Приложение № 1

Министерство здравоохранения   и социального развития
Российской Федерации
	Учетная документация

Форма N 58-ДТП-1/у	

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
 (наименование учреждения здравоохранения, адрес, телефон)
	             
Представляется в органы внутренних дел по месту своего нахождения	

ИЗВЕЩЕНИЕ
О РАНЕНОМ, СКОНЧАВШЕМСЯ ОТ ПОСЛЕДСТВИЙ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ  
в течение последующих 7 и 30 суток после него

1.	Ф.И.О. скончавшегося: __________________________________________________________________	
2.	Пол:  М  1,  Ж   2	
3.	Возраст: _________	
4.	Дата  дорожно-транспортного происшествия: ..	
5.	Дата поступления в стационар: ..	
6.	Диагноз при поступлении в стационар:______________________________________________________
_______________________________________________________________, код по МКБ-10	
7.	Дата смерти: ..	
8.	Непосредственная  причина смерти:  ________________________________________________________
______________________________________________________________, код  по МКБ-10 	
9.	Основная причина смерти:  ________________________________________________________________
______________________________________________________________, код  по МКБ-10 	
10.	Внешняя причина смерти:_________________________________________________________________
________________________________________, код внешней причины смерти по МКБ-10 	
11.	Смерть наступила: в машине скорой помощи   1; 
в стационаре: в течение последующих 30 суток после дорожно-транспортного происшествия   2 , 
в том числе в течение первых 7 суток    3 ;
на дому: в течение последующих 30 суток после дорожно-транспортного происшествия    4 , в том числе в течение первых 7 суток   5 .	

"______" _____________ 200____ г.    	

_______________ (________________________________________)	
Дата заполнения извещения	Подпись, Фамилия, должность медицинского работника составившего извещение.	

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 26 января 2009 г. N 18

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 58-ДТП-1/У
"ИЗВЕЩЕНИЕ О РАНЕНОМ, СКОНЧАВШЕМСЯ В ТЕЧЕНИЕ 30 СУТОК
ПОСЛЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ"

1. Учетная форма N 58-ДТП-1/у "Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета случаев смерти раненых, скончавшихся от последствий дорожно-транспортных происшествий (далее - ДТП) в течение 30 суток после ДТП.
2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждый случай смерти раненого, скончавшегося от последствий ДТП в течение 30 суток после него.
3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации по месту своего нахождения.
4. В Извещении указывается:
полное наименование медицинской организации, направляющей Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации;
почтовый адрес медицинской организации, телефон.
5. При заполнении Извещения указывается:
в строке 1 - фамилия, имя, отчество скончавшегося полностью, без сокращений;
в строке 2 - пол скончавшегося: мужской или женский;
в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;
в строке 4 - дата ДТП: число, месяц, год;
в строке 5 - дата поступления раненого в стационар: число, месяц, год;
в строке 6 - диагноз при поступлении раненого в стационар и код диагноза по МКБ-10;
в строке 7 - дата смерти (число, месяц, год);
в строке 8 - непосредственная причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ-10;
в строке 9 - основная причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ-10;
в строке 10 - внешняя причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и код внешней причины смерти по МКБ-10;
в строке 11 - делается отметка в соответствующей позиции строки "смерть наступила":
в машине скорой помощи - 1;
в стационаре: в случае наступления смерти раненого в течение первых 7 суток после ДТП делаются отметки в позициях 2 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" и 3 "из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия"; в случае смерти раненого в течение 8 - 30 суток после ДТП делается отметка в позиции 2 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия";
на дому: в случае наступления смерти раненого в течение первых 7 суток после ДТП делаются отметки в позициях 4 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" и 5 "из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия"; в случае смерти раненого в течение 8 - 30 суток после ДТП делается отметка в позиции 4 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия".
6. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.