Министерство здравоохранения   и социального развития
		Российской Федерации
	Учетная документация

Форма N 58-ДТП-2/у	

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
 (наименование учреждения здравоохранения, адрес, телефон)
	             
Представляется в органы внутренних дел по месту своего нахождения	

ИЗВЕЩЕНИЕ
О РАНЕНОМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ  
(обратившемся или доставленном  в медицинское учреждение)

1.	Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________________________	
2.	Пол:  М  1,  Ж   2	
3.	Возраст: _________	
4.	Дата обращения в медицинское учреждение: ..	
5.	Дата госпитализации: ..	
6.	Дата  дорожно-транспортного происшествия: ..	
7.	Диагноз при обращении:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________, код по МКБ-10	
8.	Внешняя причина:_______________________________________________________________________________________________________________________________код внешней причины по МКБ - 10	
9.	Дата перевода: ..	
10.	Наименование учреждения, куда переведен пострадавший ________________________________________________________________________________________	
11.	Диагноз при переводе: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________, код по МКБ-10	

"______" _____________ 200____ г.    	

_______________ (________________________________________)	
Дата заполнения извещения	Подпись, Фамилия, должность медицинского работника составившего извещение.	

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 26 января 2009 г. N 18

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 58-ДТП-2/У "ИЗВЕЩЕНИЕ
О РАНЕНОМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ, ОБРАТИВШЕМСЯ
ИЛИ ДОСТАВЛЕННОМ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ"

1. Учетная форма N 58-ДТП-2/у "Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (далее - ДТП) и нуждающихся в оказании медицинской помощи.
2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждый случай обращения (поступления) раненого в ДТП в медицинскую организацию.
3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации по месту своего нахождения.
4. В Извещении указывается:
полное наименование медицинской организации, направляющей Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации;
почтовый адрес медицинской организации, телефон.
5. При заполнении Извещения указывается:
в строке 1 - фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью без сокращений;
в строке 2 - пол скончавшегося: мужской или женский;
в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;
в строке 4 - дата обращения в медицинскую организацию: число, месяц, год;
в строке 5 - дата госпитализации: число, месяц, год;
в строке 6 - дата дорожно-транспортного происшествия: число, месяц, год;
в строке 7 - диагноз при обращении и его код по МКБ-10;
в строке 8 - внешняя причина транспортного несчастного случая, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ-10;
в строке 9 - дата перевода в другую медицинскую организацию (в случае необходимости перевода пострадавшего): число, месяц, год;
в строке 10 - полное наименование медицинской организации, в которую переведен пострадавший;
в строке 11 - диагноз при переводе пострадавшего в другую медицинскую организацию и его код по МКБ-10.
6. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.