
Инфекционные:
                      для взрослых
                      для детей	
11									
	12									
Терапевтические	13									
Педиатрические	14									
Психиатрические:
                      для взрослых
                      для детей	
15									
	16									
Общие 	17									
Прочие:         для взрослых
                       для детей	18									
	19									
Реанимации и интенсивной терапии	
20									
ВСЕГО КОЕК	21									

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ПО ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ
(0400)
Наименование чрезвычайной ситуации	№ стр.	Число пораженных	в том числе по степени тяжести поражения	
			Крайне тяжелые	Тяжелые	Средней тяжести	Легкие	
		всего	в  т.ч. детей	всего	в  т.ч. детей	всего	в  т.ч. детей	всего	в  т.ч. детей	всего	в  т.ч. детей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
ВСЕГО	01											
- из них:
Техногенные – всего	02											
- из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03											
Авиационные катастрофы	04											
Аварии на автодорогах	05											
Аварии водного транспорта	06											
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением) 	07											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10											
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетичес-ких, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11											
из них на коммунальных системах ЛПУ	12											
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13											
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14											
Прочие техногенные ЧС	15											
Природные – всего	16											
- из них:
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17											
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18											
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19											
- из них сильный мороз	20											
Природные пожары	21											
Прочие природные ЧС	22											
Биолого-социальные всего 	23											

(0400)  продолжение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
- в том числе:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	24											
- из них: кишечные инфекции	25											
- в том числе:
холера	26											
брюшной тиф	27											
паратиф А ,В, С	28											
шигеллез (бактериальная  дизентерия) 	29											
другие сальмонеллезные инфекции	30											
другие бактериальные пищевые отравления	31											
- из них:
стафилакокковые пищевые отравления	32											
ботулизм	33											
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34											
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35											
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36											
вирусные лихорадки, передава-емые членистоногими, и вирус-ные геморрагические лихорадки  (геморрагические лихорадки и т.д)	37											
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38											
малярия	39											
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40											
грипп	41											
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42											
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43											
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44											
Прочие биолого-социальные ЧС	45											
Социальные – всего	46											
из них:
Терроризм	47											
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48											
Межэтнические конфликты	49											
Вооруженные конфликты	50											
Массовые беспорядки	51											
Прочие социальные ЧС	52											
Прочие ЧС	53											
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОРАЖЕННЫМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

(0500)	
Наименование чрезвычайной ситуации	№
стр.	Число пораженных, которым оказана медицинская помощь	в том числе по видам медицинской помощи	
			первая медицинская	доврачебная	первая врачебная	квалифицированная	специализированная	
		всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
ВСЕГО	01													
- из них:
Техногенные – всего	02													
-	из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03													
Авиационные катастрофы	04													
Аварии на автодорогах	05													
Аварии водного транспорта	06													
Пожары и взрывы
( с возможным последующим горением)	07													
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08													
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09													
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	
10													
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	
11
													
- из них на коммунальных системах ЛПУ	12													
Аварии гидродинамические
(прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13													
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14													
Прочие техногенные ЧС	15													
Природные – всего	16													
из них:
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17													
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	
18													

(0500)      продолжение
Наименование чрезвычайной ситуации	№
стр.	Число пораженных, которым оказана медицинская помощь	в том числе по видам медицинской помощи	
			первая медицинская	доврачебная	первая врачебная	квалифицированная	специализированная	
		всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Опасные метеорологические и гелиогеофизи-ческие явления (бури, ураганы, смерчи, снеж-ные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19													
- из них сильный мороз	20													
Природные пожары	21													
Прочие природные ЧС	22													
Биолого-социальные всего 	23													
-	в том числе:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни – всего	24													
- из них: кишечные инфекции	25													
-	в том числе: 
холера	26													
брюшной тиф	27													
паратиф А ,В, С	28													
шигеллез (бактериальная  дизентерия)	29													
другие сальмонеллезные инфекции	30													
другие бактериальные пищевые отравления	31													
- из них:
стафилакокковые пищевые отравления	32													
ботулизм	33													
бактериальные зоонозы
(чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34													
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35													
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36													
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37													

	
(0500)  продолжение
Наименование чрезвычайной ситуации	№
стр.	Число пораженных, которым оказана медицинская помощь	в том числе по видам медицинской помощи	
			первая медицинская	доврачебная	первая врачебная	квалифицированная	специализированная	
		всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38													
малярия	39													
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40													
грипп	41													
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42													
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43													
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44													
Прочие биолого-социальные ЧС	45													
Социальные – всего	46													
- из них:
Терроризм	47													
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48													
Межэтнические конфликты	49													
Вооруженные конфликты	50													
Массовые беспорядки	51													
Прочие социальные ЧС	52													
Прочие ЧС	53													

(0500)    продолжение
Наименование чрезвычайной ситуации	№
 стр.	Из числа пораженных	
		Госпитализиро-ваны
	Эвакуированы	Умерли	
				до начала эвакуации из очага	в ходе эвакуации до лечебно-профилактического учреждения	в лечебно – профилактическом учреждении	
		всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	
1	2	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	
ВСЕГО	01											
- из них:
Техногенные – всего	02											
-	из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03											
Авиационные катастрофы	04											
Аварии на автодорогах	05											
Аварии водного транспорта	06											
Пожары и взрывы
( с возможным последующим горением)	07											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	
10											
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	
11
											
- из них на коммунальных системах ЛПУ	12											
Аварии гидродинамические
(прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13											
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14											
Прочие техногенные ЧС	15											
Природные – всего	16											
из них:
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17											
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18											

(500)	продолжение
Наименование чрезвычайной ситуации	№
стр.	Из числа пораженных	
		Госпитализированы	Эвакуированы	Умерли	
				до начала эвакуации из очага	в ходе эвакуации до лечебно-профилактического учреждения	в лечебно – профилактическом учреждении	
		всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	
1	2	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	
Опасные метеорологические и гелиогеофизи-ческие явления (бури, ураганы, смерчи, снеж-ные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19											
- из них сильный мороз	20											
Природные пожары	21											
Прочие природные ЧС	22											
Биолого-социальные всего 	23											
-	в том числе:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни – всего	24											
- из них: кишечные инфекции	25											
-	в том числе: 
холера	26											
брюшной тиф	27											
паратиф А ,В, С	28											
шигеллез (бактериальная  дизентерия)	29											
другие сальмонеллезные инфекции	30											
другие бактериальные пищевые отравления	31											
- из них:
стафилакокковые пищевые отравления	32											
ботулизм	33											
бактериальные зоонозы
(чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34											
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35											
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36											
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37											

(500)	продолжение
Наименование чрезвычайной ситуации	№
стр.	Из числа пораженных	
		Госпитализированы	Эвакуированы	Умерли	
				до начала эвакуации из очага	в ходе эвакуации до лечебно-профилактического учреждения	в лечебно – профилактическом учреждении	
		всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	всего	в т. ч. детей	
1	2	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38											
малярия	39											
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40											
грипп	41											
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42											
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43											
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44											
Прочие биолого-социальные ЧС	45											
Социальные – всего	46											
- из них:
Терроризм	47											
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48											
Межэтнические конфликты	49											
Вооруженные конфликты	50											
Массовые беспорядки	51											
Прочие социальные ЧС	52											
Прочие ЧС	53											

	

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛИКВИДАЦИИ
 ИХ МЕДИКО – СОЦИАЛЬНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ

(0600)

Наименование чрезвычайной ситуации
	№ строки	Число ЧС всего	Из них по продолжительности	
			до 1 час.	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час. 	от 1 до 5 дней	от 6 до10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
ВСЕГО	01											
- из них:
Техногенные – всего
- из них:	
02											
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03											
Авиационные катастрофы	04											
Аварии на автодорогах	05											
Аварии водного транспорта	06											
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением) 	
07											
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	
08											
Аварии с выбросом ( угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09											
Аварии с выбросом ( угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	
10											
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	

11											
- из них на коммунальных системах ЛПУ	12											
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.) 	
13											
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	
14											
Прочие техногенные ЧС	15											
Природные – всего
- из них:	16											
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	
17											
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	
18											
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	

19											
- из них сильный мороз	20											
Природные пожары	21											
Прочие природные ЧС	22											
Биолого-социальные всего 
- в том числе:	23											
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	
24											
- из них: 
кишечные инфекции	
25											
- в том числе:
брюшной тиф	
26											
холера	27											
паратиф А ,В, С	28											
шигеллез (бактериальная  дизентерия)	29											
другие сальмонеллезные инфекции	30											
другие бактериальные пищевые отравления	
31											
- из них:
стафилакокковые пищевые отравления	
32											
ботулизм	33											
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	
34											

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35											
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	

36											
вирусные лихорадки, передаваемые членис-тоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	

37											
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38											
малярия	39											
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	
40											
грипп	41											
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	
42											
Токсическое действие веществ преимущест-венно немедицинского назначения 	
43											
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	
44											
Прочие биолого-социальные ЧС	45											
Социальные – всего	46											
- из них:
Терроризм	
47											
Бандитизм, действия организованных преступных групп	
48											
Межэтнические конфликты	49											
Вооруженные конфликты	50											
Массовые беспорядки	51											
Прочие социальные ЧС	52											
Прочие ЧС	53											

Руководитель	________________________________		___________________
организации			(Ф.И.О.)			             (подпись)
Должностное лицо,	________________________	  __________________		_________________
ответственное за		(должность)	         (Ф.И.О.)		       (подпись)
составление формы	____________________	"__ " ____________  20___год
	(номер контактного телефона)	     (дата составления документа)