kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Головокружение как маргинальный симптом гипогликемии

Головокружение часто является начальным этапом обморока, который представляет собой кратковременную утрату сознания с нарушением постурального тонуса, изменением (чаще всего снижением) функциональной активности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обмороки встречаются при гиповолемии, гипоксии, гипогликемии, интоксикациях, психической и физической травме, заболеваниях сердца (кардиогенные обмороки) и нарушениях нервной системы (нейрогенные обмороки - вазодепрессорные, ортостатические, вазовагальные и др.).

Степень выраженности обморока бывает различной. Его легкая степень характеризуется легким "затуманиванием" сознания, чаще с головокружением, звоном в ушах, зевотой и тошнотой. Характерны резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков; АД снижено, пульс слабого наполнения. Далее может наступить полная потеря сознания; больной как бы "оседает" из-за выраженного снижения мышечного тонуса. АД низкое, пульс едва прощупывается, дыхание поверхностное. Обычно такое состояние длится 30-40 с, а затем сознание у больного восстанавливается.

Состояние, близкое к описанному, встречается при гипогликемии.

Гипогликемия в широком смысле - не заболевание, а синдром или симптомокомплекс, который, как правило, развивается в течение короткого периода времени и характеризуется наличием общей слабости, усталости, потливости, сердцебиения, внутреннего напряжения, беспокойства, чувства страха, чувства голода, причем все указанные симптомы ликвидируются приемом пищи. Если по каким-то причинам больной не может принять пищу, то развиваются нарушение, затем и потеря сознания, неадекватное поведение, судороги. Это состояние может быть прервано внутривенным введением глюкозы.

Гипогликемия - снижение глюкозы плазмы ниже 4,2 ммоль/л:
  • глюкоза плазмы 4,0-4,2 ммоль/л -
    угнетение эндогенной секреции инсулина

  • глюкоза плазмы 3,3-3,6 ммоль/л -
    инициация высвобождения контринсулярных гормонов

P. De Feo и соавт. (1986)

Принято считать, что лабораторными признаками гипогликемии является снижение содержания глюкозы в плазме крови ниже 2,7 ммоль/л (ниже 50 мг/100 мл). Действительно, во всех классических руководствах по эндокринологии приводятся такое определение гипогликемии. Однако P. De Feo и соавт. (1986) впервые установили, что у здорового человека первые контррегуляторные механизмы (а именно - угнетение эндогенной секреции инсулина) активируются снижением постабсорбционных значений содержания глюкозы в плазме крови на 0,6-0,8 ммоль/л, т.е. до уровня глюкозы в плазме крови около 4,0–4,2 ммоль/л. Дальнейшее снижение содержания глюкозы в плазме крови до 3,7 ммоль/л сопровождается высвобождением контринсулиновых гормонов. Исследования, проведенные с использованием биостатора и клэмп-методики, показали, что инициацией высвобождения контринсулиновых гормонов (глюкагона, адреналина, норадреналина и гормона роста) является снижение концентрации глюкозы в крови от 3,3 до 3,6 ммоль/л. Поэтому с физиологической точки зрения гипогликемию следует определить как снижение содержания глюкозы в плазме крови ниже 4,2 ммоль/л. Это важно и в клиническом плане, поскольку интенсивная инсулинотерапия получила широкое распространение и всеобщее признание. Нижние пределы уровня глюкозы в плазме крови у больных сахарным диабетом типа 1 и 2, как показали исследования DCCT (1993) и UKPDS (1998), должны быть ограничены значениями в пределах 4,0-4,2 ммоль/л. Выполнение таких рекомендаций будет, с одной стороны, препятствовать повышению высвобождения контринсулиновых гормонов и развитию "рикошетной" гипергликемии, а с другой - предупреждать возможное развитие "бессимптомной" гипогликемии, которая может иметь место у больных с длительным течением заболевания и нарушениями функции автономной нервной системы.

Содержание глюкозы в плазме крови на протяжении суток у практически здорового человека колеблется в относительно широком диапазоне - от 2,8 ммоль/л (50 мг/100 мл) до 8,8 ммоль/л (160 мг/100 мл), что связано с циклическим характером различных физиологических и других функций, а также с влиянием многочисленных внешних, психоэмоциональных и алиментарных факторов. Повышение уровня глюкозы в крови отмечается после приема пищи (постпрандиальная гипергликемия), а его снижение - через несколько часов после приема пищи и различной степени физической нагрузки.

Нормальные пределы концентрации глюкозы в крови, по данным многочисленных исследований, в том числе данным экспертов ВОЗ, составляют 3,3-5,5 ммоль/л (60-100 мг/мл) при определении глюкозооксидазным методом. Однако абсолютного стандарта для нижней границы нормогликемии не существует и поэтому для характеристики гипогликемии предлагаются различные значения содержания глюкозы в плазме крови, представленные выше.

Система регуляции и поддержания нормального содержания глюкозы в крови

Система регуляции и поддержания нормального содержания глюкозы в крови является одной из важнейших подсистем, вовлеченных в гомеостаз организма и отвечающих за выживание мозга, а следовательно, и всего организма при состояниях длительного голодания и невозможности приема пищи. Сенсоры, или центры, чувствительные к снижению уровня глюкозы в крови, локализуются в вентромедиальном гипоталамусе, их триггирует высвобождение контррегуляторных гормонов у крыс в период гипогликемии. Двустороннее разрушение этой области гипоталамуса угнетает ответ секреции глюкагона и катехоламинов в ответ на гипогликемию, а инфузия с помощью микродиализной техники в гипоталамус 2-деоксиглюкозы (неметаболизируемый аналог глюкозы) вызывает значительное наличие нормогликемии в системном кровообращении.

Наряду с гипоталамусом, где локализуются основные сенсорные механизмы, улавливающие минимальное снижение содержания глюкозы в крови, "вспомогательные сенсоры" локализуются в печени. Установлено, что печень собаки увеличивает образование глюкозы при гипогликемии (уровень глюкозы 2,0 ммоль/л) при отсутствии контринсулиновых гормонов (в условиях адреналэктомии и блокады их секреции соматостатином). Это позволяет считать, что в печени имеется саморегулирующая система, контролирующая скорость образования глюкозы.

Несмотря на относительно значимые изменения содержания глюкозы в крови в течение суток, контроль "нормального уровня глюкозы" в крови довольно "жесткий" и поддержание концентрации глюкозы в крови в нормальных пределах в течение суток (после приема пищи и в период между ее приемами) осуществляется координацией и соответствующей регуляцией в основном трех процессов:

  1. абсорбции глюкозы в кишечнике;
  2. гликогенолиза - высвобождения свободной глюкозы из гликогена печени и мышц;
  3. глюконеогенеза - образования глюкозы из неуглеводных соединений, к которым относятся лактат, пируват, аминокислоты (аланин и глутамин) и глицерин.

Общий пул глюкозы в организме невелик и составляет около 15-20 г (80-110 ммоль). В организме взрослого практически здорового человека кругооборот глюкозы составляет 150 мг/мин, а после приема пищи увеличивается в 9-10 раз. В организме здорового человека образование глюкозы в печени на 75% происходит за счет гликогенолиза и на 25% - глюконеогенеза. Основным гормональным регулятором скорости образования глюкозы как в печени, так и в других тканях является глюкагон. Количество поступающей глюкозы составляет 2 мг/кг массы тела в 1 мин. Из этого количество почти 80% поглощается в инсулиннезависимых тканях, главным образом мозге. Инсулинзависимые ткани (жировая ткань, мышцы и др.) используют в качестве источника энергии в основном свободные жирные кислоты.

Глюкоза в качестве источника энергии используется в основном центральной нервной системой (ЦНС). Так, при базальных условиях около 65-70% глюкозы утилизируется ЦНС, а остальное ее количество поглощается другими тканями, к которым относятся форменные элементы крови, мозговой слой надпочечников и др.

Доказательством "жесткого" контроля содержания глюкозы в крови служит наличие сложной системы регуляции энергетического обмена, включающей отделы ЦНС, управляющие поведением, вегетативные и нейрогуморальные центры гипоталамуса, медиаторное и гуморальное звено вегетативной нервной системы и практически все многочисленные эндокринные функции. Более того, в регуляции гомеостаза глюкозы в той или иной мере участвуют все системы, органы и ткани, являющиеся продуцентами или потребителями глюкозы.

Со стороны эндокринной системы в гомеостазе глюкозы важная роль принадлежит инсулину и группе контринсулиновых гормонов (глюкагон, катехоламины, гормон роста, глюкокортикоиды и др.), секреция которых постоянно изменяется в зависимости от концентрации глюкозы в крови.

Основной недостаток такой многоступенчатой регуляции, как всякой сложной функциональной системы, заключается в том, что уровень глюкозы постоянно и одновременно подвергается множеству разнонаправленных влияний, которые могут дестабилизировать контролирующую систему и регулирующую функцию. Наиболее ярко это иллюстрируется наличием так называемого критического периода энергообмена, когда спустя 3-5 ч после приема пищи энергоснабжение организма переключается с утилизации пищевых субстратов на эндогенный синтез энергоносителей (глюконеогенез) или их мобилизацию из депо (гликогенолиз, липолиз). В момент такого переключения обычно возникает транзиторная гипогликемия, в том числе симптоматическая, степень выраженности и продолжительность которой зависят от индивидуальных особенностей системы контроля гомеостаза глюкозы или от функционального состояния этой системы в данный момент.

Связанный с приемом пищи критический период энергообмена составляет патофизиологическую основу так называемой функциональной, или реактивной, гипогликемии, которая является самой распространенной формой гипогликемического синдрома. Отличительными признаками функциональной гипогликемии являются ее связь с приемом пищи, а также относительная легкость и непродолжительность приступов, которые, как правило, самокупируются. Другими словами, функциональная гипогликемия рассматривается как не вполне адекватная реакция на умеренную физиологическую гипергликемию, сопровождающую прием пищи.

Виды гипогликемий

Реактивная гипогликемия, а также многие другие разновидности гипогликемического синдрома являются собирательными понятиями, поскольку включают несколько патогенетических разновидностей гипогликемий, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Первым этапом патогенетической дифференцировки реактивной гипогликемии является выделение двух ее фаз: ранней, которая возникает в первые 1,5-3 ч после приема пищи (или после пероральной нагрузки глюкозой), и поздней, развивающейся спустя 3-5 ч после еды.

Противоположностью функциональной (реактивной) гипогликемии является "голодовая гипогликемия", под которой понимают гипогликемический синдром, не связанный непосредственно с приемом пищи, а развивающийся натощак или спустя более 5 ч после еды.

Под истинной гипогликемией большинство исследователей подразумевают клинический синдром, развивающийся при снижении концентрации глюкозы в крови или плазме и сопровождающийся репродуцируемыми и совпадающими по времени с "химической" гипогликемией адренергическими и нейрогликемическими симптомами, развитие которых связано с высвобождением адреналина, с одной стороны, и с недостаточным снабжением глюкозой головного мозга - с другой.

К наиболее характерным субъективным адренергическим симптомам относятся: неосознанное беспокойство и чувство страха, легкая оглушенность, эмоциональное возбуждение по типу эйфории или повышенной раздражительности, озноб, чувство внутренней дрожи, снижение остроты зрения и диплопия. Среди объективных адренергических симптомов самыми постоянными являются усиленное потоотделение, учащенное и усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, гиперемия или бледность кожных покровов, расширение зрачков, тремор рук. Как правило, гипогликемический пароксизм сопровождается симптомами возбуждения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, такими как чувство голода, усиленное слюноотделение, тошнота, спастические боли в животе, главным образом в подложечной области.

Нейрогликопенические проявления гипогликемии еще более разнообразны – от легких нарушений эмоциональной и поведенческой сферы до тяжелых необратимых расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Нарушения интеллектуальной и поведенческой функции, которые отражают нарушение функции диэнцефальных структур и коры головного мозга, проявляются головокружением, головной болью, раздражительностью и беспокойством, нарушением памяти и способности к умственному сосредоточению, сонливостью и апатией, заторможенностью, оглушенностью, иногда кратковременными обмороками (синкопальные приступы), неадекватностью речи и поступков, а также тремором, гипергидрозом, желудочно-кишечным дискомфортом, гиперемией или лихорадкой, парестезиями (как правило, в области губ и языка).

При глубокой и длительной гипогликемии нарушается функция филогенетически более древних образований мозга, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой: патологическими глазными симптомами (анизокория, нистагм, страбизм, вялая реакция зрачков на свет), угнетением сухожильных и брюшных рефлексов, снижением тонуса мышц, патологическими рефлексами стопы, симптомами орального автоматизма, менингеальным синдромом, гиперкинезами (тризм, тонические или клонические судороги, напоминающие эпилептический припадок). При очень глубокой гипогликемии может наступить депрессивная фаза нейрогликопении, характеризующаяся глубокой комой и угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной функций. Глубокая и продолжительная гипогликемия часто сопровождается развитием внеклеточного отека мозга, который может привести к необратимым повреждениям ЦНС (дегенерация и некроз кортикальных клеток мозга).

Следует подчеркнуть возможность развития в период гипогликемии нарушения питания миокарда вплоть до инфаркта, особенно у лиц преклонного возраста.

Известно, что между химической (содержанием глюкозы в крови) и клинической гипогликемией нет строгой корреляции. Нередко снижение концентрации глюкозы в крови до абсолютно гипогликемического уровня (2,5 ммоль/л или ниже) не сопровождается клиническими проявлениями, или такие проявления скудны. И наоборот, симптомы, которые считаются характерными для гипогликемического синдрома (головокружение, слабость, потливость, учащенное сердцебиение и др.), могут возникать в результате самовнушения или индуцироваться психоэмоциональным возбуждением, не будучи связанными со снижением уровня глюкозы в крови.

Действительно, клинические проявления гипогликемического синдрома стандартизовать относительно трудно. Главная причина этого заключается в том, что симптомы гипогликемии отличаются полиморфизмом и неспецифичностью, поскольку снижение уровня глюкозы в крови сопровождается реакцией не только ЦНС, но и вегетативной нервной системы, а также эндокринной системы. На этом фоне и возникают нарушения практически всех органов и систем организма. Кроме того, выраженность симптомов гипогликемии варьирует, как правило, в зависимости от степени снижения уровня глюкозы в крови. Однако в некоторых случаях такая корреляция отсутствует. Клиническая значимость гипогликемического синдрома выходит далеко за пределы эндокринологии, так как его развитие может осложнять различные общетерапевтические, неврологические, хирургические, онкологические и другие заболевания.

Клиническая классификация гипогликемии

  1. Голодовая гипогликемия (натощак) [показать]
  2. Реактивная гипогликемия [показать]
  3. Гипогликемия экзогенной природы [показать]

В настоящем сообщении мы остановимся лишь на некоторых разновидностях гипогликемии, которые наиболее часто встречаются в практике врача: реактивной (функциональной), ятрогенной и этаноловой (алкогольная).

Реактивная гипогликемия

Реактивная гипогликемия является наиболее частой формой гипогликемии. Она возникает как ответная реакция на гипергликемию, обусловленную приемом пищи или нагрузкой глюкозой в ходе проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Вероятнее всего, имеет место гипердиагностика реактивной гипогликемии как результат дискриминационного использования ОГТТ, который является нефизиологическим (его проведение провоцирует транзиторную дисфункцию энергообмена по типу гипогликемии). Исследованиe T. Merimee и J. Tyson (1977) показало, что из 10 лиц с симптоматической реактивной гипогликемией, возникшей в ходе ОГТТ, у 9 она не развивалась, если в качестве нагрузки вместо глюкозы использовался пробный завтрак, содержащий эквивалентное количество легкоусвояемых углеводов. Таким образом, при замене нефизиологического пищевого стимула физиологическим реактивная гипогликемия не развивается, поэтому данные о частоте реактивной гипогликемии по результатам ОГТТ, несомненно, завышены. Истинная частота реактивной гипогликемии в общей популяции не превышает 2-3%. Однако нельзя не учитывать, что степень гликопении, т.е. снижения уровня глюкозы в плазме крови, при реактивной гипогликемии, как правило, небольшая, а соответствующие клинические проявления носят легкий и скоропроходящий характер. Благодаря этим особенностям функциональная гипогликемия остается незамеченной, что существенно затрудняет оценку ее частоты.

Большинство пароксизмов реактивной гипогликемии протекают относительно легко, кратковременны, а главное - самокупируются. Однако это, несомненно, наиболее частая разновидность гипогликемического синдрома и, к сожалению, редко привлекает внимание клиницистов.

Реже реактивная гипогликемия носит голодовой характер, развивается после достаточно продолжительного голодания или спустя 5-6 ч после приема пищи под влиянием какого-либо провоцирующего фактора или без него.

Реактивная гипогликемия - это клинический симптомокомплекс постпрандиального периода, при котором содержание глюкозы в сыворотке или плазме крови снижается до 2,5-2,8 ммоль/л (45-50 мг/100 мл). Обязательным условием при наличии клинической симптоматики является подтверждение сочетания ее с химической гипогликемией.

Реактивная гипогликемия, как уже отмечалось, в большинстве случаев носит легкий самокупирующийся характер и до известной степени представляет вариант физиологической нормы. В генезе такой "физиологической" транзиторной гипогликемии могут иметь место повышенная скорость опорожнения желудка и пассажа пищи по кишечнику, повышенная функциональная активность гидролаз и глюкокидаз кишечного и панкреатического секрета, а также особенности предшествовавшего пищевого режима и диетических привычек (в частности, избыточный прием легкоусвояемых углеводов, что провоцирует развитие гипогликемического пароксизма), аномальное функциональное состояние автономной нервной системы и β-клеточного аппарата островков Лангерганса и, возможно, другие факторы.

Перечисленные патогенетические факторы реактивной (функциональной) гипогликемии могут быть конституционально обусловленными, но несравненно чаще они возникают вторично, в связи с хирургической операцией на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), ожирением, алкоголизмом, вегетососудистой дистонией и другими причинами.

Самой частой причиной реактивной гипогликемии ранней фазы является хирургическое вмешательство на ЖКТ. Такое осложнение наступает у трети больных после гастрэктомии и у 10% после резекции желудка или пилоропластики с ваготомией.

Необходимо упомянуть еще об одном сравнительно частом и тяжелом осложнении желудочной хирургии - так называемом демпинг-синдроме [показать]

После перечисленных хирургических операций на желудке в связи с отсутствием или нарушением пилорической функции (благодаря которой в норме пища поступает из желудка в кишечник небольшими порциями, а во время ОГТТ через 1 ч после приема глюкозы в тонкую кишку поступает только 50% принятой глюкозы) пища (или глюкоза при ОГТТ) поступает в тонкую кишку слишком быстро. Углеводы пищи и тем более глюкоза быстро всасываются, в связи с чем в короткий период концентрация глюкозы в крови резко возрастает, как правило, превышая 11 ммоль/л (200 мг/100 мл). Это, в свою очередь, влечет за собой повышенную стимуляцию и секрецию инсулина и поэтому очень скоро (примерно через 1,5-3 ч после еды) постпрандиальная гипергликемия сменяется выраженной гипогликемией.

Повышенная секреция инсулина и гиперинсулинизм в таких случаях обусловлены не столько чрезмерной нефизиологической постпрандиальной гипергликемией, сколько избыточной секрецией глюкагоноподобного гормона-1 (ГПГ-1), ЖИП, секретина и других желудочно-кишечных гормонов, стимулирующих секрецию инсулина. Имеются данные в пользу как первого, так и второго механизмов гиперинсулинемии. Гипергликемическая гиперинсулинемия подтверждается чрезмерно высоким циркулирующим уровнем ИРИ в ответ на прием глюкозы у больных после гастроеюностомии. В то же время при нагрузке фруктозой, которая, как известно, в меньшей степени стимулирует секрецию инсулина, гиперинсулинемия у таких больных не возникает. Во время ОГТТ концентрация кишечного глюкагона, который в настоящее время выделен в чистом виде (ГПГ-1), у больных с идиопатической гипогликемией или с гипогликемией после операций на ЖКТ достоверно превышает норму.

Иногда ранняя реактивная гипогликемия наблюдается у лиц без предшествовавших хирургических вмешательств на ЖКТ. Отмечено, что, как и при постхирургической гипогликемии, у этих больных в ответ на прием пищи или на нагрузку глюкозой развивается чрезмерная гиперинсулинемия. Но и у таких больных причина гиперинсулинизма гетерогенна. Так, у одних имеет место гипермоторика с ускоренным пассажем пищи из желудка в тонкую кишку, у других – аномалия или патология пристеночного пищеварения, характеризующаяся очень быстрым всасыванием пищевых энергосубстратов, в особенности углеводов, у третьих - запаздывание секреторной реакции β-клеток на пищевой стимул в результате нарушения орально-фарингеального рефлекса или снижения чувствительности β-клеток к глюкозе, в связи с чем постпрандиальный пик секреции инсулина оказывается чрезмерным по высоте и продолжительности.

У таких больных довольно часто наблюдаются определенные психосоматические особенности, характерные для неврастении и других разновидностей дисфункции вегетативной нервной системы (психическая ранимость, эмоциональная нестабильность, нарушенные вегетососудистые реакции и др.). Это дает основание некоторым авторам связывать патогенез идиопатической реактивной гипогликемии с дисфункцией гипоталамуса, в частности с повышением тонуса вагуса. Такое объяснение согласуется с тем фактом, что алиментарный гиперинсулинизм примерно в половине случаев сочетается с язвенной болезнью.

Идиопатическая реактивная гипогликемия ранней фазы иногда отмечается у больных с гипоталамическим и экзогенно-коституциональным ожирением. Гиперинсулинемия при гипоталамическом ожирении, возможно, определяется гипертонусом вагуса. У больных с ожирением, возникшим вследствие гиперинсулинизма, в ходе ОГТТ обнаруживаются уплощение начальной и углубление гипогликемической фазы кривой, определяемой при нагрузке глюкозой.

В некоторых случаях, как указывалось выше, патогенез идиопатической реактивной гипогликемии аналогичен или близок к таковому гипоталамического синдрома, развивающегося после хирургических операций на ЖКТ. Иногда у таких больных наблюдается асинхронность между пиками постпрандиальной гипергликемии и гиперинсулинемии, как это нередко бывает в доклинической фазе сахарного диабета типа 2.

Таким образом, все перечисленные выше теории патогенеза реактивной гипогликемии ведущую роль отводят гиперинсулинемии, в особенности повышенной реакции β-клеток на пищевой стимул. Однако существует и нормоинсулинемическая форма реактивной гипогликемии, констатируемая при отсутствии ответа секреции инсулина на прием глюкозы. Возможно, это обусловлено повышением аффинности инсулиновых рецепторов.

Патогенетический полиморфизм ранней реактивной гипогликемии неизбежно отражается на клинической картине синдрома, которая отличается нечеткостью и нетипичностью симптоматики, что затрудняет своевременную диагностику. К сожалению, распространенное представление о легком и доброкачественном течении этой формы гипогликемии не соответствует действительности и является опасным заблуждением. Показано, что у таких больных гипогликемические пароксизмы нередко имеют характер кратковременных обмороков и даже непродолжительных самокупирующихся коматозных состояний, приводящих к развитию органического нейропсихического синдрома и энцефалопатии. Это свидетельствует о важности своевременного распознавания и лечения синдрома реактивной гипогликемии.

Наиболее вероятно, что реактивная гипогликемия поздней фазы является одной из разновидностей идиопатической реактивной гипогликемии. Тем не менее разграничение ранней и поздней реактивной гипогликемии важно в практическом плане, поскольку последняя очень характерна длля субклинической или предиабетической фазы сахарного диабета типа 2 и, следовательно, имеет определенное значение для его ранней диагностики.

Гипогликемические состояния в начальной стадии сахарного диабета типа 2 связаны с особенностями его патогенеза. Постоянно присутствующим и ведущим фактором является инсулинорезистентность, обнаруживаемая за несколько лет до развития диабета. В этих условиях поддержание нормального углеводного обмена обеспечивается за счет гиперплазии островков поджелудочной железы и гиперинсулинемии, которая при этом постоянно регистрируется у "будущих" больных диабетом. Характерной особенностью этого периода является снижение или полное отсутствие ранней фазы секреторного ответа инсулина. Вторая же фаза секреции инсулина, которая выявляется при проведении внутривенной нагрузки глюкозой, наступает с опозданием и, как правило, более выражена. Следует отметить, что отсроченность и избыточность второй фазы секреции инсулина при диабете типа 2 наблюдаются значительно чаще, чем реактивная гипогликемия поздней фазы. На ранней и непродолжительной доклинической стадии сахарного диабета типа 2 базальный гиперинсулинизм и неадекватная стимулированная секреция инсулина обусловливают гипогликемические пароксизмы. На фоне ожирения и хронического гиперинсулинизма по принципу обратной связи регуляции происходит снижение количества и аффинности инсулиновых рецепторов, что ведет к развитию вторичной инсулинорезистентности и манифестации сахарного диабета.

Ятрогенная гипогликемия при сахарном диабете

Основной патогенетической разновидностью экзогенной гипогликемии является острый гипогликемический синдром, возникающий как осложнение терапии сахарного диабета препаратами инсулина или пероральными сахароснижающими препаратами. Причина такого осложнения наиболее часто состоит не в абсолютной передозировке сахароснижающих средств, а в неадекватном распределении дозы и максимального сахароснижающего действия препарата на протяжении суток. В результате происходит десинхронизация между приемами пищи (точнее, между постпрандиальным повышением глюкозы в крови) и максимальным сахароснижающим эффектом соответствующих препаратов. Примером такой десинхронизации может служить синдром (феномен) Сомоджи. Термин обозначает одну из патогенетических разновидностей лабильного диабета, когда в результате смещения максимального сахароснижающего действия вводимого инсулина на ночные часы у больного в период сна возникает гипогликемия, остающаяся незамеченной. Такая нераспознанная ночная гипогликемия обязательно сопровождается активизацией секреции контринсулиновых гормонов (глюкагона, катехоламинов, СТГ, глюкокортикоидов). Их метаболическое действие приводит к тому, что спустя примерно 3-4 ч после ночной гипогликемии, т.е. к утру, концентрация глюкозы в плазме крови значительно возрастает, как правило, превышая 10-11 ммоль/л (180-200 мг/100 мл). Эта утренняя гипергликемия, получившая название рикошетной, ошибочно расценивается больными, да и многими врачами, как результат недостаточной дозы препаратов инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, действие которых приходится на ночное время, хотя на самом деле имеет место передозировка. Поэтому вместо уменьшения или перераспределения дозы препарата последнюю увеличивают, чем усугубляют течение диабета (учащается частота и степень выраженности гипогликемии) и гормональный дисбаланс. В результате развивается лабильный диабет, характеризующийся резкими колебаниями уровня глюкозы (от гипергликемии до гипогликемии) в крови на протяжении суток.

Наиболее опасными в отношении развития гипогликемии при сахарном диабете являются препараты инсулина продленного действия типа ультралента (ультратард), поскольку их максимальный сахароснижающий эффект наступает через 14-16 ч после введения, т.е. в поздние вечерние или ночные часы. Повышенный риск развития ночной гипогликемии связан с приемом препаратов сульфонилмочевины (хлорпропамид и др.).

Риск развития гипогликемии при применении инсулинотерапии у больных сахарным диабетом типа 1 увеличивается в связи с повсеместным переходом на интенсивные методы лечения (интенсивная инсулиновая терапия), что предполагает поддержание гликемии в течение суток, включая постпрандиальный период, в пределах, очень близких к нормальным показателям содержания глюкозы в крови. Это увеличивает риск развития гипогликемии как при неправильном определении дозы вводимого инсулина, так и при неадекватном питании, пропуске времени приема пищи или повышенной физической нагрузке.

Ночная нераспознаваемая гипогликемия, как и ее эпизоды в течение дня, является одним из самых распространенных вариантов ятрогенной гипогликемии, осложняющей терапию сахарного диабета как типа 1, так и типа 2. Согласно многочисленным исследованиям, у больных с плохо компенсированным сахарным диабетом в зависимости от вида сахароснижающего препарата частота ночных гипогликемий различной степени выраженности составляет 21-56%. Однако большинство эпизодов гипогликемии протекает без клинически выраженной симптоматики и не относится к ургентным состояниям.

К сожалению, традиционная терапия диабета любыми сахароснижающими препаратами довольно часто осложняется другой, значительно более тяжелой и опасной формой ятрогенной гипогликемии - гипогликемической комой. Это осложнение часто возникает в дневные часы и связано, главным образом, или с передозировкой сахароснижающего препарата, или с нарушением режима питания. Наряду с этим в генезе гипогликемической комы у больных диабетом играют роль такие факторы, как физическая активность больного, тип диабета, длительность заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Применительно к сахарному диабету типа 1 наиболее существенным фактором, предрасполагающим к гипогликемическим состояниям, является длительность заболевания, с увеличением которой склонность к гипогликемическим реакциям на инсулинотерапию возрастает в связи с развитием диабетической нейропатии, способствующей нарушению секреции катехоламинов и глюкагона в ответ на гипогликемию, которая опосредуется адренергическими механизмами и является основным фактором, компенсирующим избыточный сахароснижающий эффект эндогенного и экзогенного инсулина.

Обсуждая вопрос о ятрогенной гипогликемии у больных сахарным диабетом типа 1, осложненным автономной нейропатией, нельзя не упомянуть о том, что нарушение адренергических механизмов имеет здесь не только патогенетическое значение. Не менее важно, что у больных с тяжелым течением автономной нейропатии начало гипогликемического пароксизма протекает без адренергических, т.е. наиболее ранних, симптомов гипогликемической комы, которые позволяют своевременно распознавать ее приближение. Поэтому у больных с автономной диабетической нейропатией гипогликемическая кома развивается неожиданно и очень остро, по типу внезапной потери сознания или в виде эпилептиформного судорожного припадка. Кроме того, в связи с блокадой метаболических реакций, регулируемых адренергическими механизмами (липолиз, гликогенолиз), самостоятельный выход больных из гипогликемической комы затруднен. Кома носит затяжной характер, что повышает риск ее осложнений - отека мозга, апоплексии гипофиза, постгипогликемической энцефалопатии.

Для больных сахарным диабетом типа 2 риск ятрогенной гипогликемии связан почти исключительно с применением препаратов сульфонилмочевины, так как терапия бигуанидами практически никогда не сопровождается этим осложнением. Вопреки укоренившемуся мнению, частота гипогликемических реакций у больных, леченных препаратами сульфонилмочевины, возможно, выше, чем у больных, находящихся на инсулинотерапии. Данные литературы и наши собственные данные показывают, что у больных сахарным диабетом типа 2 при проведении терапии препаратами сульфонилмочевины в 30-35% случаев наблюдаются гипогликемические состояния различной степени тяжести, особенно у лиц пожилого возраста, которые часто госпитализируются в стационар в гипогликемической коме. Как и при сахарном диабете типа 1, среди больных диабетом типа 2 имеется группа высокого риска в отношении ятрогенной гипогликемии. В эту группу входят больные пожилого возраста и одинокие, проживающие в отдельных квартирах, больные с недостаточностью кровообращения или с печеночно-почечной недостаточностью. У таких больных не только обычные терапевтические, но даже сниженные дозы сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины могут вызвать гипогликемический пароксизм, который развивается на 4-5-й день от начала лечения. Причина данного осложнения заключается не в передозировке препаратов, хотя и это не исключается, а в кумулятивном эффекте, обусловленном замедлением метаболизма препаратов сульфонилмочевины в печени и их экскреции почками. Подтверждением кумулятивной природы гипогликемии, сопровождающей лечение диабета препаратами сульфонилмочевины, является выраженная склонность гипогликемического пароксизма к рецидивированию вскоре после того, как он был купирован приемом пищи или введением глюкозы. Эта особенность ятрогенной гипогликемии данного генеза значительно увеличивает риск развития постгипогликемической энцефалопатии.

Таким образом, основными причинами ятрогенной гипогликемии, возникающей как осложнение сахарного диабета, являются передозировка инсулина или пероральных препаратов сульфонилмочевины (гипогликемия на фоне приема таблетированных препаратов короткого действия - новонорм или старликс, а также препаратов из группы глитазонов - актос и авандия, возникает значительно реже), нерегулярное или недостаточное по калорийности питание, нерациональная организация физических нагрузок, наличие диабетической нейропатии и сопутствующих заболеваний, затрудняющих метаболизм и выведение из организма препаратов сульфонилмочевины. Использовние препарата сульфонилмочевины III генерации глимепирида, который наряду с центральным (стимуляция секреции инсулина) оказывает периферическое действие, сопровождается менее частым развитием гипогликемических реакций по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. В последние годы появились улучшенные лекарственные формы препаратов сульфонилмочевины: микронизированные препараты глибенкламида; пролонгированные формы гликлазида и глипизида, при приеме которых снижается риск развития гипогликемии по сравнению с исходными оригинальными препаратами.

При гипогликемии, вызванной приемом препаратов сульфонилмочевины, которые способствуют высвобождению инсулина из островков поджелудочной железы, а не синтезу его de novo, содержание инсулина, С-пептида и проинсулина в плазме крови повышено, а содержание β-гидроксимасляной кислоты и неэстерифицированных жирных кислот - снижено. Концентрация глюкагона в плазме крови находится на нижней границе нормы, что наблюдается, как правило, при базальных условиях. Такое несоответствие содержания глюкагона и глюкозы в плазме крови при гипогликемии, вызванной приемом препаратов сульфонилмочевины, объясняется тем, что эндогенная секреция инсулина при этом угнетает через внутриостровковую портальную систему секрецию глюкагона. При гипогликемии, развившейся в ответ на введение экзогенного инсулина, эндогенная его секреция угнетена, поэтому секреция глюкагона при этом остается интактной.

Этаноловая гипогликемия

В США одной из наиболее частых причин гипогликемии является прием алкоголя. Количество гипогликемий, обусловленных его приемом, превышает количество гипогликемий, вызванных приемом препаратов сульфонилмочевины (H.Seltzer, 1989). Показано, что у добровольцев прием алкоголя утром натощак вызывет снижение глюкозы в плазме крови до 0,3 ммоль/л (D.Flanagan и соавт., 1998). Лишь в одной работе (L.Madison, 1968) приводятся статистические данные о частоте этаноловой гипогликемии, которая составляет до 10% у взрослых и до 25% у детей.

Алкогольная гипогликемия обычно встречается у тех, кто "пьет и не закусывает" или кто принимает алкоголь после длительного голодания (утром натощак). Причем у тех, кто "пьет и не закусывает", уровень алкоголя в крови может быть очень низким и даже "неопределяемым". Отмечено, что прием даже умеренного количества алкоголя (50-100 мл) при условии голодания в течение 6-36 ч может привести к глубокой гипогликемии. К действию алкоголя очень чувствительны дети, особенно в возрасте до 6 лет, у которых алкогольная гипогликемия развивалась после использования "водочных компрессов" или полоскания горла растворами, содержащими алкоголь.

Патофизиологический механизм алкогольной гипогликемии многофакторный, но главной причиной снижения содержания глюкозы в плазме крови является ингибирование глюконеогенеза в печени. При этом алкоголь ингибирует стимулирующее влияние гипогликемии на секрецию таких контринсулиновых гормонов, как СТГ, кортизол и даже на высвобождение глюкагона. Угнетается также секреция вазопрессина, адренокортикотропного гормона и, естественно, гормонов коры надпочечников. Даже небольшие дозы алкоголя (25 г) полностью ингибируют нормальный ответ вазопрессина на инсулинвызванную гипогликемию. Суточный ритм секреции вазопрессина подобен ритму секреции гормона роста, и пик его секреции приходится на ночные или ранние утренние часы, когда имеет место самый низкий уровень кортизола в крови. Таким образом, низкое содержание вазопрессина и СТГ в крови в этот период ответственно за предрасположенность к ночной гипогликемии. Вероятно, именно этим можно объяснить развитие ночных гипогликемий у больных сахарным диабетом на фоне приема пролонгированных сахароснижающих препаратов.

Реактивная гипогликемия встречается у 10-20% здоровых лиц при приеме алкоголя с сахаром (например, джин и тоник); а в тех случаях, когда в качестве подсластителей используются сахарин или фруктоза, реактивная гипогликемия отсутствует. Углеводистая пища (макароны, хлеб и др.) увеличивает риск развития алкогольиндуцированной реактивной гипогликемии, тогда как белковая и жирная пища предупреждает ее развитие.

Таким образом, при алкогольной гипогликемии уменьшено количество субстратов глюконеогенеза. Кроме того, ингибирующее влияние на процессы глюконеогенеза оказывает повышенное отношение NADH/NAD, что является следствием окисления алкоголя в ацетальдегид и ацетат, которые снижают способность печени и почек окислять лактат в пируват и глутамат в α-кетоглутарат. Именно этим объясняется отсутствие эффекта от введения глюкагона и адреналина при алкогольной гипогликемии. Единственным средством, сохраняющим жизнь больного в этих условиях, является внутривенное введение глюкозы. Экспериментальные исследования на собаках показали, что алкоголь снижает почти на 60% поглощение лактата печенью в период инсулинвызванной гипогликемии, тогда как поглощение глицерина и аланина при этом повышается.

Следует подчеркнуть, что алкоголь не ингибирует высвобождение глюкозы из ранее образованных запасов гликогена у лиц с ожирением или лиц, принявших достаточное количество пищи. Обычно такие запасы энергии бывают достаточными, чтобы поддержать минимальную потребность организма в глюкозе, по крайней мере в течение 12-часового голодания.

Алкоголь вызывает голодовую гипогликемию, когда имеет место длительный период голодания до приема алкоголя и когда все еще определенное количество алкоголя находится в организме (состояние "после вечеринки") или при условии истощения запасов гликогена в организме еще до приема алкоголя. Обычно у больного с алкогольной голодовой гипогликемией, находящегося в коме, определяется низкое содержание глюкозы в плазме крови, иногда ниже 2,2 ммоль/л, и сравнительно часто встречается гипонатриемия.

К больному, находящемуся в гипогликемической коме, не приемлема тактика, выраженная в известной пословице "пьяный проспится". Выжидание в таких случаях может обернуться для больного летальным исходом. Еще более скоротечным и приводящим к трагическому исходу является коматозное состояние у больного сахарным диабетом, находящегося на лечении пролонгированными сахароснижающими препаратами и принявшего определенную дозу алкоголя. Спасительной мерой при этом, как уже отмечалось, является внутривенное введение глюкозы.

Из других биохимических показателей, помимо гипогликемии, для алкогольной гипогликемии характерно повышение содержания в плазме крови β-гидроксимасляной кислоты выше 0,6 ммоль/л. Содержание инсулина, С-пептида в плазме крови снижено, а уровень глюкагона, кортизола и СТГ хотя и повышен, но ниже того уровня, который обычно имеет место при соответствующей степени выраженности гипогликемии, обусловленной другими причинами.

Среди больных, находящихся в состоянии алкогольной гипогликемии, чаще, чем в здоровой популяции, выявляются лица с изолированной недостаточностью адренокортикотропного гормона, многие из них страдают хроническим алкоголизмом.

Необходимо также остановиться на влиянии сниженной температуры окружающей среды на развитие алкогольной гипогликемии. Считается, что при работе на холоде (осеннее и зимнее время) необходимо принять алкоголь в качестве "согревающего" средства. Физическая активность, осуществляемая в холодной окружающей среде после приема алкоголя даже в дозе 25 г, вызывает клинически выраженную гипогликемию, которая отсутствует у работающих в тех же условиях, но без приема алкоголя, или при работе в теплом помещении. Это необходимо иметь в виду лицам, работающим в поле или лесу (лесоповал), альпинистам и др.

Значительно реже встречается алкогольный кетоацидоз при гипогликемии, который обычно имеет место у лиц с хроническим алкоголизмом. Такое состояние характеризуется рвотой, метаболическим ацидозом в течение предшествующих 2-3 дней, болями в животе, напоминающими состояние "острого живота". Если не предпринимаются никакие меры, то развивается кома. При обследовании у такого больного выявляются ацидоз, повышение уровня β-гидроксимасляной кислоты в плазме крови, иногда до 9 ммоль/л, и лактата выше 3 ммоль/л при нормальном или повышенном содержании глюкозы.

Чаще алкогольный кетоацидоз встречается у женщин, а у мужчин его наличие, как правило, сопровождается гипогликемией. Для предупреждения развития энцефалопатии у больных, находящихся в состоянии алкогольного кетоацидоза и гипогликемии, перед внутривенным введением глюкозы необходимо предварительно ввести тиамин и лишь спустя некоторое время перейти к внутривенной инфузии глюкозы.

Диагностика гипогликемии

Отдавая должное диагностической значимости клинических проявлений гипогликемии, нельзя не признать, что как в экстренной, так и в последующей патогенетической диагностике гипогликемического синдрома решающая роль принадлежит лабораторным методам исследования, прежде всего определению уровня глюкозы в плазме крови. Кроме того, этот тест имеет самостоятельное диагностическое значение, он широко используется в качестве контролируемого параметра в многочисленных функциональных и фармакодинамических пробах. Достаточно сказать, что установление сниженного (менее 2,4 ммоль/л) уровня глюкозы в плазме крови является основным параметром в так называемой триаде Уиппла, характерной для органического гиперинсулинизма. Триада Уиппла характеризуется, как отмечалось выше, следующими признаками:

  1. возникновение симптомов гипогликемии после длительного голодания или физических упражнений;
  2. снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,4 ммоль/л;
  3. устранение гипогликемического пароксизма внутривенным введением или пероральным приемом растворов глюкозы.

В практике неотложной медицины широкое распространение находит экстренная электрокардиологическая диагностика. Изменения на ЭКГ при острой гипогликемии отмечаются постоянно, но они непатогномоничны. Это означает, что как метод экстренной диагностики гипогликемической комы ЭКГ имеет лишь вспомогательное значение. Знание наиболее типичных проявлений гипогликемии по данным ЭКГ помогает не допустить ошибочной диагностики инфаркта миокарда, острых нарушений ритма и т.д.

Обычно во время острой гипогликемии на ЭКГ обнаруживаются синусовая тахикардия, очень часто дизритмия по типу экстрасистолии, суправентрикулярной или вентрикулярной блокады. В стандартных и в меньшей степени в левых грудных отведениях отмечаются депрессия ST-сегмента, пролонгация QT-интервала, уплощение и инверсия зубца Т. Эти изменения соответствуют субэндокардиальной ишемии, но напоминают и гипокалиемию. Более того, они частично корригируются инфузией раствора калия хлорида. Несомненно, однако, что генез этих изменений на ЭКГ катехоламиновый, поскольку они предупреждаются или полностью купируются β-блокаторами.

Принимая во внимание опасность тяжелых осложнений гипогликемической комы, риск которых пропорционален глубине и длительности гипогликемического состояния, в трудных для диагностики случаях вполне оправданно в качестве "ex juvantibus" струйное внутривенное введение 40-60 мл 40% глюкозы.

После купирования гипогликемической комы больного обязательно госпитализируют, поскольку, во-первых, кома может сопровождаться тяжелыми осожнениями, а во-вторых, большинство разновидностей гипогликемического синдрома имеет рецидивирующее течение.

Дифференциальная патогенетическая диагностика гипогликемического синдрома представляет большие трудности. Она требует не только высокой квалификации врачей многих специальностей, но и современных методов исследования. Поэтому госпитализация таких больных должна осуществляться в крупные многопрофильные больницы с отделением интенсивной терапии и эндокринологическим отделением.

Лечение гипогликемических состояний

Острый приступ гипогликемии купируется внутривенным введением 40-60 мл 40% раствора глюкозы. В случае неэффективности применяют парентеральное введение 1 мг глюкагона, а в случае отсутствия эффекта последнего - 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Глюкагон можно ввести внутримышечно, так как по скорости наступления эффекта внутримышечная инъекция глюкагона не уступает внутривенной, но сахароповышающий эффект при этом более продолжителен.

Используя адреналин или глюкагон для экстренной терапии гипогликемического синдрома, следует иметь в виду, что быстрый гипергликемизирующий эффект этих препаратов связан с их гликогенолитическим действием. А так как запасы гликогена при некоторых формах гипогликемического синдрома истощены, то введение адреналина или глюкагона в таких случаях может оказаться неэффективным. Примером такой гипогликемии служит этаноловая гипогликемия, при которой уровень глюкагона и без того повышен.

Если гипогликемическая кома возникла на фоне передозировки или отравления сахароснижающими препаратами сульфонилмочевины, для ее купирования целесообразно проводить длительную внутривенную инфузию 10-20% раствором глюкозы, которую начинают сразу после выведения больного из комы струйным внутривенным введением 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Необходимость такого способа лечения связана с тем, что у этих больных имеется склонность к повторной, так называемой "рикошетной" гипогликемической реакции, развивающейся в ответ на одномоментное введение концентрированого раствора глюкозы. Следует указать, что диазоксид является антидотом при гипогликемии, вызванной приемом препаратов сульфонилмочевины. В таких случаях показано применение также октреотида, который ингибирует высвобождение инсулина, обусловленное приемом избыточного количества препаратов сульфонилмочевины.

Если несмотря на достигнутую в результате экстренной и последующей терапии нормализацию и стабилизацию уровня глюкозы в крови сознание больного не восстанавливается, возникает подозрение на наличие отека мозга или внутримозгового кровоизлияния. Диагноз уточняется путем тщательного неврологического обследования. Косвенным признаком отека мозга является отек дисков зрительных нервов, выявляемый с помощью прямой офтальмоскопии.

При отеке мозга немедленно назначают осмотические диуретики и глюкокортикоиды: маннитол 100-120 г внутривенно в виде 10-20% раствора, глицерин 300-500 мл внутрь с помощью зонда, дексаметазон по 2 мг внутривенно каждые 6 ч.

В лечении реактивной гипогликемии основным методом является диетотерапия, предусматривающая ограничение калорийности (не более 25 ккал на 1 кг массы тела) и снижение потребления углеводов (100 г в сутки). При этом рафинированные углеводы полностью исключаются, диета обогащается растительными продуктами, содержащими высокое количество плохоперевариваемой клетчатки. Кроме того, увеличивается содержание белка в рационе. Число приемов пищи - 5-6 раз в сутки, при чем все порции должны быть равными по калорийности.

Алиментарный гиперинсулинизм и гипогликемия после хирургических операций на ЖКТ эффективно устраняютсяются антихолинергическими препаратами, например, введением 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата за 30 мин до еды. Однако средством выбора в этих случаях считаются β-блокаторы (обзидан, индерал) в дозе 20-40 мг перед едой. При отсутствии эффекта от атропина или β-блокаторов применяют дифенин, диазоксид, антидепрессанты и транквилизаторы. Выше указывалось, что многие препараты могут давать сахароснижающий эффект при одновременном приеме с другими сахароснижающими препаратами. Поэтому назначать такие препараты больным сахарным диабетом и другим больным, склонным к гипогликемическим реакциям, следует с большой осторожностью, под строгим лабораторным контролем.

Источник: М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Головокружение как маргинальный симптом гипогликемии. Consilium Medicum. 2001; 15:


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----