Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 19.08.2009 № 597н
Учетная форма № 002-ЦЗ/у утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия  

Имя  

Отчество  

1. Адрес  

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. № Страхового медицинского полиса ОМС

4. Социальное положение: 1 – служащий; 2 – рабочий;
3 – учащийся; 4 - неработающий
5. Образование  

6. Место работы  

7. Профессия, должность  

1. Показатели состояния здоровья
№
п/п	Наименование	Годы (вписать)	
		2009				
1	Рост					
2	Вес					
3	Частота сердечных сокращений					
4	Артериальное давление (АД)					
	Прочие показатели:					

	Подпись врача					
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний ***
		2009 *				
1	Наследственность (ССЗ *, СД **, онкологические заболевания)					
2	Курение					
3	Избыточный вес					
4	Гиподинамия					
5	Стресс					
6	Повышенное АД					
7	Нерациональное питание					
						
	Подпись врача					
* После 2009 г. – вписать.
* ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.
** СД – сахарный диабет.
*** Отметить: есть, нет, неизвестно.

3. Классификация артериальной гипертензии

Показатели	АД систолическое	АД диастолистолическое	
Оптимальное	< 120	< 80	
Нормальное	120 – 129	80 – 84	
Высокое нормальное	130 – 139	85 – 89	
Артериальная гипертензия	
АГ I степени (“мягкая”)	140 – 159	90 – 99	
АГ II степени (“умеренная”)	160 – 179	100 – 109	
АГ III степени (“тяжелая”)	>= 180	>= 110	
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140	< 90

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские
рекомендации)	
Целевой уровень холестерина без КБС	менее 5 ммоль/л	
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):
ИМТ =	Вес (кг)	=		
	Рост (в метрах) в квадрате			

норма	18,5 – 24,9	
предожирение	25 – 29,9	
ожирение I степени	30 – 34,9	
ожирение II степени	35 – 39,9	
ожирение III степени	40 и более	
Результаты осмотров:
Дата	Врачи-специалисты	Заключение	

			

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
- здоров
- имеет функциональные отклонения (указать какие)  

- выявленные симптомы  

- факторы риска заболеваний  

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
Врачи-специалисты	Рекомендации, индивидуальные планы	Выполнение	

			

			

			
3. Обращения:
№
п/п	Наименование 	Дата повторного обращения	
1	Обратился самостоятельно									
2	Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением									
3	Направлен после дополнительной диспансеризации
									
4	Направлен после лечения в стационаре 									
5	Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО