Приложение № 9
к приказу МОФОМС
от 17.03.2010г. №77
ЗАЯВКА
на корректировку объемов Плана-задания
(представляется органом управления здравоохранения муниципального образования в 1 экз.)
Наименование ЛПУ____________________________________________________
Вид помощи_______________________
единица измерения _________
Наименование профиля	
Койки*	Сред. Длит*	Годовой план	в том числе по кварталам	
				1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	
			утвержд	откл., +/-	с измен.	утвержд.	откл., +/-	с измен.	утвержд.	откл., +/-	с измен.	утвержд.	откл., +/-	с измен	утвержд.	откл., +/-	с измен.	

																		
																		
ИТОГО:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.

Главный  врач медицинского учреждения         _______________________     ______________    «___»__________20__                   М.П.
                  (ФИО)                        (подпись)                    

Руководитель УЗ муниципального образования_______________________  _______________       «___»__________20__                М.П.
                (ФИО)                        (подпись)                    

Наименование СМО ______________ Руководитель СМО _____________       ______________     «___»__________20__ г.              М.П.
                                                                                                   (ФИО)                     (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала МОФОМС  _______________________   _____________________                 «___»__________20__ г.              М.П.

*  - графы заполняются только для профилей круглосуточного стационара 
Примечание: приложение используется медицинскими учреждениями, выполняющими муниципальный заказ

Исполнитель   ______________________
  тел.