Приложение № 3
к приказу МОФОМС
от 17.03.2010г. №77

“Утверждаю”
Руководитель органа                           					             
управления здравоохранением
муниципального образования
_________________
«___»________20__г.

Сводная таблица плановых объемов по муниципальному образованию**
 от «_____»_______20__г. № ___ на 20__г. 
наименование муниципального образования)

(наименование медицинского учреждения – юридического лица)

(наименование структурного подразделения юридического лица )

медико-санитарная помощь в стационарных условиях
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		

медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		
медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСС )
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		
медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров (ДСП)
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		
медико-санитарная помощь в условиях дневных стационаров(на дому)
Профиль	Больные	Ср. длит.	Объемы*	Вид мед пом*	
					
ИТОГО по виду помощи 	Х		Х		

ИТОГО по _________________________________________________________________________:
                                              (наименование медицинского учреждения – юридического лица)

Наименование мед. помощи	Объем (соотв. ед. измерения)	
Круглосуточный стационар		
Поликлиника и амбулатория 		
Дневной стационар при стационаре		
Дневной стационар при поликлинике		
Дневной стационар на дому		

ИТОГО по _________________________________________________________________________:
                                              (муниципальное образование)

Наименование мед. помощи	Объем (соотв. ед. измерения)	
Круглосуточный стационар		
Поликлиника и амбулатория 		
Дневной стационар при стационаре		
Дневной стационар при поликлинике		
Дневной стационар на дому		

      
Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

ОЗНАКОМЛЕНЫ: 

Директор филиала МОФОМС ________________________  ____________
                                                                  (ФИО)                               (подпись)

*- под объемами понимаются:
Круглосуточный стационар – койко-дни
Дневные стационары – пациенто-дни
Амбулатория и поликлиника – посещения
Вид помощи – первичная или специализированная

** - кроме медицинских учреждений областного подчинения; медицинских учреждений федерального и ведомственного подчинения