kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Лечение диабетической нейропатии

Лечение ДН включает адекватный контроль гликемии, вазоактивную и метаболическую терапию.

Достижение постоянной компенсации СД является необходимым, но недостаточным условием предупреждения и лечения ДН. Для больных ИНЗСД это особенно существенно, поскольку при нем тканевые обменные нарушения детерминированы генетически и сохраняются постоянно, даже в условиях контролируемой нормогликемии [Garcia De Los Rios М. et al., 1999]. С учетом такой особенности проведение перманентной профилактической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани, патогенетически обосновано.

Метаболическая терапия

С целью нормализации нейро-метаболических процессов при СД в последние годы в нашей стране и за рубежом наиболее широко используются препараты тиоктовой кислоты, витамины группы В, высокоэнергетические фосфаты, антиоксиданты, ноотропные средства.

Назначение препаратов α-липоевой (тиоктовой) кислоты (Эспа-Липон, Тиоктацид, Тиагамма), обладающей мощным антиоксидантным действием, занимает одно из центральных мест в метаболической терапии [Котов С.В. и др., 2000; Jacob S. et al., 1996; Halliwell В., Estrada D.E. et al.,1996]. Механизмы ее воздействия на метаболизм при СД многообразны: α-липоевая кислота участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот, являясь кофактором фермента пируватдегидрогеназы, увеличивает захват глюкозы на периферии, приводит к перемещению в мембрану клетки глюкозотранспортирующих протеинов, уменьшая их содержание во внутриклеточных микросомах, стимулирует инсулинзависимое поглощение глюкозы, неоксидативное использование глюкозы и ее окисление, предупреждает активизацию свободнорадикального окисления, инактивируя образующиеся в условиях гипергликемии свободные радикалы (гипохлорит, супероксид, гидроксильный радикал). Выявлено, что лечение тиоктовой кислотой приводит к улучшению энергетического метаболизма мышечной ткани, увеличению продукции АТФ и трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов.

Перечисленные механизмы воздействия α-липоевой кислоты на основные звенья патогенеза диабетической нейропатии подтверждают перспективность использования ее препаратов в лечении и профилактике поздних осложнений диабета. Тиоктацид (эспа-липон) при тяжелых формах нейропатии назначают по 300-600 мг (12-24 мл) внутривенно капельно в течение 2-4 нед с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе не менее 600 мг/сут. При относительно легких формах заболевания препарат назначают перорально по 200 мг трижды в сутки на срок не менее 4 нед. Для профилактики диабетической нейропатии проводят одномесячные курсы лечения дважды в год.

В комплексной терапии ДН широко используют витамины А, С, Е, обладающие антигипоксантным действием. Нейротропной активностью обладают витамины В1, В6, В12, повторные курсы лечения которыми желательно проводить не реже 2 раз в год. В последние годы появились новые, высокоэффективные формы этих средств, в частности биологически активная жирорастворимая форма тиамина (витамин В1) - бенфотиамин. Это вещество хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, легко проникает через гематоэнцефалический барьер и, превращаясь в активный метаболит, - пирофосфат тиамина, участвует в энергетическом обмене глюкозы в нервной ткани, угнетает гликолиз, препятствует накоплению лактата и образованию конечных продуктов гликирования, в том числе - гликированного гемоглобина. Кроме того, всасывание бенфотиамина по сравнению с водорастворимыми формами тиамина выше в 8-10 раз, а возможности проникновения в нервную клетку и конвертирования в активный метаболит тиамина - еще выше. В нейродиабетологии может быть использован комбинированный препарат, включающий все витамины группы В в необходимой лечебной дозировке - Нейромулътивит.

Одним из современных высокоактивных препаратов является Мильгамма 100 (100 мг бенфотиамина + 100 мг пиридоксина гидрохлорида) для перорального приема. Курс лечения по 1 таблетке 3 раза в день в течение 6 нед приводит к улучшению самочувствия больных, уменьшению или исчезновению расстройств чувствительности [Балаболкин М.И., 1997]. Возможно более длительное применение препарата - до 2-4 мес [Садеков Р.А. и соавт., 1998]. Наш опыт применения препарата Мильгамма свидетельствует о хорошей переносимости, отсутствии каких-либо побочных эффектов у больных ДН при длительном курсовом приеме. Показанием к пролонгации курса лечения, по нашему мнению, является наличие симптомов автономной нейропатии. При выраженной картине ДН, при формировании синдрома "диабетической стопы" целесообразно начинать лечение с парентерального введения препарата с последующим продолжением лечения перорально. Мильгамма (для парентерального введения) обладает более отчетливым обезболивающим и противовоспалительным действием, назначается по 2 мл 2-3 раза в неделю, 10-15 инъекций на курс.

Вазоактивная терапия ДН

Одно из главных мест в терапии микро- и макроангиопатии занимает пентоксифиллин (Трентал), действие которого заключается в нормализации кровотока на капиллярном уровне за счет снижения агрегации форменных элементов крови, понижения ее вязкости и повышения способности эритроцитов к деформации. Он улучшает микроциркуляцию, способствует выведению продуктов метаболизма и токсинов, увеличению объема циркулирующей жидкости и нормализации диуреза. Применяется в дозе 5-10 мл/сут в/в струйно или 600-1200 мг/сут перорально. Пролонгированная форма пентоксифиллина (Трентал 400, Флекситал 400, Вазонит 600) позволяет создать длительное и более равномерное насыщение препаратом.

Антиагреганту нового поколения Тиклиду отдается важное место в лечении и профилактике не только цереброваскулярных расстройств при СД, но и всех форм периферической ДН, ангиопатии, ретинопатии и нефропатии, что связано с отчетливым превентивным действием тиклида в отношении тромбогенеза в микроваскулярном русле, значительно превосходящим действие аспирина [Бокарев И.Н. и соавт., 1993; Basile А.P. et al., 1995]. Из других препаратов, обладающих менее выраженными антиагрегантными свойствами, можно использовать Курантил, Компламин, которые обладают преимущественно периферическим сосудорасширяющим действием, поэтому наиболее эффективны при дистальных формах ДН.

Для лечения и профилактики расстройств церебрального кровообращения у больных СД используют вазоактивные препараты разных групп с преимущественно центральным действием: Кавинтон, Стугерон (циннаризин), Сермион (ницерголин), Нимодипнн (нимотоп), а также препарат с комбинированным (ноотропным и церебральным вазодилатирушим) действием - Инстенон и др.

Существенное значение в предупреждении прогрессирования поздних осложнений диабета (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт, ИБС, макроангиопатия нижних конечностей и др.) придают лечению артериальной гипертензии и атеросклероза.

Коррекция артериальной гипертензии

Выбор оптимально эффективного гипотензивного препарата для больного СД - непростая задача, связанная с необходимостью учета негативного влияния лекарственных средств на течение основного заболевания. Оптимальным является комплексный подход с использованием методов нелекарственной и фармакологической терапии. Основными принципами нелекарственной терапии являются:

  • снижение избыточной массы тела;
  • резкое снижение потребления насыщенных жиров;
  • ограничение потребления поваренной соли;
  • достаточное потребление солей калия, магния и кальция;
  • снижение потребления алкоголя;
  • отказ от курения;
  • регулярные физические нагрузки динамического типа.

В случае неэффективности этих мероприятий добавляют лекарственные препараты. В настоящее время средствами первого ряда лечения артериальной гипертензии считают ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики.

У больных СД для лечения артериальной гипертензии предпочтение отдают ингибиторам АПФ (каптоприл, эналаприл, рентиаприл, фозиноприл, периндоприл и др.) и блокаторам кальциевых каналов (амлодипин, нитрендипин, нисолдипин, фелодипин и др.).

Использование α-адреноблокаторов ограничено в связи с усугублением течения микроангиопатии. От назначения β-адреноблокаторов, обладающих способностью повышать инсулинорезистентность, увеличивать продолжительность гипогликемии и маскировать ее симптомы (в частности, тахикардию), необходимо отказаться.

Кроме того, широко используемые для лечения гипертензии диуретики и β-адреноблокаторы обладают способностью оказывать неблагоприятное воздействие на обмен жиров и глюкозы. Подобные эффекты крайне нежелательны при лечении больных СД, безопасной альтернативой для которых является применение антагонистов кальция. Незаменима эта группа препаратов при сочетании гипертензии, диабета и бронхиальной астмы.

Назначение больным СД широко используемых при всех формах артериальной гипертензии мочегонных средств должно быть ограниченным. Это связано с тем, что нередко побочные эффекты от их применения в условиях гипергликемии, инсулинодефицита, хронической недостаточности центральной и периферической гемоциркуляции могут значительно превышать позитивное влияние и даже потенцировать развитие острой декомпенсации метаболизма. В частности:

  • уменьшение объема циркулирующей плазмы может привести к снижению сердечного выброса и нарушить церебральную гемодинамику, особенно у пожилых больных;
  • увеличение вязкости крови может ухудшить мозговую гемодинамику;
  • неблагоприятное влияние на обмен липидов в виде повышения концентрации общего холестерина плазмы и снижение уровня антиатерогенных ЛПВП ведет к прогрессированию атеросклероза;
  • повышение концентрации глюкозы в плазме (среди всех диуретиков лишь верошпирон не нарушает углеводный обмен), может спровоцировать развитие гиперосмолярного состояния; у некоторых больных может впервые клинически себя проявить скрытый сахарный диабет, дебютируя диабетической комой;
  • регулярный прием салуретиков сопровождается клиническими симптомами хронической гипокалиемиии (мышечная слабость, вялость, потеря аппетита, экстрасистолия), которая при уровне 3,5 ммоль/л и ниже вызывает электролитные нарушения в миокарде, а при дефиците 20-40 % возникают функциональные нарушения со стороны почек.

Лечение гиперхолестеринемии включает препараты из группы фибратов 3-го поколения - Липанор (100 мг 1 раз в сутки, для поддерживающей терапии - через день длительными повторными курсами). Основной гиполипидемический эффект препарата связан с угнетением синтеза в печени ЛПОНП и усилением их катаболизма. Повышение активности липопротеинлипазы способствует нормализации уровней холестерина, триглицеридов и ЛПВП в плазме. Существенным эффектом Липанора является позитивное воздействие на реологические и коагуляционные свойства крови. В частности, он снижает уровень фибриногена и протромбинового индекса, уменьшает вязкость крови и адгезивность тромбоцитов. Кроме того, препарат повышает толерантность к глюкозе.

Лечение или предупреждение болей. Важным условием эффективности противоболевой терапии при ДН является полноценная компенсация гликемии, однако без активной метаболической терапии обезболивающие средства дают лишь кратковременный эффект. Наличие выраженного болевого синдрома предусматривает парентеральное введение препаратов тиоктовой кислоты. Для снятия соматических болей можно использовать нестероидные противовоспалительные средства. Немаловажным условием достижения аналгезии является применение лекарственных средств с нейропротективным действием, витаминов группы В. При наличии выраженных симпаталгий наилучший эффект оказывают препараты карбамазепина (финлепсин, карбатол). У больных с упорными болями, учитывая выраженность психоэмоциональных и депрессивных нарушений, в комплекс терапии целесообразно включать транквилизаторы с анксиолитическим эффектом, нейролептики, антидепрессанты.

Физические методы лечения ДН включают гипербарическую оксигенацию (спектр "мягких" стандартных режимов - 1,2- 2,0 ата), фототерапию, магнитотерапию, электрофорез прозерина и сосудистых препаратов, диадинамические токи на область пограничного симпатического ствола, электростимуляцию паретичных мышц, иглотерапию, другие методы нелекарственной терапии. Противопоказаниями к использованию любых физических методов лечения ДН (помимо общих), являются тяжелое состояние больного, обусловленное соматической патологией, и тяжелая декомпенсация метаболизма.

Лечение острых нервно-психических расстройств, осложняющих течение СД, направлено в первую очередь на нормализацию нарушенного метаболизма, поскольку ликвидация острой декомпенсации обмена веществ приводит к восстановлению сознания и купированию очаговой неврологической симптоматики.

Лечение ДС должно быть комплексным. Первоочередная задача - достижение нормогликемии. В случае развития гнойно-некротических осложнений необходим перевод больных ИНЗСД, получающих пероральные сахароснижающие препараты, на инсулин, а больных ИЗСД - с пролонгированных на инсулины короткого действия. Основу терапии составляет нормализация микроциркуляции (пентоксифиллин, тиклид и аспирин) и реологических показателей (гемодилюция реополиглюкином). При нарастающих признаках ишемии стопы, появлении трофических изменений показано использование Вазо-простана. Местная терапия заключается в удалении каллезных краев язвы и струпьев, применение очищающих и антисептических средств (диоксиколь, ацемин, фибролан, винилин, фурацилин, диоксидин и др.). При нарастании эндогенной интоксикации необходимо хирургическое лечение. Н.М.Доценко рекомендует проведение лазерной некрэктомии [Доценко Н.М., 1998].

Лечение метаболического синдрома. Метаболический синдром включает в себя патологические состояния, которые образно можно обозначить как предиабет, предгипертонию и предатеросклероз. Каждое из них является весомым независимым фактором риска развития сердечной и сосудисто-мозговой патологии, тем более - их сочетание у одного и того же больного. Важнейшей медико-социальной задачей является своевременная диагностика этих состояний на стадии метаболического синдрома. Это могло бы внести существенный вклад в профилактику развития болезни, поскольку повышение физической активности, нормализация диеты по калорийности и содержанию жиров и углеводов, снижение массы тела сами по себе уже могут привести к снижению уровня инсулинорезистентности и являются действенными факторами в предупреждении развития и лечении метаболического синдрома.

Источник: Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 2001. — 272 с.: ил.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----