kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии
при сахарном диабете 2-го типа
(клинические рекомендации)

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:
Дедов И.И.академик РАН и РАМН, директор ФГУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Шестакова М.В.профессор, директор Института диабета ФГУ ЭНЦ
Абусуев С.А.профессор, проректор Дагестанской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой эндокринологии Дагестанской государственной медицинской академии
Валеева Ф.В.профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии N 1 Казанского государственного медицинского университета
Вербовой А.Ф.профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Самарского государственного медицинского университета, главный эндокринолог г. Самары
Галстян Г.Р.профессор, заведующий отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ
Догадин С.А.профессор, заведующий курсом эндокринологии И ПО Красноярского Государственного медицинского университета, заведующий Краевого эндокринологического центра, главный эндокринолог Красноярского края
Карпова И.А.к. м. н., главный диабетолог г. Санкт-Петербурга
Майоров А.Ю.д. м. н., заведующий отделением психосоциальной реабилитации и обучения больных ФГУ ЭНЦ
Петеркова В.А.профессор, директор Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ
Сунцов Ю.И.профессор, заведующий отделением эпидемиологии сахарного диабета ФГУ ЭНЦ
Суплотова Л.А.профессор, проректор Тюменской государственной медицинской академии, главный эндокринолог Тюменской области
Ушакова 0.В.д. м. н., главный эндокринолог Хабаровского края

Вступление

По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2009 года в России сахарный диабет (СД) выявлен более чем у 3 миллионов человек, из них 2,7 миллиона приходится на 2 тип.

Последние 15-20 лет интерес к выбору оптимальной терапии на всех этапах развития СД 2 типа возрастает. Это связано, с одной стороны, с появлением новых научных данных, а с другой стороны - со всё увеличивающимися возможностями фармакологического воздействия у этой категории больных.

В настоящее время специалисты выделяют 9 групп таблетированных и инъекционных препаратов. Эти данные представлены в одном из самых важных опубликованных за последнее время международных документов - совместном консенсусе Американской Диабетической Ассоциации (АDА) и Европейской Ассоциации по исследованию диабета (ЕАSD), а также в недавно опубликованном Консенсусе Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (ААСЕ)/ Американской Коллегии Эндокринологов (АСЕ). В этом обзорном документе специально оговаривается сравнение различных препаратов в виде следующего заявления: "В настоящее время недостаточно данных, чтобы поддержать рекомендацию по какому-то конкретному классу сахароснижающих препаратов или их комбинации в отношении влияния на предупреждение осложнений. Поэтому справедливо судить и сравнивать сахароснижающие агенты, так же, как и их сочетание, в первую очередь, по их способности снижать и поддерживать уровень НbА1c, а также по их безопасности, специфическим побочным эффектам, переносимости, удобстве в применении".

Далее в документе подчеркивается особая роль инсулина в лечении СД, обосновывая это следующим:

  • инсулин является самым мощным сахароснижающим препаратом;
  • своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает прогноз СД 2 типа, замедляя развитие в организме необратимых изменений;
  • доказано влияние интенсивной инсулинотерапии на предупреждение развития сосудистых осложнений при диабете;
  • по мере прогрессирования диабета заболеванием труднее управлять; в этом плане инсулин даёт дополнительные преимущества, поскольку его действие не зависит от остаточной секреторной активности бета-клеток.

В настоящих рекомендациях будут затронуты все этапы инсулинотерапии СД 2 типа: начало, оптимизация и интенсификация.

Цели гликемического контроля

Согласно рекомендациям АDА/ЕАSD (2009), а также стандартам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом Российской ассоциации эндокринологов (2009), для снижения риска микрососудистых и макрососудистых осложнений целевой уровень НbА1c для взрослых составляет менее 7,0% (Таблица 1).

Таблица 1. Рекомендуемые цели гликемического контроля

 

ADA (2009)

IDF (2007)

AACE/ACE (2009)

Российская ассоциация эндокринологов (2009)

НbА1c
< 7,0 %
≤ 6,5 %
≤ 6,5 %
< 7,0 %
Глюкоза плазмы натощак/ препрандиально
3,9-7,2 ммоль/л
< 5,5 ммоль/л
< 6,0 ммоль/л
< 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после еды)
< 10,0 ммоль/л
< 7,8 ммоль/л
< 7,8 ммоль/л
< 8,0 ммоль/л

Эксперты Международной Диабетической Федерации (IDF 2007) и ААCЕ/ АСЕ (2009), предлагают более жёсткие критерии гликемического контроля, утверждая, что достижение уровня НbА1c менее 6,5% минимизирует риск развития осложнений.

Для ряда пациентов (впервые выявленный диабет, небольшая продолжительность заболевания, отсутствие выраженных микрососудистых осложнений) индивидуальный целевой уровень НbА1c может быть установлен даже ниже этих значений при условии, что его удастся достичь без значительного увеличения частоты гипогликемии.

Для пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе (особенно при неспособности распознавать гипогликемию), со сниженной предполагаемой продолжительностью жизни, с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями может применяться менее строгий контроль.

Обязательным условием оптимального гликемического контроля является контроль терапии с помощью измерения уровня НbА1c и самоконтроля уровня глюкозы крови, а также регулярное (каждые 2-3 месяца) корректирование и усиление терапии, если индивидуально установленные цели не достигнуты. При этом контроль уровня постпрандиальной гликемии не менее важен, чем контроль гликемии натощак, так как именно уровень постпрандиальной гликемии (ППГ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Сахарный диабет

Рис. 1. Этапы инсулинотерапии
при сахарном диабете 2 типа

Обоснование необходимости и общие принципы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции бета-клетки, что, в конечном счете, определяет неизбежность инсулинотерапии.

Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией.

Традиционные барьеры на пути инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и их преодоление

Часто и пациенты и врачи избегают назначения инсулина вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсулинотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений.

Основные барьеры на пути старта инсулинотерапии:

  • страх перед осложнениями инсулинотерапии (особенно риск развития гипогликемии и увеличения массы тела);
  • возникновение дополнительных неудобств вследствие необходимости делать инъекции и усложнения режима дня;
  • трудности выполнения рекомендаций по достижению компенсации диабета, особенно у пожилых пациентов;
  • непонимание проблемы со стороны пациента и игнорирование рекомендаций врача;
  • инертность в отношении начала инсулинотерапии со стороны врача.

Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациентам следующие ключевые моменты:

  • инсулинотерапия неизбежна у всех пациентов с СД 2 типа;
  • инсулинотерапия - это эффективный метод управления диабетом, а не показатель неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания;
  • можно подобрать режим инсулинотерапии с учетом образа жизни пациента;
  • субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально переносимых доз пероральных сахароснижающих препаратов уже является поводом задуматься об инсулинотерапии;
  • безопасность инсулинотерапии абсолютно доказана.

Выбор инсулина для начала инсулинотерапии

Современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, длительности диабета, массы тела, образа жизни, пищевых привычек, возможности качественного обучения самоконтролю и мотивации каждого конкретного пациента (Табл. 2).

Таблица 2. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии

Образ жизни

Течение заболевания

Выбор режима инсулинотерапии

  • Размеренный образ жизни
  • Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии
  • 7,5% < НbА1c < 8,5%
  • Повышенный уровень глюкозы плазмы натощак
Базальный аналог инсулина 1 раз в день + пероральные сахаро-снижающие препараты (ПССП)
  • Низкая физическая активность
  • Живёт один
  • Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии
  • НbА1c > 8,5%
  • Повышенный уровень постпрандиальной гликемии
Двухфазный аналог инсулина 2 раза в день + ПССП
  • Активный образ жизни
  • Физические нагрузки, занятия спортом
  • Мотивация к самоконтролю
  • Способность справляться с требованиями к режиму инсулинотерапии и частоте инъекций
  • Не зависит
Базис-болюсный режим (базальный аналог инсулина + прандиальный аналог инсулина)


Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа (АDА/ЕАSD 2009)

АDА и ЕАSD совместно разработали алгоритм лечения СД 2 типа, при котором, независимо от варианта начала лекарственной терапии, по мере прогрессирования заболевания происходит постоянная ее интенсификация с неизменным назначением инсулинотерапии (Рис. 2).

  • Напоминание о правильном образе жизни при каждом визите.
  • Измерение НbА1c каждые 3 месяца до достижения НbА1c < 7%, затем каждые 6 месяцев.
  • При НbА1c > 7% - коррекция лечения.

Страница 1 2 3 4 всего страниц: 4



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----