kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Сахарный диабет: общие сведения

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

Согласно определению ВОЗ (1985) - сахарный диабет - состояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.

Распространенность сахарного диабета среди населения различных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом. Согласно прогнозу ВОЗ эта цифра составит к 2000 г. 160 млн.

Изучение генетических, этиологических, патогенетических и клинических особенностей сахарного диабета позволило исследователям выделить два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В(β)-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т.е. являются инсулинзависимыми. При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсулина, развивается резистентность периферических тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность). Заместительная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами. В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.

Классификация

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985)
  1. Клинические классы

    1.1. Сахарный диабет:
    1.1.1. Инсулинзависимый сахарный диабет1.
    1.1.2. Инсулиннезависимый сахарный диабет2:

    • у лиц с нормальной массой тела;
    • у лиц с ожирением.

    1.1.3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания3.
    1.1.4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

    • заболеваниями поджелудочной железы;
    • заболеваниями гормональной природы;
    • состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;
    • изменением инсулина или его рецепторов;
    • определенными генетическими синдромами;
    • смешанными состояниями.

    1.2. Нарушенная толерантность к глюкозе4:

    • у лиц с нормальной массой тела;
    • у лиц с ожирением;
    • нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.

    1.3. Сахарный диабет беременных5 .

  2. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):
    • предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
    • потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Примечания:

1 Синоним инсулинзависимого сахарного диабета - сахарный диабет 1 типа.

2 Синоним инсулиннезависимого сахарного диабета - сахарный диабет II типа.

3 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, встречается в развивающихся тропических странах.

4 Критерии диагностики нарушенной толерантности к глюкозе: Гликемия натощак < 7 ммоль/л, гликемия через 2 ч после нагрузки глюкозой (75.0 г) ≥ 8, но < 11 ммоль/л.

5 Сахарный диабет беременных - диабет, выявленный впервые во время беременности. Если диабет сохраняется и после беременности, он классифицируется как обычный (т.е. термин "сахарный диабет беременных" не применяется).

Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989)

В отечественной практике широкое распространение получила классификация сахарного диабета М. И. Балаболкина (1989). Достоинствами данной классификации явлются выделение степени тяжести СД, а также указание на состояние компенсации.

  1. Клинические формы диабета.

    1.1. Инсулинзависимый диабет (диабет I типа).
    1.2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа).
    1.3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет):

    • эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);
    • заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.);
    • другие, более редкие формы диабета (после приема различных лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.).

    1.4. Диабет беременных.

  2. Степень тяжести диабета:

    2.1. Легкая (I степень).
    2.2. Средняя (II степень).
    2.3. Тяжелая (III степень).

  3. Состояние компенсации:

    3.1. Компенсация.
    3.2. Субкомпенсация.
    3.3. Декомпенсация.

  4. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии):

    4.1. Кетоацидотическая кома.
    4.2. Гиперосмолярная кома.
    4.3. Лактацидотическая кома.
    4.4. Гипогликемическая кома

  5. Поздние осложнения диабета:

    5.1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия).
    5.2. Макроангиопатия.
    5.3. Нейропатия.

  6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).
  7. Осложнения терапии:

    7.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия).
    7.2. Пероральными сахароснижающими средствами (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

Нарушения метаболизма при сахарном диабете и патофизиология основных клинических проявлений

Основная причина всех метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета - это дефицит инсулина или его действия.

Инсулин активируетИнсулин подавляет
Влияние инсулина на углеводный обмен
  • поступление глюкозы в клетки;
  • ключевые ферменты аэробного гликолиза и образование энергии; в ходе метаболизма глюкозы по пути аэробного гликолиза с включением системы тканевого дыхания образуется 38 молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы;
  • ключевые ферменты пентозо-фосфатного цикла метаболизма глюкозы; в пентозном цикле образуется рибозо-5-фосфат, необходимый для синтеза нуклеиновых кислот, а также НАФД-Н2, используемый для синтеза стероидных гормонов, холестерина, жиров, жирных кислот, активирования фолиевой кислоты;
  • фермент гликогенсинтетазу, с помощью которого из глюкозо-6-фосфата в печени и мышцах синтезируется гликоген.
  • превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу;
  • глюконеогенез;
  • распад гликогена (путем торможения активности фермента фосфорилазы, стимулирующей распад гликогена до глюкозы);
  • сорбитоловый шунт;
  • глюкуронатный путь обмена углеводов;
  • синтез гликопротеинов;
  • образование гликозилированного гемоглобина и других гликозилированных белков
Влияние инсулина на белковый обмен
  • биосинтез белка, рибонуклеотидов (АТФ, креатинфосфата), транспорт аминокислот внутрь клетки с последующим их включением в белки;
  • синтез циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ);
  • биосинтез цитоплазматических и ядерных нуклеиновых кислот (ДНК, РНК)
  • распад белков (антикатаболический эффект)
Влияние инсулина на жировой обмен
  • поступление глюкозы в адипоциты;
  • образование из глюкозы жирных кислот и глицерофосфата;
  • образование глицерина;
  • синтез триглицеридов (липогенез)
  • распад липидов (антилиполитический эффект)
Влияние инсулина на обмен электролитов
Инсулин активирует поступление калия в клетку и угнетает поглощения натрия клеткой.

При снижении секреции и активности инсулина или нарушении чувствительности к нему инсулинзависимых тканей (мышечной, жировой, печеночной) нарушаются все виды обмена веществ.

  • Нарушения углеводного обмена [показать]
  • Нарушения белкового обмена [показать]
  • Нарушения жирового обмена [показать]

Проявление сахарного диабета разных типов различно. ИЗСД может появиться достаточно быстро. Нередко у молодых людей и детей диагноз ИЗСД впервые выставляется при развитии коматозного состояния. ИНСД довольно часто диагностируется случайно путем определения по какому-либо поводу гликемии или при исследовании мочи на глюкозу (например, при профилактическом осмотре). При этом клиническая картина для обоих типов сахарного диабета имеет сходство по некоторым пунктам.

Клиническая картина

Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабета очень характерна. Основными жалобами больных являются:

  • выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах);
  • жажда (в периоде декомпенсации сахарного диабета больные могут выпивать 3-5 л и больше жидкости в сутки, нередко они употребляют много воды ночью; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда);
  • сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функции слюнных желез);
  • частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи);
  • похудание (характерно для больных ИЗСД и мало выражено или даже отсутствует при ИНСД, который, как правило, сопровождается ожирением);
  • повышение аппетита (однако при выраженной декомпенсации заболевания, особенно при кетоацидозе, аппетит резко снижен);
  • зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

  • Кожа и мышечная система [показать]
  • Система органов пищеварения [показать]
  • Сердечно-сосудистая система [показать]
  • Метаболический синдром X [показать]
  • Система органов дыхания [показать]
  • Система мочевыделения [показать]

Кроме того, больные предъявляют ряд жалоб, обусловленных поражением внутренних органов, нервной и сосудистой систем, что отражено далее в соответствующих разделах.

Диабетические ангиопатии
Диабетическая нефроангиопатия (нефропатия)
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нейропатия
Метаболический синдром
Дистальная полинейропатия
Диабетическая стопа
Проксимальная нейропатия
Радикулопатия
Мононейропатия
Автономная нейропатия
Диабетическая энцефалопатия
Острые нервно-психические расстройства

Дифференциально-диагностические различия инсулинзависимого и инсулиннезависимого сахарного диабета

Характеристика заболевания Инсулинзависимый СД Инсулиннезависимый СД
Возраст к началу заболеванияДетский, юношеский> 40 лет
Начало болезниБыстрое развитие симптоматикиПостепенное
Масса телаСниженаВ большинстве случаев ожирение
Выраженность клинических симптомовЗначительнаяУмеренная
Течение диабетаВ части случаев лабильноеСтабильное
Склонность к кетозуРезко выраженаМенее выражена
Эпидемиология:
возрастная заболеваемостьПик в 12-14 летПик в 65 лет
распространенность> 0.5%2%
полОдинаково часто среди мужчин и женщин, иногда небольшое преобладание мужского полаПреобладание женщин
сезонность возникновенияИмеетсяОтсутствует
Состояние поджелудочной железы"Инсулиты", уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулинаКоличество β-клеток уменьшено, инсулитов нет
Уровень инсулина в крови (ИРИ)Резко сниженПовышен, нормальный или снижен
Антитела к островкам pancreasОбнаруживаются почти всегдаКак, правило, отсутствуют
Генетические маркеры DRw3, DRw4, Dw3, DwСочетание HLA Вв, В15HLA не отличается от здоровой популяции
Частота СД у родственников 1 ст. родстваМенее, чем у 10%Более, чем у 20%
Ассоциация с другими эндокринными заболеваниямиИмеетсяРедко
Лечение (основные мероприятия)Диета, инсулинДиета, пероральные сахароснижающие средства

М. И. Балаболкин по состоянию углеводного обмена выделяет следующие фазы сахарного диабета:

  • компенсация - такое течение СД, когда под влиянием лечения достигнуты нормогликемия и аглюкозурия;
  • субкомпенсация - течение СД, сопровождающееся умеренной гипергликемией (гликемия не более 13.9 ммоль/л), глюкозурией, не превышающей 50 г в сутки и отсутствием ацетонурии.
  • декомпенсация - течение СД, при котором количество глюкозы в крови превышает 13.9 ммоль/л, а в моче - более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза).

Степени тяжести сахарного диабета

В отечественной эндокринологической литературе традиционно выделяются степени тяжести сахарного диабета, что имеет, разумеется, важное значение при проведении экспертизы трудоспособности больного. В зарубежной литературе, посвященной проблеме сахарного диабета, степени тяжести заболевания не выделяются.

Критерии степени тяжести ИЗСД

  • Средняя степень тяжести - неосложненное течение заболевания или наличие ретинопатии (начальных проявлений) без нарушений остроты зрения, нефропатии (доклинической или стадии начинающейся нефропатии), периферической нейропатии (без выраженного болевого синдрома и трофических язв).
  • Тяжелая степень - наличие тяжелых клинических проявлений диабетической нейропатии (периферической полинейропатии, автономной вегетативной нейропатии, энцефалопатии), микро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, синдромом диабетической стопы, ретинопатии с прогрессирующей утратой зрения (вплоть до слепоты), нефропатии с прогрессирующей ХПН.

Критерии степени тяжести ИНСД

  • Легкая - сахарный диабет компенсируется диетой, возможны слабовыраженные, начальные проявления ретинопатии, нейропатии, ангиопатии нижних конечностей, доклинические стадии нефропатии.
  • Средняя степень тяжести - сахарный диабет компенсируется диетой, пероральными гипогликелизирующими средствами; клинические проявления нейропатий, ретинопатии, ангиопатий могут быть клинически выражены, но не вызывают тяжелых нарушений функции пораженных органов и систем.

Формулировка диагноза

В формулировке диагноза должны быть указаны тип СД, фаза компенсации, субкомпенсации или декомпенсации, а также наличие осложнений. Примеры формулировки диагноза

  1. Инсулинзависимый сахарный диабет (или сахарный диабет I типа) средней тяжести, декомпенсация. Диабетическая полинейропатия.
  2. Инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелая форма, декомпенсация (кетоацидоз).
  3. Инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелая форма, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия, клинически выраженная стадия, ХПН, интермиттирующая стадия.
  4. Инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелая форма, декомпенсация. Микроангиопатия ног. Гангрена I пальца левой стопы.
  5. Инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести, декомпенсация. Начинающаяся катаракта обоих глаз. Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий ног.
  6. Хронический панкреатит. Панкреатогенный инсулинзависимый сахарный диабет средней тяжести, компенсированный.
  7. Болезнь Иценко-Кушинга. Стероидный инсулинзависимый сахарный диабет средней тяжести, компенсированный.
  8. Нарушенная толерантность к глюкозе. Алиментарное ожирение II ст.
  9. Инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести, фаза компенсации. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии, без нарушения функции почек.

В случае смерти больного диагноз сахарного диабета как основного заболевания может быть выставлен, если смерть наступила от одной из диабетических ком (гиперкетонемической, гиперосмолярной, гиперлакцидемической, гипогликемической), нефропатии (ХПН) и диабетической гангрены. Во всех остальных случаях на первое место выставляется заболевание, ставшее причиной смерти, например пневмония, ИБС (острый инфаркт миокарда), ишемический инсульт (атеросклероз мозговых артерий) и др.

Источник:

  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 с: ил.



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----