"Качество медицинской помощи", 2005, N 1

ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ ИЛИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ?

(КОММЕНТАРИЙ К ПИСЬМУ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 26.01.2005 N 26-МЗ И ИСТОРИКО-ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА)

Продолжающееся последние годы активное реформирование здравоохранения сопровождается разработкой одноименным ведомством, в настоящее время именуемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития РФ), многочисленных нормативно-правовых актов.
Трактовка отдельных положений некоторых документов неоднозначна и вызывает ряд противоречивых толкований в связи с необходимостью реорганизации работы медицинских учреждений (МУ). Это касается, в частности, используемого в Приказах Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" и N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" термина "врачебная комиссия" (ВК).
Разъяснение, подготовленное чиновниками Минздравсоцразвития РФ по поводу изъятия термина "клинико-экспертная комиссия" (КЭК) во всех нормативных актах Минздравсоцразвития России и замены его на термин "врачебная комиссия", который "следует использовать в действующей практике" (цитата), и направленное руководителям органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС субъектов РФ, руководителям страховых и фармацевтических организаций Письмом от 26.01.05 N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг", содержит много неточностей, касающихся, в первую очередь, неправильной ссылки на нормативно-правовые акты.
Это письмо, не утвержденное Минюстом РФ, вызвало непонимание среди специалистов в области медицинской экспертизы, которые, как правило, имеют достаточно высокий уровень подготовки по вопросам, касающимся клинико-экспертной работы, и хорошо знают нормативно-правовую базу.
Телефон на кафедре звонит беспрерывно, руководители экспертной службы разных регионов России задают одни и те же вопросы: "Как понимать IV раздел Письма Минздравсоцразвития РФ? Что делать с КЭК? Переименовывать? Ориентировать на иную работу в соответствии с письмом?"
Обращения на нашу кафедру обусловлены тем обстоятельством, что кафедра медицинской экспертизы РМАПО является головным учебно-методическим центром по подготовке специалистов в области экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВМ), на протяжении многих лет принимала активное участие в разработке нормативно-правовых документов по ЭВМ и готова дальше продолжать эту деятельность.
Обращения наших коллег по столь важному организационно-правовому вопросу вызвали необходимость разъяснения сложившейся ситуации, что мы и постараемся сделать в нашей статье.
1. Начнем со ссылки на Закон. Статья 39 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", которые были утверждены Верховным Советом РСФСР 22.07.93 N 5487-1 (с последующими изменениями), на которую ссылаются в своем письме чиновники Минздравсоцразвития РФ, называется "Скорая медицинская помощь" и не содержит даже отдаленного намека на существование в медицинских учреждениях врачебных комиссий. Поэтому ссылка на данную статью несостоятельна.
2. Что касается указания о введении в практику термина "КЭК" не утвержденным Министерством юстиции РФ и в последствии отмененным Приказом Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", то это также не соответствует действующей нормативно-правовой базе.
Поэтому позволим себе сделать краткий экскурс в прошлое и очень схематично изложим динамику экспертной терминологии с момента создания в МУ врачебных комиссий. Становление и развитие экспертной службы в МУ характеризуется определенной периодичностью.
Начало развития экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) было положено еще в 1913 году, когда в МУ стали создаваться больничные кассы.
В 1924 году Совет Народных Комиссаров РСФСР утвердил "Положение о ВКК", предусматривающее его состав и функции. Причем в разных нормативных актах советского периода аббревиатура ВКК расшифровывается по-разному: чаще - врачебно-консультативная, реже - врачебно-контрольная комиссия. ВКК, в соответствии с Положением, контролировала состояние ЭВН и продление "больничных листов", а также решала вопросы, возложенные на нее другими нормативно-правовыми актами.
Принятые в июле 1993 года "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (в дальнейшем - Основы) вводят в практику новую экспертную терминологию.
Раздел IX Основ называется "Медицинская экспертиза" и выделяет пять видов медицинской экспертизы, главным из которых для лечащих врачей является ЭВН, порядок проведения которой прописан в статье 49 - "ЭВН граждан в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях производится в порядке, установленном законодательством РФ.
ЭВН производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности (ЛН) сроком до 30 дней, а на больший срок ЛН выдаются ВК, назначаемой руководителем МУ".
Таким образом, Основами предложен обобщающий термин ВК для обозначения экспертной структуры, создаваемой в МУ, в состав которой должны входить только врачи, прежде всего, для проведения II этапа ЭВН, с акцентом на необходимость комиссионного продления ЛН на длительный срок.
В последующем Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН граждан, утвержденная Приказом Минздравмедпрома РФ N 206 и Постановлением Фонда социального страхования (ФСС) РФ от 19.10.94 N 21 (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Минздравмедпрома РФ N 267 и постановлением ФСС от 25.06.96 N 66), зарегистрированная Минюстом РФ 28.10.94 N 713 и 09.10.96 N 1174, использовала детализированное название ВК, применив термин "КЭК", и тем самым обратила внимание на основную функцию КЭК - продление листка нетрудоспособности на срок более 30 дней (п. 2.3. Инструкции) в соответствии с Основами, а также в других предусмотренных случаях (п. 5.2. и т.д. Инструкции).
Инструкция дважды прошла регистрацию в Минюсте РФ и является полноценным в правовом отношении документом, который не противоречит законам и соответствует требованиям, предъявляемым к подзаконным нормативно-правовым актам. Термин "КЭК" лишь уточняет экспертную направленность деятельности ВК по вопросам ЭВН в соответствии с действующим законодательством и в настоящее время должен быть сохранен и использован в работе МУ.
3. Далее, в целях совершенствования контроля за организацией ЭВН и обоснованностью выдачи ЛН в МУ был принят Приказ МЗ РФ и ФСС РФ от 06.10.1998 г. N 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией ЭВН" (зарегистрирован Минюстом России 26.11.98 N 1652).
В данном документе также применяется термин "КЭК" для обозначения коллегиальной экспертной структуры, обеспечивающей и контролирующей правильную организацию ЭВН в МУ.
Указанное уточненное название ВК - "КЭК" - применяется и в других нормативно-правовых актах, утвержденных Минюстом РФ, что подтверждает правовую полноценность термина и соответствие его закону.
Таким образом, используемый в настоящее время в практической организационной работе по ЭВН термин "КЭК", обозначающий основную коллегиальную (комиссионную) врачебную структуру, в компетенцию которой входит продолжение проведения ЭВН, начатое лечащим врачом (II уровень ЭВН), не противоречит действующему законодательству и должен применяться в МУ до принятия новых, регламентирующих экспертную работу, документов, утвержденных в установленном порядке.
Одновременно следует обратить внимание чиновников Минздравсоцразвития РФ на необходимость уважительного отношения к коллегам, работающим в практическом здравоохранении, большинство из которых имеет высокий уровень профессиональной подготовки и хорошо ориентируется в нормативной базе здравоохранения, а также более тщательно готовить разъяснительные инструктивно-методические документы, досконально выверяя нормативно-правовые акты, которые приходится упоминать или цитировать, чтобы руководство ведомства, их подписывающее, не выглядело недостаточно компетентным.
Профессор, зав. кафедрой
медицинской экспертизы
Российской медицинской академии
последипломного образования,
К.А.САРКИСОВ

Доцент кафедры
медицинской экспертизы
Российской медицинской академии
последипломного образования
И.М.СТАРОВОЙТОВА