Приложение № 4
к приказу МОФОМС
от 17.03.2010г. №77
Поквартальное распределение согласованных плановых объемов  на 20___г
(формируется медицинским учреждением, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

(наименование  структурного подразделения юридического лица **)
Круглосуточный стационар (объем – в койко-днях)
Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год объемы	
						
ИТОГО						
Дневной стационар при стационаре (объем – в пациенто-днях)
Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год объемы	
						
ИТОГО						
Поликлиника и амбулатория(объем – в посещениях)
Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год объемы	
						
ИТОГО						
Дневной стационар при поликлинике(объем – в пациенто-днях)
Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год объемы	
						
ИТОГО						
Дневной стационар на дому(объем – в пациенто-днях)
Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год объемы	
						
ИТОГО						
Специализированный круглосуточный стационар(объем – в койко-днях)
Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год объемы	
						
ИТОГО						

Руководитель медицинского    ____________________          ______________                   М.П.
   учреждения                                                  (ФИО)                       (подпись)

Исполнитель:   _________________                                                    
                                    (ФИО)
Контактный телефон

Примечание: формируется  медицинскими учреждениями, выполняющими муниципальный заказ,  по всем структурным подразделениям юридического лица  в соответствии с приказом  МЗ МО и МОФОМС от  29.12.2001 № 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
Годовые объемы  и их поквартальное распределение используются для формирования Протокола 
стоимости