Приложение № 1
к приказу МОФОМС
от 17.03.2010г. №77
   «Утверждаю»
Руководитель органа 
управления здравоохранением
муниципального образования
_________________
«___»________20__г. 

План-задание от «_____»_______20__г. № ___ на 20__г. юридическому лицу №_______
 (наименование медицинского учреждения – юридического лица)

(наименование структурного подразделения юридического лица** )

медико-санитарная помощь в стационарных условиях
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		

медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		

медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС )
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		

медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП)
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		

медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров(на дому)
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		
ИТОГОпо _________________________________________________________________________:
                                              (наименование медицинского учреждения – юридического лица)

Наименование мед. помощи	Объем (соотв. ед. измерения)	
Круглосуточный стационар		
Поликлиника и амбулатория 		
Дневной стационар при стационаре		
Дневной стационар при поликлинике		
Дневной стационар на дому		

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

Руководитель медицинского учреждения
 ________________    ________________              «___»__________20__ г.             М.П.               
  (ФИО)                                  (подпись)

Руководитель СМО_____________  _____________         «___»__________20__ г.            М.П.  

                                     (ФИО)                     (подпись)
Название СМО__________________

Руководитель СМО_____________  _____________         «___»__________20__ г.            М.П.  

                                     (ФИО)                     (подпись)
Название СМО__________________

Руководитель СМО_____________  _____________         «___»__________20__ г.            М.П.  

                                     (ФИО)                     (подпись)
Название СМО__________________

СОГЛАСОВАНО:

Директор филиала МОФОМС________________________  ____________
                                                               (ФИО)                                  (подпись)

Примечание:
СМО руководствуется Планами-заданиями при оплате медицинской помощи по видам помощи и профилям в соответствии со структурой застрахованного населения.

*- под объемами понимаются:
Круглосуточный стационар – койко-дни
Дневные стационары – пациенто-дни
Амбулатория и поликлиника – посещения
Вид помощи – первичная или специализированная

**  - формируется по всем структурным подразделениям юридического лица  в соответствии с приказом  МЗ МО и МОФОМС от  29.12.2001 № 191/141 с последующими дополнениями и изменениями. Таблицы по отсутствующим видам помощи не заполняются.