МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

16 сентября 2003 г.

№ 442

Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей.
Приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму №309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» (приложение №1);
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы №309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» (приложение №2);
1.3. Учетную форму №310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (приложение №3);
1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы №310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (приложение №4);
1.3. Учетную форму №311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (приложение №5);

КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы №311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (приложение №6).
2. Учетные формы №309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью», №310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью», №311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра  О. В. Шарапову.
Министр Ю. Л. Шевченко
Приложение №1
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. №442

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
_______________________________	Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма №309/у
Утверждена Минздравом России	

ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Ребенок матери ______________________________________________________________
                                         Ф. И. О, матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________________

4. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

5. Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________________

7. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

8. Место рождения: республика, край, область ___________________________________

________________________________ город, село ___________________________________

ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание ребенка: да — 1, нет — 2

10. Клинический диагноз ребенка ________________________________________________

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет — 1, да — 2

(препарат ___________________________________ доза _____________________________

продолжительность: с _________________________ по ______________________________

12. Место регистрации матери: республика, край, область ________________________

район ___________________________ город, село __________________________________

улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____________

район ___________________________ город, село __________________________________

улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц ________ год ______

ЛПУ ____________________________________________________________________________

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет — 1, да — 2

16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель — 1,

    с 12 по 23 недель — 2, с 24 по 35 недель — 3, с 36 недель — 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой — 1, парентеральный — 2, нет данных — 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет — 1, да — 2

19.1. в период беременности: нет — 1, да — 2 (препарат ___________ доза _______)

      с какого срока беременности: с 14 по 20 недель — 1, с 21 по 24 недель — 2,

      с 24 по 28 недель — 3, с 28 по 32 недель — 4, с 33 недель и более — 5)

19.2. в родах: нет — 1, да — 2 (препарат ________________________ доза _________

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _____________________________

21. Кесарево сечение: да — 1, нет — 2

Должность, Ф. И. О. лица, заполнившего форму ___________________________________

Подпись ____________________ Дата ____________ Контактный телефон ______________

Приложение №2
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. №442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №309/У «ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ«
1. Учетная форма №309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу «мертворожденный». В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу «умер в возрасте …» (пример №1: 144 часа 26 мин.; пример №2: 8 дней).
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера».

Приложение №3
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 №442

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
_______________________________	Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма №310/у
Утверждена Минздравом России	

ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ________________________

6. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

7. Ребенок: взят под опеку — 1, усыновлен — 2, прочее — 3

8. Проживает: в семье — 1, в доме ребенка — 1, в ЛПУ — 3, прочее — 4

9. Место рождения: республика, край, область _______________________

_______________________ город, село ________________________________

ЛПУ ________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область _________________________

район __________________________ город, село _______________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______

11. Место фактического проживания: республика, край, область _______

район __________________________ город, село _______________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира ______

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _____

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие
клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной
диагностики — 1, выбыл — 2, умер — 3 (причина смерти ______________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________

14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________

Должность, Ф. И. О. лица, заполнившего форму _________________________

Подпись __________________ Дата _______ Контактный телефон ___________

Приложение №4
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 №442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №310/У «ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ«
1. Учетная форма №310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.

Приложение №5
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. №442

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
_______________________________	Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма №311/у
Утверждена Минздравом России	

ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) __________ 3. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _____________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________

6. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2 7. Ребенок: взят под опеку — 1,
усыновлен — 2, прочее — 3

8. Проживает: в семье — 1, в доме ребенка — 2, в ЛПУ — 3, прочее — 4

9. Место пребывания отказного ребенка __________________________________________

10. Место рождения: республика, край, область __________________________________

район __________________________ город, село ___________________________________

11. Регистрация: республика, край, область _____________________________________

район __________________________ город, село ___________________________________

улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______

12. Место фактического проживания: республика, край, область ___________________

район __________________________ город, село ___________________________________

улица ________________________________ дом _____ корпус _______ квартира _______

13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ________________

14. Клинический диагноз (полный) _______________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _____________

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга _______________

________________________________, дата (число, месяц, год) _____________________

тест-система ___________________________________________________________________

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась — 1, не проводилась — 2

15.3.1. качественный метод: результат _________ дата (число, месяц, год) _______

15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ____________________

дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ _____________________

16. Вакцинация (название, дата проведения — число, месяц, год) _________________

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата

(число, месяц, год) ____________________________________________________________

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ______ мм, % содержание _______

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) ______

________________________________________________________________________________

Должность, Ф. И. О. лица, заполнившего форму ___________________________________

Подпись ____________________ Дата _________ Контактный телефон _________________

Приложение №6
УТВЕРЖДЕНО

Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 №N 442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №311/У «ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ»
1. Учетная форма №311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора«Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза «ВИЧ-инфекция», затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг — белки gp 160, 110/120, 41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы — New Lav Blot).
6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.