kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Диабетическая нефроангиопатия (нефропатия)

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития ее колеблется от 40 до 50% у больных ИЗСД и от 15 до 30% у больных ИНСД (М. Б. Анциферов и соавт., 1995). По данным мировой статистики только 50% больных с диабетической нефропатией доживают до 50 лет. Остальные погибают преимущественно от терминальной почечной недостаточности в возрасте 20-45 лет.

Морфологической основой диабетической нефропатии является нефроангиосклероз почечных клубочков. Он бывает двух видов - узелковый и диффузный. Чаще наблюдается диффузный гломерулосклероз с достаточно равномерным утолщением базальной мембраны клубочков всей почки, изменения прогрессируют медленно и довольно поздно приводят к развитию ХПН.

Узелковый гломерулосклероз описан Киммельстилом и Уилсоном. Он развивается достаточно рано после появления симптомов диабета и прогрессирует быстро. Эта форма нефропатии характеризуется развитием гломерулокапиллярных микроаневризм по периферии или в центре клубочков. В последующем эти микроаневризмы трансформируются в гиалиновые узелки, происходит запустевание сосудов, обтурация их просвета. Узелковый гломерулосклероз специфичен для сахарного диабета.

Как при диффузном, так и при узелковом гломерулосклерозе наряду с поражением клубочковых капилляров, утолщением их базальной мембраны наблюдается поражение артериол, утолщение их интимы, обусловленное накоплением мукополисахаридов.

Основные факторы патогенеза и прогрессирования

A. Метаболические нарушения

  1. Нарушения углеводного обмена
    • гипергликемия оказывает повреждающее действие (глюкозотоксичность) на капилляры почек и эндотелий;
    • гипергликемия нарушает экспрессию генов, ответственных за синтез протеогликанов в сосудах клубочков;
    • гликозилирование белков мезангия и базальной мембраны капилляров нарушает синтез их основных компонентов, а также вызывает утолщение базальной мембраны, нарушение ее структуры;
    • накопление сорбитола в капиллярах клубочков и других сосудах почек вызывает нарушение структуры базальной мембраны.
  2. Нарушения липидного обмена:
    • гиперлипидемия оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров клубочков;
    • отложение липидов в мезангии приводит к избыточному образованию экстрацеллюлярного матрикса и гломерулосклерозу;
    • липиды связываются с гликозаминогликанами базальной мембраны и нарушают ее функцию.

B. Гемодинамические нарушения:

  • развивается внутриклубочковая гипертензия в связи с расширением приносящей и сужением выносящей артериолы, а также в связи с развитием системной артериальной гипертензии; внутриклубочковая гипертензия способствует потере отрицательного заряда базальной мембраны и повышает ее проницаемость;
  • увеличивается (на начальной стадии заболевания) скорость клубочковой фильтрации, снижается функциональный почечный резерв, однако по мере прогрессирования нефропатии и системной артериальной гипертензии клубочковая фильтрация снижается.

C. Дисфункция эндотелия и нарушения гемостаза:

  • снижается продукция эндотелием антитромбина III, азота оксида, простациклина и повышается - тромбоксана и эндотелина, что вызывает спазмирование сосудов почек и резко повышает агрегацию тромбоцитов;
  • снижается фибринолитическая активность, что способствует микротромбированию в микроциркуляторном русле.

D. Иммунологические нарушения:

  • в базальной мембране канальцев, капилляров клубочков, в капсуле клубочков выявляются альбумин, IgG, IgM, С3-компонент комплемента, антитела к поврежденным компонентам базальной мембраны (антигенам), иммунные комплексы. Иммунологические нарушения вызывают дальнейшее повреждение капилляров клубочков.

E. Нарушение структуры базальной мембраны капилляров клубочков:

  • в базальной мембране снижается содержание протео-гликана, гепарансульфата, что приводит к утрате зарядоселективных свойств и повышенной проницаемости базальной мембраны для белка;
  • установлена генетическая предрасположенность к нарушению синтеза гепарансульфата при диабетической нефропатии;
  • наблюдается гиперпродукция эндотелием факторов роста, что приводит к избыточному синтезу коллагена, гликопротеинов и утолщению базальной мембраны капилляров.

Клинические и лабораторные проявления

  1. Субъективные проявления диабетической нефропатии в начальных стадиях отсутствуют. Они характерны только для клинически выраженной стадии и характеризуются головными болями, снижением зрения (при наличии артериальной гипертензии), жалобами на отечность лица, общую слабость, снижение аппетита, диспептические явления (при развитии ХПН). Коварство этого осложнения сахарного диабета состоит в том, что оно развивается постепенно и долгое время остается незамеченным, так как на начальных стадиях не вызывает у больных ощущения дискомфорта (А. В. Воронцов, М. В. Шестакова, 1996).
  2. Диабетическая нефропатия в клинически выраженных стадиях проявляется:
    • нарастающей протеинурией;
    • артериальной гипертензией;
    • нефротическим синдромом (примерно у 30% больных);
    • прогрессирующим снижением клубочковой фильтрации и развитием клиники хронической почечной недостаточности (см. "Болезни почек").
  3. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия. Микроальбуминурия - это экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме за сутки с мочой выделяется не более 30 мг альбумина. При развитии протеинурии экскреция альбумина с мочой за сутки превышает 300 мг. Диапазон микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сутки. Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии указывает на то, что в течение ближайших 5-7 лет сформируется клинически выраженная стадия диабетической нефропатии.

    Классификация альбуминурии представлена в табл. 41 (цит.: М. Б. Анциферов и соавт., 1995).

    Табл. 41. Классификация альбуминурии
    Виды альбуминурии Экскреция альбумина с мочой Концентрация альбумина
    При кратковременном сборе мочиЗа сутки
    Нормоальбуминурия< 20 мкг/мин< 30 мгКонцентрация < 20 мг/л
    Микроальбуминурия20-200 мкг/мин30-300 мг20-200 мг/л
    Макроальбуминурия> 200 мкг/мин> 300 мг> 200 мг/л

    Для экспресс-диагностики микроальбуминурии применяют тест-полоски для мочи "Micral-Test" ("Boehringer Ingelheim", Германия), абсорбирующие таблетки "Micro-Bumintest" ("Вауеr", Германия) и др. Однако они имеют относительно низкую специфичность. Более точными методами являются радиоиммунный анализ (РИА), турбодиметрические и иммунные методы.

    Если при однократном анализе мочи неоднократно выявляется альбуминурия более 20 мг/л, а в моче, собранной за сутки содержание альбумина более 30 мг, и это величина подтверждается в анализах мочи, повторенных через 6 и 12 недель, необходимо выставлять диагноз начинающейся диабетической нефропатии. Однако следует учитывать, что экскреция альбумина с мочой может увеличиваться после физических нагрузок, при инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности. Согласно Mogensen (1984), Jarett (1984), Schmith (1988), Nelson (1988), Mattock (1992) наличие микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой больше 30 мг за сутки) имеет при ИНСД прогностическое значение, т.к. ассоциируется с повышенным риском смерти преимущественно от сердечно-сосудистых заболеваний.

    С прогрессированием диабетической нефропатии протеинурия усиливается и становится устойчивой (средняя длительность диабета до возникновения явной протеинурии составляет около 17 лет) (Somers, 1995). Терминальная стадия почечной недостаточности в среднем развивается через 7 лет после начала протеинурии. Если устойчивая протеинурия не развивается в течение 25-30 лет, то, как считает Somers, развитие и прогрессирование диабетической нефропатии маловероятно.

  4. Повышение скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация) является одним из наиболее ранних последствий влияния гипергликемии на функцию почек при ИЗСД и ИНСД. Гиперфильтрация способствует дальнейшему повреждению почек. Гиперфильтрацией обозначается повышение скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин х 1.73 м2 (более 150 мл/мин). С увеличением длительности заболевания СКФ прогрессивно снижается пропорционально увеличению протеинурии и выраженности артериальной гипертензии. По данным Mogensen у больных сахарным диабетом с нормальной СКФ с началом протеинурии клубочковая фильтрация снижается со скоростью 11 мл/мин/год.

    Табл. 42. Классификация диабетической нефропатии (Mogensen)
    (Стадии развития диабетической нефропатии)
    Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика Сроки развития
    1. Гиперфункция почек
    • увеличение СКФ (> 140 мл/мин)
    • увеличение ПК
    • гипертрофия почек
    • нормоальбуминурия (< 30 мг/сут)
    Развивается в дебюте сахарного диабета
    2. Начальные структурные изменения ткани почек
    • утолщение базальных мембран капилляров клубочков
    • расширение мезангиума
    • сохраняется высокая СКФ
    • нормоальбуминурия
    2-5 лет от начала диабета
    3.Начинающаяся нефропатия
    • микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут)
    • СКФ высокая или нормальная
    • нестойкое повышение АД
    5-15 лет от начала диабета
    4. Выраженная нефропатия (клинически явная стадия)
    • протеинурия (более 500 мг/сут)
    • СКФ нормальная или умеренно сниженная
    • артериальная гипертензия
    10-25 лет от начала диабета
    5. Уремия (ХПН)
    • снижение СКФ < 10 мл/мин
    • артериальная гипертензия
    • симптомы интоксикации
    Более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии
    Примечания: СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ПК - почечный кровоток.

    Табл. 43. Дифференциальный диагноз диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом
    Клинические и лабораторные данные Диабетическая нефропатия Хронический пиелонефрит
    Жалобы Нет Боли в пояснице, дизурические расстройства
    Анамнез Развивается исподволь. Длительность сахарного диабета более 5-10 лет Возможно наличие острого периода, зависимости от длительности диабета нет
    Течение диабета Уменьшаются глюкозурия, гликемия, снижается потребность в инсулине Ухудшается, особенно в период обострения
    Температура В пределах нормы Субфебрильная температура тела постоянного или волнообразного типа
    Артериальное давление В начальных стадиях транзиторная гипертензия, затем постоянная, часто злокачественная Умеренная непостоянная гипертензия
    Отеки Чаще умеренные, нефротического типа Редко
    Симптом Пастернацкого Отрицательный Положительный
    Лейкоцитоз Отсутствует Выражен в период обострения
    СОЭ Увеличена в стадии ХПН Значительно увеличена, особенно при обострении
    Анемия Выражена при ХПН Часто
    Протеинурия Вначале транзиторная, затем умеренная Отсутствует или слабо выраженная
    Мочевой осадок Скудный: единичные лейкоциты, эритроциты, цилиндры в поле зрения Изменчивый - скудный или обильный, преимущественно лейкоциты, клетки Штернгеймера-Мальбина
    Бактериурия Как правило, не выявляется Более 100,000 в 1 мл мочи
    Клубочковая фильтрация В начальных стадиях повышение, затем сильно выраженное снижение Умеренное снижение
    Канальцевая реабсорбция воды Нарушается в терминальных стадиях Значительно нарушается
    Эффективный почечный кровоток Повышается в начальных стадиях, по мере прогрессирования значительно снижается Нормальный или слегка снижен
    Ренограмма Симметричное удлинение периода экскреции радиофармпрепарата Удлинение, асимметрия секторных сегментов, замедление экскреции
    Экскреторная урография В пределах нормы Деформация чашечек и лоханок
    Анализ мочи по Нечипоренко В пределах нормы Значительное увеличение числа лейкоцитов, увеличение соотношения лейкоциты/эритроциты
    Проба по Зимницкому Умеренное нарушение, преимущественно в терминальных стадиях Значительно нарушается в ранних стадиях
    Преднизолоновый тест Отрицательный Положительный - выделение с мочой более 400,000 лейкоцитов за 1 ч, появление активных лейкоцитов
    УЗИ почек Уменьшение размеров, диффузные изменения почек Асимметрия поражения почек, деформация чашечнолоханочной системы

    Уровень креатинина в крови начинает повышаться через год после появления протеинурии, когда СКФ снижена на 50-75%. В большинстве случаев СКФ определяют, используя пробу Реберга-Тареева, основанную на исследовании клиренса эндогенного креатинина. Наиболее точным методом определения СКФ является радиоизотопное исследование почечной функции с использованием 51Cr-EDTA.

    Наряду с повышением СКФ ранними маркерами диабетической нефропатии являются также гиперперфузия почек (повышение почечного кровотока) и внутриклубочковая гипертензия (т.е. повышение давления в капиллярах почечных клубочков), которые в клинических условиях изучить пока невозможно.

  5. Артериальная гипертензия характерна для клинически выраженной диабетической нефропатии. Больные сахарным диабетом с АД > 140/90 мм рт.ст. (определенным после 2 визитов к врачу) нуждаются в гипотензивном лечении. Гипотензивная терапия может отсрочить наступление летального исхода после начала нефропатии на 10 лет. Ингибиторы АПФ задерживают развитие нефропатии или предотвращают нефропатию даже у больных сахарным диабетом с нормальным артериальным давлением и устойчивой микроальбуминурией.
  6. Радиоизотопная ренография обнаруживает снижение секреторно-экскреторной функции обеих почек, но не является методом ранней и специфичной диагностики диабетической нефропатии. При УЗИ почек выявляется диффузный характер поражения и прогрессирующее уменьшение их размеров. УЗИ позволяет также предположить наличие сопутствующего хронического пиелонефрита на основании деформации чашечнолоханочной системы.

Клинические и лабораторные проявления диабетической нефропатии на поздних стадиях

Поздние стадии диабетической нефропатии характеризуются следующей симптоматикой:

  • протеинурия постоянная (как правило, при неизмененном осадке мочи);
  • снижение скорости клубочковой фильтрации; с момента появления постоянной протеинурии темп снижения СКФ составляет 2 мл/мин/мес, что приводит к развитию терминальной ХПН через 5-7 лет после выявления протеинурии;
  • нарастание азотемии (прогрессирующее повышение содержания в крови креатинина и мочевины);
  • усугубление и стабилизация артериальной гипертензии;
  • развитие нефротического синдрома (у 30% больных), характеризующегося массивной протеинурией (более 3.5 г/сут); гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, отечностью, вплоть до анасарки.

Современная классификация стадий развития диабетической нефропатии предложена Mogensen и представлена в табл. 42.

Первые 3 стадии диабетической нефропатии не диагностируются при рутинном обследовании, эти стадии являются обратимыми при правильном и своевременном лечении. Появление протеинурии, определяемой уже обычными лабораторными методами, указывает на глубокое и необратимое поражение почек. В табл. 43 представлена дифференциальная диагностика диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита.

Состояние углеводного обмена при диабетической нефропатии

При клинически выраженных стадиях диабетической нефропатии, особенно при развитии нефротического синдрома и ХПН, возможно уменьшение глюкозурии (в связи со снижением фильтрационной способности почек для глюкозы и увеличением ее реабсорбции в канальцах); спонтанное снижение уровня гликемии и потребности в инсулине (в связи со снижением активности инсулиназы почек и уменьшением разрушения инсулина в почках, уменьшением образования антител к инсулину).

Скрининг

Основная цель скрининга - своевременное выявление факторов риска развития диабетической нефропатии, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.

Somers (1995) называет следующие факторы риска развития диабетической нефропатии:

  • семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний;
  • семейный анамнез артериальной гипертензии;
  • микроальбуминурия;
  • значительная длительность диабета (после пубертата);
  • артериальная гипертензия;
  • повышенный уровень проренина в плазме?;
  • снижение уровня аскорбиновой кислоты в плазме?;

Анциферовым М. Б. и соавт. предложена следующая программа скрининга и мониторинга (1995):

  1. При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:
    • у больных ИЗСД не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при дебюте сахарного диабета после пубертата);
    • не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахарного диабета в возрасте до 12 лет;
    • у больных ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза.
  2. При наличии протеинурии необходимо не реже 1 раза в 4-6 мес исследовать:
    • скорость нарастания протеинурии (в суточной моче);
    • скорость снижения клубочковой фильтрации (по клиренсу креатинина);
    • скорость нарастания артериальной гипертензии;
    • содержание в крови креатинина, мочевины, холестерина.

Источник:

  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 с: ил.



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----