+--------------------------------------------------------------------------+
¦                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                   ¦
+--------------------------------------------------------------------------+
 
+--------------------------------------------------------------------------+
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ          ¦
+--------------------------------------------------------------------------+
 
+--------------------------------------------------------------------------+
¦                ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
+--------------------------------------------------------------------------+
 
+--------------------------------------------------------------------------+
¦                                 СВЕДЕНИЯ                                 ¦
¦                      О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ                      ¦
¦                      за                        года                      ¦
+--------------------------------------------------------------------------+
 
+--------------------------------------+-------------+ +-----------------+
¦            Представляют:             ¦    Сроки    ¦ ¦   Форма N 68    ¦
¦                                      ¦представления¦ +-----------------+
+--------------------------------------+-------------+ Утверждена Приказом
¦Государственные учреждения            ¦  10 числа   ¦ Минздравсоцразвития
¦здравоохранения субъектов Российской  ¦следующего за¦       России
¦Федерации и учреждения здравоохранения¦  отчетным   ¦   от 19.08.2009 г.
¦муниципальных образований, имеющие    ¦  периодом   ¦       N 597н
¦в своем составе Центр здоровья:       ¦   месяца    ¦
¦    - органам исполнительной власти   ¦             ¦    (ежемесячная,
¦     субъектов Российской Федерации;  ¦             ¦      годовая)
¦                                      ¦             ¦
¦Органы исполнительной власти          ¦  20 числа   ¦
¦субъекта Российской Федерации         ¦следующего за¦
¦    - Министерству здравоохранения и  ¦  отчетным   ¦
¦социального развития Российской       ¦  периодом   ¦
¦Федерации                             ¦   месяца    ¦
+--------------------------------------+-------------+
 
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование отчитывающейся организации:                                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес: _________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦Выход в Интернет: _______________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
 
                             1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
 
    1.1. СТРУКТУРА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
 
(1001)
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦        Наименование подразделений и кабинетов         ¦N строки¦  Всего ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                           1                           ¦    2   ¦    3   ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   01   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   02   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   03   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   04   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   05   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   06   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                                                       ¦   07   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦- прочие <*>                                           ¦   08   ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
 
    --------------------------------
    <*> Указать какие.
 
    1.2. ШТАТЫ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ НА КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ГОДА
 
(1200)
+------------------------+------+---------------------------------+----------------+
¦      Наименование      ¦   N  ¦        Число должностей         ¦    Наличие     ¦
¦                        ¦строки+-------+-------+-----------------+квалификационной¦
¦                        ¦      ¦штатные¦занятые¦  физических лиц ¦   категории    ¦
¦                        ¦      ¦       ¦       +---------+-------+-------+----+---+
¦                        ¦      ¦       ¦       ¦ основные¦совмес-¦высшая ¦ I  ¦II ¦
¦                        ¦      ¦       ¦       ¦работники¦тители ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦            1           ¦   2  ¦   3   ¦   4   ¦    5    ¦   6   ¦   7   ¦ 8  ¦ 9 ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦Врачи - всего,          ¦  01  ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
¦в том числе:            ¦      ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦ руководитель           ¦  02  ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦ врачи <*>              ¦  03  ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦Средний медицинский     ¦  18  ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
¦персонал                ¦      ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦Прочий персонал         ¦  19  ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
¦Всего по Центру здоровья¦  20  ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦    ¦   ¦
+------------------------+------+-------+-------+---------+-------+-------+----+---+
 
    --------------------------------
    <*>  Врач,  прошедший  тематическое  усовершенствование по формированию
здорового образа жизни и медицинской профилактике.
 
    1.3. ОБОРУДОВАНИЕ
 
(1300)
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦                      Наименование                      ¦   N   ¦  Всего ¦
¦                                                        ¦строки ¦ единиц ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦                           1                            ¦   2   ¦    3   ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки      ¦       ¦        ¦
¦уровня психофизиологического и соматического здоровья,  ¦       ¦        ¦
¦функциональных и адаптивных резервов организма с        ¦       ¦        ¦
¦комплектом оборудования для измерения параметров        ¦       ¦        ¦
¦физического развития                                    ¦  01   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Система скрининга сердца компьютеризированная           ¦       ¦        ¦
¦(экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от    ¦       ¦        ¦
¦конечностей)                                            ¦  02   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Система ангиологического скрининга с автоматическим     ¦       ¦        ¦
¦измерением систолического артериального давления и      ¦       ¦        ¦
¦расчета плече-лодыжечного индекса                       ¦  03   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Аппарат для комплексной детальной оценки функций        ¦       ¦        ¦
¦дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)    ¦  04   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма   ¦       ¦        ¦
¦(процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) ¦  05   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Экспресс-анализатор для определения общего холестерина  ¦       ¦        ¦
¦и глюкозы в крови (с принадлежностями)                  ¦  06   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Оборудование для определения токсических веществ в      ¦       ¦        ¦
¦биологических средах организма                          ¦  07   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с         ¦       ¦        ¦
¦определением карбоксигемоглобина                        ¦  08   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Анализатор котинина и других биологических маркеров в   ¦       ¦        ¦
¦крови и моче                                            ¦  09   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Смокелайзер                                             ¦  10   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Кардиотренажер                                          ¦  11   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)                      ¦  12   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Весы медицинские для взвешивания грудных детей          ¦  13   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Комплект оборудования для зала лечебной физической      ¦       ¦        ¦
¦культуры                                                ¦  14   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Комплект оборудования для наглядной пропаганды          ¦       ¦        ¦
¦здорового образа жизни                                  ¦  15   ¦        ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
 
                      2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
 
    2.1. КОНТИНГЕНТЫ ОБРАТИВШИХСЯ ГРАЖДАН
 
    (2001)     ВЗРОСЛЫЕ (18 ЛЕТ И СТАРШЕ)
+---------------+------+-----+------+----------------+-------+---------------------+
¦  Наименование ¦   N  ¦Всего¦Из них¦Из них выявлено:¦Назна- ¦      Направлено     ¦
¦               ¦строки¦     ¦пов-  +------+---------+чено   +----------+---+------+
¦               ¦      ¦     ¦торно ¦здо-  ¦с функци-¦индиви-¦к врачам- ¦ в ¦в ста-¦
¦               ¦      ¦     ¦      ¦ровых ¦ональными¦дуаль- ¦специалис-¦АПУ¦ционар¦
¦               ¦      ¦     ¦      ¦      ¦расстрой-¦ных    ¦там Центра¦   ¦      ¦
¦               ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ствами   ¦планов ¦здоровья  ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦       1       ¦   2  ¦  3  ¦   4  ¦  5   ¦    6    ¦   7   ¦     8    ¦ 9 ¦  10  ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦обратившиеся в ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦Центр здоровья ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦- всего,       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦в том числе:   ¦  01  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦самостоятельно ¦  02  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦ЛПУ по месту   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦прикрепления   ¦  03  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные из¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦стационаров    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦после острого  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦заболевания    ¦  04  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦врачом,        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦ответственным  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦за проведение  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦дополнительной ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦диспансеризации¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦работающих     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦граждан с I    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦(практически   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦здоров) и II   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦(риск развития ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦заболеваний)   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦группами       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦состояния      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦здоровья       ¦  05  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦работодателем  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦по заключению  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦врача,         ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦ответственного ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦за проведение  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦углубленных    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦медицинских    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦осмотров с I и ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦II группами    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦состояния      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦здоровья       ¦  06  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
 
    (2002)     ДЕТИ (0 - 17 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО)
+---------------+------+-----+------+----------------+-------+---------------------+
¦  Наименование ¦   N  ¦Всего¦Из них¦Из них выявлено:¦Назна- ¦      Направлено     ¦
¦               ¦строки¦     ¦пов-  +------+---------+чено   +----------+---+------+
¦               ¦      ¦     ¦торно ¦здо-  ¦с функци-¦индиви-¦к врачам- ¦ в ¦в ста-¦
¦               ¦      ¦     ¦      ¦ровых ¦ональными¦дуаль- ¦специалис-¦АПУ¦ционар¦
¦               ¦      ¦     ¦      ¦      ¦расстрой-¦ных    ¦там Центра¦   ¦      ¦
¦               ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ствами   ¦планов ¦здоровья  ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦       1       ¦   2  ¦  3  ¦   4  ¦  5   ¦    6    ¦   7   ¦     8    ¦ 9 ¦  10  ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦обратившиеся в ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦Центр здоровья ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦- всего,       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦в том числе:   ¦  01  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦самостоятельно ¦  02  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦дети, у которых¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦решение о      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦посещении      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦Центра здоровья¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦принято        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦родителями (или¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦другим законным¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦представителем)¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦самостоятельно ¦  03  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦ЛПУ по месту   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦прикрепления   ¦  04  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦медицинскими   ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦работниками    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦образовательных¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦учреждений     ¦  05  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
¦направленные из¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦стационаров    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦после острого  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
¦заболевания    ¦  06  ¦     ¦      ¦      ¦         ¦       ¦          ¦   ¦      ¦
+---------------+------+-----+------+------+---------+-------+----------+---+------+
 
    (2003)
+-----------------------------------------+-------+-----------------------+
¦                                         ¦   N   ¦       В возрасте      ¦
¦                                         ¦строки +-----------+-----------+
¦                                         ¦       ¦0 - 14 лет ¦15 - 17 лет¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦                    1                    ¦   2   ¦     4     ¦     5     ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦Из общего числа  детей,  обследованных  в¦       ¦           ¦           ¦
¦Центре здоровья,                         ¦       ¦           ¦           ¦
¦   выявлено:                             ¦  01   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦    здоровых                             ¦  02   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦    с функциональными расстройствами     ¦  03   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦    назначено индивидуальных планов      ¦  04   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦  направлено:                            ¦       ¦           ¦           ¦
¦    к врачам-специалистам Центра здоровья¦  05   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦    в ЛПУ                                ¦  06   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
¦    в стационар                          ¦  07   ¦           ¦           ¦
+-----------------------------------------+-------+-----------+-----------+
 
    2.2. ПОСЕЩЕНИЯ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
 
    (2004) Всего посещений ______________ 1,   из   них   дети  (0 - 17 лет
включительно) __________ 2.
 
    2.3. ОСМОТРЕНО ВРАЧАМИ
 
(2003)
+-----------+------+-----------------------------------------------------------------+
¦ Осмотрено ¦   N  ¦         Из числа граждан, осмотренных врачами, выявлено         ¦
¦  врачами  ¦строки+---------------------+---------------------+---------------------+
¦           ¦      ¦      здоровых       ¦  с функциональными  ¦     направлено к    ¦
¦           ¦      ¦                     ¦    расстройствами   ¦ специалистам Центра ¦
¦           ¦      ¦                     ¦                     ¦       здоровья      ¦
¦           ¦      +-----+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+---------+
¦           ¦      ¦всего¦  в  ¦ из них  ¦всего¦  в  ¦ из них  ¦всего¦  в  ¦  из них ¦
¦           ¦      ¦     ¦ т.ч.+----+----+     ¦ т.ч.+----+----+     ¦ т.ч.+----+----+
¦           ¦      ¦     ¦детей¦0 - ¦ 15 ¦     ¦детей¦0 - ¦ 15 ¦     ¦детей¦0 - ¦ 15 ¦
¦           ¦      ¦     ¦ 0 - ¦ 14 ¦ -  ¦     ¦ 0 - ¦ 14 ¦ -  ¦     ¦ 0 - ¦ 14 ¦  - ¦
¦           ¦      ¦     ¦  17 ¦лет ¦ 17 ¦     ¦  17 ¦лет ¦ 17 ¦     ¦  17 ¦лет ¦ 17 ¦
¦           ¦      ¦     ¦ лет ¦    ¦лет ¦     ¦ лет ¦    ¦лет ¦     ¦ лет ¦    ¦ лет¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦     1     ¦   2  ¦  3  ¦  4  ¦ 5  ¦ 6  ¦  7  ¦  8  ¦ 9  ¦ 10 ¦  11 ¦  12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  01  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  02  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  03  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  04  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  05  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  06  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  07  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  08  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  09  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  10  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  11  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  12  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  13  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  14  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦           ¦  15  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
¦Всего      ¦  16  ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
+-----------+------+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+-----+-----+----+----+
 
    2.3. ОБСЛЕДОВАНО В КАБИНЕТЕ ТЕСТИРОВАНИЯ
 
(2004)
+------------------------------+------+-------------+-------------+-------------+
¦   Наименование оборудования  ¦   N  ¦    Число    ¦  Количество ¦    Число    ¦
¦                              ¦строки¦обследованных¦ проведенных ¦отклонений от¦
¦                              ¦      ¦             ¦ обследований¦    нормы    ¦
¦                              ¦      +------+------+------+------+------+------+
¦                              ¦      ¦всего ¦ в том¦всего ¦ в том¦всего ¦ в том¦
¦                              ¦      ¦      ¦ числе¦      ¦ числе¦      ¦ числе¦
¦                              ¦      ¦      ¦ детей¦      ¦ детей¦      ¦ детей¦
¦                              ¦      ¦      ¦0 - 17¦      ¦0 - 17¦      ¦0 - 17¦
¦                              ¦      ¦      ¦  лет ¦      ¦  лет ¦      ¦  лет ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦               1              ¦   2  ¦  3   ¦   4  ¦  5   ¦   6  ¦  7   ¦   8  ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Аппаратно-программный комплекс¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦для скрининг-оценки уровня    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦психофизиологического и       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦соматического здоровья,       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦функциональных и адаптивных   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦резервов организма с          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦комплектом оборудования для   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦измерения параметров          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦физического развития          ¦  01  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Система скрининга сердца      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦компьютеризированная          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦(экспресс-оценка состояния    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦сердца по ЭКГ-сигналам от     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦конечностей)                  ¦  02  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Система ангиологического      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦скрининга с автоматическим    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦измерением систолического     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦артериального давления и      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦расчета плече-лодыжечного     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦индекса                       ¦  03  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Аппарат для комплексной       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦детальной оценки функций      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦дыхательной системы (спирометр¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦компьютеризированный)         ¦  04  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Биоимпедансметр для анализа   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦внутренних сред организма     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦(процентное соотношение воды, ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦мышечной и жировой ткани)     ¦  05  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Экспресс-анализатор для       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦определения общего холестерина¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦и глюкозы в крови             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦(с принадлежностями)          ¦  07  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Оборудование для определения  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦токсических веществ в         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦биологических средах организма¦  08  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Анализатор окиси углерода     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦выдыхаемого воздуха с         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦определением                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦карбоксигемоглобина           ¦  09  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Анализатор котинина и других  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦биологических маркеров в крови¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦и моче                        ¦  10  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Смокелайзер                   ¦  11  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Кардиотренажер                ¦  12  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Пульсоксиметр (оксиметр       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦пульсовой)                    ¦  13  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Весы медицинские для          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦взвешивания грудных детей     ¦  14  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Комплект оборудования для зала¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦лечебной физической культуры  ¦  15  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Комплект оборудования для     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦наглядной пропаганды здорового¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦образа жизни                  ¦  16  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+
 
    2.4. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАБИНЕТА ЛФК
 
(2004)                           Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642
+--------------------------------------------------+-----------+----------+
¦                                                  ¦ N строки  ¦   Всего  ¦
+--------------------------------------------------+-----------+----------+
¦                        1                         ¦     2     ¦     3    ¦
+--------------------------------------------------+-----------+----------+
¦Число лиц, закончивших лечение, - всего           ¦    01     ¦          ¦
+--------------------------------------------------+-----------+----------+
¦ из общего числа лиц, закончивших лечение, - дети ¦           ¦          ¦
¦ 0 - 17 лет включительно                          ¦    02     ¦          ¦
+--------------------------------------------------+-----------+----------+
¦Число отпущеных процедур - всего                  ¦    03     ¦          ¦
+--------------------------------------------------+-----------+----------+
 
    2.5. ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ
 
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦                                         ¦   N   ¦ Всего ¦  Из них детей ¦
¦                                         ¦строки ¦       ¦  (0 - 17 лет  ¦
¦                                         ¦       ¦       ¦ включительно) ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦                    1                    ¦   2   ¦   3   ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦Число лиц, обученных основам здорового   ¦       ¦       ¦               ¦
¦образа жизни, - всего                    ¦  01   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦Число лиц, обученных в "школах", - всего ¦  03   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦     в том числе:                        ¦       ¦       ¦               ¦
¦ школе профилактики артериальной         ¦       ¦       ¦               ¦
¦ гипертензии                             ¦  04   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦ школе профилактики заболеваний          ¦       ¦       ¦               ¦
¦ суставов и позвоночника                 ¦  05   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦ школе профилактики бронхиальной астмы   ¦  06   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦ школе профилактики сахарного диабета    ¦  07   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
¦ прочие школы                            ¦  08   ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------+-------+-------+---------------+
 
Руководитель
организации       ______________________   ________________________________
                         (Ф.И.О.)                    (подпись)
 
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _______________________   __________________  ___________
                        (должность)              (Ф.И.О.)        (подпись)
 
________________________     "__" ________________ 200_ г.
(N контактного телефона)      (дата составления документа)