Приложение № 6
к приказу МОФОМС
от 17.03.2010г. №77
Московский областной фонд обязательного
медицинского страхования

Протокол стоимости на __квартал 20__г. от «____» ________20__г. 
к Плану-заданию №____ по муниципальному образованию (формируется МОФОМС)

(наименование муниципального образования)

(наименование медицинского учреждения – юридического лица)                                      

                                                                                Сумма (в руб)                                              

Круглосуточный стационар                                                ___________
                        По МЭС                                                         ___________
Поликлиника и амбулатория                                               ___________
Дневные стационары                                                           ___________
Дополнительное финансирование химиотерапии            ___________		

 
Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

Начальник управления экономических расчетов                                             М.В.Пирогов