Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 января 2006 г. N 7402

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 20 октября 2005 г. N 643

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ
И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 20.03.2006 N 170,
от 16.04.2009 N 196н)

В соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (часть I), ст. 25) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247; 2005, N 7, ст. 560) приказываю:
1. Утвердить:
формы документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах согласно приложению N 1;
Рекомендации по заполнению форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах согласно приложению N 2.
2. Установить, что документы о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах выдаются федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы с 1 мая 2006 года, являются документами строгой отчетности и относятся к защищенной полиграфической продукции уровня "В".
3. Признать утратившим силу с 1 мая 2006 года Постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 октября 2001 г. N 75 "Об утверждении форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Инструкции о порядке их заполнения" (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 ноября 2001 г. N 3030) с изменениями, внесенными Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 26.03.2003 N 12 (зарегистрировано в Минюсте России 10.04.2003, регистрационный N 4404).

Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 г. N 643

                                                           1503005

       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
           (наименование федерального государственного
             учреждения медико-социальной экспертизы)

            ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
             в федеральном государственном учреждении
                  медико-социальной экспертизы

            о результатах установления степени утраты
          профессиональной трудоспособности в процентах

               к справке серия ________ N _______

   (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

 ----------------------------------------------------------------
                        оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок     установления       степени   утраты      профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________
Степень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах
за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________
                      (указывается прописью)

Основание: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки __________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

                                                           1503006

       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
           (наименование федерального государственного
             учреждения медико-социальной экспертизы)

                     СПРАВКА серия ___ N ___
           о результатах установления степени утраты
          профессиональной трудоспособности в процентах
                (выдается освидетельствованному)

__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
                        оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок установления       степени       утраты      профессиональной
трудоспособности
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Дополнительные заключения ________________________________________
__________________________________________________________________

Основание: акт N _____________ освидетельствования  в  федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи справки __________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 г. N 643

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ
УСТАНОВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ

1. К документам о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах относятся: Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - выписка) и Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - справка).
2. Выписка и справка предназначены для подтверждения факта установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и внесения в них соответствующего решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы.
3. Все реквизиты выписки и справки заполняются в точном соответствии с записями аналогичных реквизитов в акте освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.
4. В строке "наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы" выписки и справки делается запись о наименовании главного бюро медико-социальной экспертизы с указанием наименования его филиала - бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы в точном соответствии с наименованием, определенным уставом главного (Федерального) бюро медико-социальной экспертизы.
5. В строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах" выписки и справки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности.
6. В строке "в связи с ___ от ___" выписки и справки делается запись о несчастном случае на производстве и его дате или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 или дате составления акта о профессиональном заболевании (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания).
7. В строке "Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности" выписки и справки указывается срок, на который определены проценты утраты профессиональной трудоспособности: после предлога "с" указывается дата (число, месяц, год) установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено очередное переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование.
8. В строке "Дата очередного освидетельствования" выписки и справки указывается дата (число, месяц, год) переосвидетельствования, которая не должна совпадать с нерабочим днем федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности без указания срока переосвидетельствования в указанной строке делается запись "бессрочно".
9. В строке "Основание:" выписки и справки указывается номер акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.
10. В строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период с ___ по ___" выписки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности за пропущенный период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование. При этом после предлога "с" указывается дата, до которой были установлены проценты утраты профессиональной трудоспособности при предыдущем освидетельствовании, после предлога "по" указывается дата, непосредственно предшествующая дате настоящего установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.
11. В строке "Дополнительные заключения" справки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности за пропущенный период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование, в соответствии с записями, сделанными в строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период с ___ по ___" выписки.
12. Выписка и справка подписываются руководителем главного бюро медико-социальной экспертизы, филиала главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы (подпись расшифровывается) и заверяются печатью главного бюро медико-социальной экспертизы, филиала главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы соответственно.