kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Выбор антибиотика при синдроме диабетической стопы
Международные стандарты

Научный рецензент: С.А. ШЛЯПНИКОВ
д.м.н., профессор, Лауреат премии Правительства РФ,
Руководитель отдела хирургических инфекций
СПб НИИ скорой помощи им. Джанелидзе
и "Городского центра по лечению тяжелого сепсиса",
заведующий курсом хирургических инфекций
ФПК СПб ГМА им. Мечникова

Сахарный диабет (СД) - это одно из частых хронических эндокринных заболеваний. Общепринято объединять изменения со стороны стоп у больных СД в СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС), который представляет комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией, остео- и артропатией, осложненный развитием гнойно-некротических процессов. Частота ампутаций у больных с СД в 40 раз выше, чем среди прочих групп с нетравматическими повреждениями нижних конечностей. Между тем, адекватная и своевременно начатая терапия СДС в 85% случаев позволяет избежать калечащей операции.

Классификация инфекционных осложнений у больных СДС по тяжести процесса

Учитывая необходимость унификации инфекции у пациентов с СДС, в настоящее время широко используется классификация, объединяющая различные клинические проявления процесса в соответствие с тяжестью заболевания.

Классификация инфекционных осложнений у больных СДС по тяжести процесса [9]
Клинические проявления инфекцииТяжесть инфекции Оценочная шкала РEDIS
Рана без гнойного отделяемого или иных признаков инфекцииНет инфекции 1
Наличие 2 и более признаков воспаления (гнойное отделяемое, гиперемия, боль, отек, инфильтрация или пастозность, размягчение тканей, местная гипертермия), но процесс ограничен: распространенность эритемы или целлюлита менее 2 см вокруг язвы; поверхностная инфекция, ограниченная кожей или поверхностными слоями дермы; нет местных и системных осложненийЛегкая степень2
Проявления инфекции, аналогичные представленным выше, у больных с корригированным уровнем глюкозы, без тяжелых системных нарушений, но при наличии одного или более следующих признаков: диаметр зоны гиперемии и целлюлита вокруг язвы более 2 см, лимфангит, распространение инфекции под поверхностную фасцию, глубокие абсцессы, гангрена пальцев стопы, вовлечение в процесс мышц, сухожилий, суставов и костейСредняя степень3
Инфекция у больных с тяжелыми метаболическими нарушениями (с трудом стабилизируется уровень глюкозы, исходно - гипергликемия) и интоксикацией (признаки системного воспалительного ответа - лихорадка, гипотония, тахикардия, лейкоцитоз, азотемия, ацидоз)Тяжелая степень4

Этиология инфекции у больных СДС

Глубина поражения, тяжесть заболевания и предшествующий прием антибиотиков оказывают влияние на характер инфекции у больных СДС. Аэробные грамположительные кокки, колонизирующие кожные покровы, первыми контаминируют рану или кожные дефекты. S. aureus и бета-гемолитические стрептококки групп А, С и С чаще всего высеваются у больных с инфекционными осложнениями на фоне СДС. Длительно существующие язвы и сопровождающие их инфекционные осложнения характеризуются смешанной микрофлорой, состоящей из грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, энтерококки), представителей Enterobacteriaceae, облигатных анаэробов и в ряде случаев - неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas sрр., Acinetobacter sрр.). У больных, неоднократно леченных в стационаре антибиотиками широкого спектра действия и подвергавшихся оперативным вмешательствам, нередко высеваются полирезистентные штаммы возбудителей, в частности, метициллинрезистентные стафилококки, энтерокококки, неферментирующие грамотрицательные бактерии, энтеробактерии.

Нередко инфекционные поражения стоп вызывают микроорганизмы с низкой вирулентностью, такие, как коагулазанегативные стафилококки, дифтероиды. Отмечено, что острые формы инфекций вызываются, в основном, грамположительными кокками; полимикробные ассоциации, в которые входят 3-5 возбудителей, выделяются, в основном, при хронически протекающих процессах. Среди аэробов преобладают стрептококки, S. aureus и энтеробактерии (Proteus sрр., Escbericbia coli, Klebsiella sрр., Enterobacter sрр.); в 90% случаев микробный пейзаж при СДС дополняют анаэробы.

Возбудители инфекционных осложнений у больных СДС [13]
Клиническое течениеВозбудители
Целлюлит (нет раны или язвы)Бета-гемолитические стрептококки (группы А, В, С, G), S.aureus
Поверхностная язва, ранее не леченная антибиотикамиaБета-гемолитические стрептококки (группы А, В, С, G), S.aureus
Хроническая язва, или язва, ранее леченая антибиотикамиbБета-гемолитические стрептококки, S.aureus, Enterobacteriaceae
Мокнущая язва, мацерация кожи вокруг язвыbР. aeruginosa, часто в ассоциациях с другими микроорганизмами
Длительно существующая незаживающая глубокая язва, на фоне продолжительной антибактериальной терапииb, cАэробные грамположительные кокки (S.aureus, бета-гемолитические стрептококки, энтерококки), дифтероиды, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sрр., другие неферментирующие грамотрицательные аэробы, реже - неспорообразующие анаэробы, патогенные грибы
Распространенные некрозы на стопе, гангрена Смешанная флора (аэробные грамположительные кокки, энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные аэробные бактерии, анаэробы)
Примечания:
а - часто моноинфекция,
b - обычно полимикробные ассоциации
с - встречаются штаммы, устойчивые к антибиотикам, в том числе МRSА, полирезистентные энтерококки, энтеробактерии-продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (ЕВSL)

Общие принципы лечения больных с СДС

В настоящее время существуют следующие показания к госпитализации пациентов с СДС:

  • системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.),
  • необходимость в коррекции уровня глюкозы, ацидоз;
  • быстро прогрессирующая и/или глубокая инфекция, участки некрозов на стопе или гангрена, клинические признаки ишемии;
  • необходимость в срочном обследовании или вмешательстве;
  • невозможность самостоятельно выполнять назначения врача или домашнего ухода.

Нормализация метаболического статуса является основой дальнейшей успешной терапии больных с СДС. Предполагается восстановление водно-солевого баланса, коррекция гипергликемии, гиперосмолярности, азотемии и ацидоза. Особое значение стабилизация гомеостаза приобретает у тяжелых больных, которым показано экстренное или срочное оперативное вмешательство. Известен порочный круг у больных СД: гипергликемия поддерживает инфекционный процесс; нормализация уровня глюкозы способствует скорейшему купированию проявлений инфекции и эрадикации возбудителей; в то же время, рациональное лечение инфекции способствует более легкой коррекции сахара крови. Большинство больных с инфекцией стоп на фоне СДС нуждаются в антибиотикотерапии.

Хирургические вмешательства - одни из определяющих методов лечения инфекции у больных с СДС. Задача хирурга - выбрать оперативную тактику, исходя из клинических данных и формы инфекции. Варианты хирургических вмешательств могут быть самые различные: от хирургической обработки и дренирования очагов до операций на сосудах и нервных стволах. Гнойные очаги, располагающиеся в глубоких слоях мягких тканей, поражение фасций могут быть причиной вторичной ишемии.

Характерно, что ранняя хирургическая обработка позволяет в ряде случаев избежать калечащих операций или ампутаций нижних конечностей на более проксимальном уровне. У пациентов без выраженных системных признаков инфекции и ограниченном поражении, при стабильном метаболическом статусе оправдана отсроченная хирургическая обработка; в предоперационный период имеется возможность провести полный комплекс обследований, определиться с объемом операции (некрэктомии, реваскуляризирующие операции). Учитывая особенности течения раневого процесса у больных СД, хирургу необходимо оценить степень васкуляризации тканей и глубину поражений с тем, чтобы определить способы закрытия раны или уровень ампутации.

Очень часто у больных СДС хирургическое лечение имеет несколько этапов. Самое тщательное внимание следует обращать на течение раневого процесса и уход за ранами у больных СДС. Цель ежедневной обработки - ограниченная некрэктомия, причем хирургическая техника с использованием скальпеля и ножниц предпочтительнее аппликаций химических и биологических агентов. Обязательны повязки, желательно влажные, с условиями ежедневных перевязок и врачебным контролем состояния раны; также необходима разгрузка пораженных участков стопы.

Среди прочих методов в настоящее время предложены ряд инноваций, таких, как местное применение рекомбинантного фактора роста, повязки с антибиотиками и новейшими антисептиками, вакуумные системы дренирования ран или "искусственная кожа".

Антибактериальная терапия у больных СДС

Важнейшим элементом комплексного лечения больных СДС является рациональная антибактериальная терапия. Препарат и режим дозирования, способ и продолжительность введения антибиотика выбирают на основании клинических данных или данных микробиологического исследования. Учет фармакокинетики используемых антибиотиков - важный элемент в составлении схемы предстоящего лечения. Так, для цефалоспориновых антибиотиков не доказана разница в распределении в тканях здоровой и пораженной конечностей у больных СДС. Внимания заслуживает необходимость коррекции доз и режимов антибиотикотерапии у больных СД и диабетической нефропатией. Терапия нефротоксичными антибиотиками у таких пациентов крайне нежелательна.

Антимикробная терапия показана всем больным с СДС и инфицированными ранами на стопе, однако системное или местное применение антибиотиков не заменяет тщательную обработку и ежедневный уход за очагом поражения.

Для пациентов с легким и, в ряде случаев, среднетяжелым течением острых форм инфекций оптимальным считается использование антибиотиков, активных в отношении грамположительных кокков. При отсутствии выраженных нарушений со стороны ЖКТ предпочтительно использование пероральных форм с высокой биодоступностью. При легком течении инфекции, в основном, для монотерапии целлюлита назначают амоксициллин/клавуланат, клиндамицин, цефалексин per os или цефазолин парентерально. При вероятной или доказанной грамотрицательной этиологии целесообразно использовать фторхинолоны (левофлоксацин), возможно в комбинации с клиндамицином.

Выраженные системные проявления инфекции требуют госпитализации. В стационаре проводится парентеральная терапия цефазолином, оксациллином или - при аллергии на бета-лактамы - клиндамицином. При высоком риске или доказанной роли МRSА в этиологии заболевания назначают ванкомицин или линезолид (преимущества последнего - возможность ступенчатой терапии). В случаях тяжелой, а также для большинства больных со среднетяжелым течением инфекции показана госпитализация.

Эмпирический выбор препарата для стартовой терапии, особенно при длительно существующей, хронической язве, должен базироваться на антибиотиках с широким спектром активности, которые следует вводить парентерально хотя бы в первые дни лечения.

Назначая антибактериальную терапию при инфекциях полимикробной этиологии, нет необходимости в комбинациях антибиотиков, активных в отношении всех, как выявленных при микробиологическом исследовании, так и предполагаемых возбудителей. Препараты должны быть активны в отношении наиболее вирулентных патогенов: S. aureus, бета-гемолитических стрептококков, энтеробактерий и некоторых анаэробов. Значение менее вирулентных бактерий, таких, как коагулаза-негативные стафилококки и энтерококки, в развитии инфекционного процесса может быть невелико. У пациентов с распространенным целлюлитом на фоне поверхностной язвы, особенно при условии, что ранее применялись антибиотики широкого спектра, высока вероятность полимикробной этиологии инфекции; также нельзя не учитывать устойчивость микрофлоры, что особенно характерно для грамотрицательных бактерий и/или стафилококков. Поэтому, назначение антибиотиков с широким спектром действия, активных не только против аэробов, но и анаэробов, предпочтительно.

Современные стандарты, основанные на данных клинических исследований, предполагают широкое использование цефамицинов (цефокситин, цефотетан), обладающих хорошей антианаэробной активностью.

Терапия распространенного целлюлита на фоне поверхностной язвы у больных с СДС (тяжелое течение) [по 6, 8,15, с изменениями] Схема выбора
цефокситин - 2 г в/в каждые 6-8 часов
Терапия инфекций (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, гангрена пальцев стопы) на фоне глубокой язвы у больных с СДС (средне-тяжелое течение) [по 6,15, с изменениями] Схема выбора
цефокситин - 2 г в/в каждые 6-8 часов

Развитие тяжелой инфекцией мягких тканей на фоне длительно существующей язвы, гнойно-некротических процессов, угрожающих жизнеспособности конечности у пациентов с нарушениями метаболического статуса обусловлено полимикробными аэробно-анаэробными ассоциациями. В таких случаях основой деэскалационной антибиотикотерапии являются ингибитор-защищенные бета-лактамы, важнейший из которых - это цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф), и карбапенемы.

Терапия инфекций (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, гангрена пальцев стопы) на фоне глубокой язвы у больных с СДС (тяжелое течение) [по 1,15, с изменениями] Схема выбора
Сульперацеф (цефоперазон/сульбактам) - 2 гв/в или в/м каждые 12 часов

Препаратами резерва являются цефалоспорины III поколения - цефтриаксон, цефотаксим и цефоперазон. Эти антибиотики обладают активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков и стрептококков, но не действуют на анаэробные возбудители. Поэтому, при лечении тяжелых форм инфекций рекомендуется использовать их комбинации с антианаэробными антибиотиками.

Терапия инфекций (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, гангрена пальцев стопы) на фоне глубокой язвы у больных с СДС (тяжелое течение) [по 6,13,17, с изменениями] Альтернативные схемы
Цефтриабол - 1-2 г в/в или в/м каждые 24 часа
или Цефабол - 2 г в/в или в/м каждые 8 часов
или Цефоперабол - 2 г в/в или в/м каждые 12 часов
+ метронидазол - 0,5 г в/в каждые 8 часов

Оценка эффективности эмпирически выбранного режима обычно должна производится на 1 (тяжелая инфекция) - 3 сутки. При позитивной клинической динамике эмпирическую терапию продолжают до 1-2 не д., в зависимости от тяжести процесса. Если же стартовая терапия оказалась неэффективной, а провести микробиологическое исследование не представляется возможным, то назначают антибиотики с более широким спектром активности (в основном, в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробов - цефоперазон/сульбактам, карбапенемы) и/или добавляют препараты, активные в отношении МRSА.

Когда один или более курсов антибиотикотерапии у соматически стабильных пациентов оказываются неэффективными, рекомендуется отменить все антибактериальные препараты и через 5-7 дней провести микробиологическое исследование для выявления этиологии заболевания.

Продолжительность антибиотикотерапии при различных формах инфекции у больных СДС [13,14]
Варианты течения инфекции
(локализация и тяжесть)
Путь приема антибиотиков Где проводить лечение Продолжительность лечения
Мягкие ткани
Легкое течениеМестно или реr osАмбулаторно1-2 недели; может быть продлена до 4 нед при медленной регрессии инфекции
Средней тяжестиPer os или в первые дни стартовая терапия - парентерально, затем переход на прием пероральных формАмбулаторно или несколько суток стационарно, затем - амбулаторно2-4 недели
ТяжелаяПарентерально или ступенчатая терапияСтационарно; терапию продолжают амбулаторно после выписки больного из стационара2-4 недели
Кости и суставы
Хирургическое вмешательство проведено, нет остаточной инфекции мягких тканей (например, состояние после ампутации)Парентерально или per os 2-5 дней
Хирургическое вмешательство проведено, остаточные проявления инфекции мягких тканейПарентерально или per os 2-4 недели
Хирургическое вмешательство проведено, но остались участки инфицированной костной тканиПарентерально или ступенчатая терапия 4-6 недель
Остеомиелит (без хирургического лечения), или наличие остаточного секвестра, или некротизированных участков костей после операцииПарентерально или ступенчатая терапия более 3 месяцев

Исходы

Эффективность рациональной терапии инфекций у больных с СДС составляет, по данным различных авторов, от 80-90% при легких и среднетяжелых формах до 60-80% при тяжелом течении и остеомиелите. Основные факторы риска неблагоприятных исходов - это системные проявления инфекции, тяжелые нарушения регионарного кровотока на конечности, остеомиелит, наличие участков некрозов и гангрены, неквалифицированная хирургическая помощь и распространение инфекции на более проксимальные сегменты конечности. Рецидивы инфекции, общая частота которых составляет 20-30%, как правило, характерны для больных с остеомиелитом.

Литература

  1. Akalin H.E. The role of beta-lactam/beta-lactamase inhibitors in the management of mixed infections. IntJ Antimicrob Agents. 1999; 12 Suppl 1:515-20 Armstrong D.G., Lavery LA., Harkless L.B. Who is at risk for diabetic foot ulceration? Clin Podiatr Med Surg 1998;15(1):11-9.
  2. Bowler P.G., Duerden B.I., Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-69.
  3. Caputo G.M., Joshi N., Weitekamp M.R. Foot infections in patients with diabetes. Am Fam Physician 1997 Jul; 56(1): 195-202.
  4. Chaytor E.R. Surgical treatment of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1):S66-9.
  5. Cunha BA. Antibiotic selection for diabetic foot infections: a review. J Foot Ankle Surg 2000; 39:253-7.
  6. EI-Tahawy AT. Bacteriology of diabetic foot. Saudi Med J 2000; 21: 344-7. Edmonds M., Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187:255-285.
  7. Joseph W.S. Treatment of lower extremity infections in diabetics. Drugs 1991;42(6):984-96.
  8. Fernandez-Valencia J.E., Saban T, Canedo T., Olay T. Fosfomycin in osteomyelitis. Chemotherapy 1976; 22: 121-134.
  9. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2003.
  10. Lipsky B.A., Berendt A.R., Embil J., De Lalla F. Diagnosing and treating daibetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1): S56-64.
  11. Lipsky B.A., Berendt A.R., Deery G. et al. Guidelines for Diabetic Foot Infections. CID 2004:39:885-910.
  12. Lipsky B.A., Pecoraro R.E., Wheat L.J. The diabetic foot: soft tissue and bone infection. Infect Dis Clin North Am 1990; 4:409-32.
  13. Lipsky B.A. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMSImmunol Med Microbiol 1999; 26:267-76.
  14. Lobmann R, Ambrosch A, Seewald M, et al. Antibiotic therapy for diabetic foot infections: comparison of cephalosporins with chinolones. Diabetes Nutr Metab 2004; 17:156-62.
  15. Shea K. Antimicrobial therapy for diabetic foot infections /A practical approach. Postgrad Med, 1999, 106(1): 153-69.
  16. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy/Thirty-fifths edition. Ed by O. Gilbert, M. Sande. - Antimicrob Therapy Inc. - 2005.



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----