http://www.consultant.ru/online/base/?req=doc;base=LAW;n=84000#p22

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 782н
 
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
 
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
 
Министр
Т.ГОЛИКОВА

 

Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н

Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.

               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08
 
                         СЕРИЯ __________ N ______
 
                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
 
1. Ребенок родился: число _______, месяц ________________, год _______, час
__________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
    республика, край, область ______________________ район ________________
    город (село) _______________ улица ____________ дом ________ кв. ______
                        +-+           +-+
5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        +-+           +-+
                +-+          +-+
6. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
                +-+          +-+
 
------------------------------ линия отреза -------------------------------
 
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
¦ Министерство здравоохранения и      ¦  ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской     ¦  ¦ Медицинская документация       ¦
¦ Федерации                           ¦  ¦                                ¦
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
¦ Наименование медицинской            ¦  ¦ Учетная форма N 103/у-08       ¦
¦ организации                         ¦  ¦ Утверждена Приказом            ¦
¦ ___________________________________ ¦  ¦ Минздравсоцразвития России     ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н   ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ Для врача, занимающегося частной    ¦  ¦                                ¦
¦ практикой:                          ¦  ¦                                ¦
¦ номер лицензии на медицинскую       ¦  ¦                                ¦
¦ деятельность ______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦                                ¦
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
 
                   МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
 
                        СЕРИЯ _____________ N _____
 
               Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
 
1. Ребенок родился: число ____, месяц __________, год ____, час __, мин. __
 
                Мать                                 Ребенок
-------------------------------------+-------------------------------------
2. Фамилия, имя, отчество ___________¦11. Фамилия ребенка _________________
_____________________________________¦_____________________________________
                  +-+-++-+-++-+-+-+-+¦12. Место рождения:
3. Дата рождения  ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦    республика, край, область _______
                  +-+-++-+-++-+-+-+-+¦    район  __________________________
                  число месяц  год   ¦    город (село) ____________________
4. Место постоянного жительства      ¦                         +-+
   (регистрации):                    ¦13. Местность: городская ¦1¦,
   республика, край, область ________¦                         +-+
   район ____________________________¦             +-+
   город (село) _____________________¦    сельская ¦2¦
   улица ______________ дом __ кв. __¦             +-+
                        +-+          ¦14. Роды произошли:
5. Местность: городская ¦1¦,         ¦                 +-+       +-+
                        +-+          ¦    в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦,
            +-+                      ¦                 +-+       +-+
   сельская ¦2¦                      ¦                   +-+
            +-+                      ¦    в другом месте ¦3¦,
6. Семейное положение: состоит в     ¦                   +-+
                            +-+      ¦               +-+
   зарегистрированном браке ¦1¦,     ¦    неизвестно ¦4¦
                            +-+      ¦               +-+
   не состоит в зарегистрированном   ¦
         +-+             +-+         ¦                 +-+          +-+
   браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦         ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
         +-+             +-+         ¦                 +-+          +-+
 
                                                          Оборотная сторона
 
                                     +-+        +-+                    +-+
7. Роды  произошли:   в   стационаре ¦1¦,  дома ¦2¦,  в  другом  месте ¦3¦,
                                     +-+        +-+                    +-+
           +-+
неизвестно ¦4¦
           +-+
8. _______________________________________   _________  ___________________
   (должность врача (фельдшера, акушерки),   (подпись)    (фамилия, имя,
    выдавшего медицинское свидетельство)                    отчество)
9. Получатель
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
  (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
 
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________
 
------------------------------ линия отреза -------------------------------
 
7. Образование:                           ¦16. Масса тела при рождении
                            +-+           ¦    +-+-+-+-+
   профессиональное: высшее ¦1¦, неполное ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
                            +-+           ¦    +-+-+-+-+
          +-+          +-+            +-+ ¦
   высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦;¦17. Длина тела при рождении
          +-+          +-+            +-+ ¦    +-+-+
                           +-+            ¦    ¦ ¦ ¦ см
   общее: среднее (полное) ¦5¦, основное  ¦    +-+-+
                           +-+            ¦
   +-+            +-+                     ¦18. Ребенок родился:
   ¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального¦                             +-+
   +-+            +-+                     ¦    при одноплодных родах    ¦ ¦
               +-+             +-+        ¦                             +-+
   образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦        ¦    при многоплодных родах:
               +-+             +-+        ¦                             +-+
8. Занятость: была занята в экономике:    ¦            которым по счету ¦ ¦
   руководители и специалисты высшего     ¦                             +-+
                       +-+                ¦                             +-+
   уровня квалификации ¦1¦, прочие        ¦            число родившихся ¦ ¦
                       +-+                ¦                             +-+
               +-+                        ¦
   специалисты ¦2¦, квалифицированные     ¦
               +-+                        ¦
           +-+                            ¦
   рабочие ¦3¦, неквалифицированные       ¦
           +-+                            ¦
           +-+                            ¦
   рабочие ¦4¦, занятые на военной службе ¦
           +-+                            ¦
   +-+                                    ¦
   ¦5¦; не была занята в экономике:       ¦
   +-+                                    ¦
              +-+                         ¦
   пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся    ¦
              +-+                         ¦
   +-+                                    ¦
   ¦7¦, работавшие в личном подсобном     ¦
   +-+                                    ¦
             +-+              +-+         ¦
   хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦
             +-+              +-+         ¦
   +--+                                   ¦
   ¦10¦                                   ¦
   +--+                                   ¦
9. Срок первой явки к врачу               ¦
                         +-+-+            ¦
   (фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель     ¦
                         +-+-+            ¦
10. Которым по счету ребенок был          ¦
                    +-+-+                 ¦
    рожден у матери ¦ ¦ ¦                 ¦
                    +-+-+                 ¦
------------------------------------------+--------------------------------
 
19. Лицо, принимавшее роды:
                          +-+                     +-+              +-+
    врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦
                          +-+                     +-+              +-+
 
20. _______________________________________   _________  __________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),   (подпись)    (фамилия, имя,
    заполнившего медицинское свидетельство)                   отчество)
    Руководитель медицинской организации,
    врач, занимающийся частной практикой      _________  __________________
           (нужное подчеркнуть)               (подпись)    (фамилия, имя,
                                                             отчество)
 
Печать

 

Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н

Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.

               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08
 
                         СЕРИЯ __________ N ______
 
                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                          взамен окончательного)
                               (подчеркнуть)
 
                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
 
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                +-+          +-+
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
                +-+          +-+
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                                           +-+                         +-+
6. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
                                           +-+                         +-+
             +-+       +-+                 +-+
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦
             +-+       +-+                 +-+
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
 
------------------------------ линия отреза -------------------------------
 
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
¦ Министерство здравоохранения и      ¦  ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской     ¦  ¦                                ¦
¦ Федерации                           ¦  ¦ Медицинская документация       ¦
¦ Наименование медицинской            ¦  ¦ Учетная форма N 106/у-08       ¦
¦ организации                         ¦  ¦ Утверждена Приказом            ¦
¦ ___________________________________ ¦  ¦ Минздравсоцразвития России     ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н   ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ Для врача, занимающегося частной    ¦  ¦                                ¦
¦ практикой:                          ¦  ¦                                ¦
¦ номер лицензии на медицинскую       ¦  ¦                                ¦
¦ деятельность ______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦                                ¦
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
 
                    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
 
                        СЕРИЯ _____________ N _____
 
                   Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
         (окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                   взамен окончательного (подчеркнуть))
 
                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
 
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                +-+          +-+
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
                +-+          +-+
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                        +-+           +-+
6. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        +-+           +-+
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
   район _____________ город __________ населенный пункт __________________
   улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
                        +-+           +-+
8. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        +-+           +-+
                                           +-+                         +-+
9. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
                                           +-+                         +-+
             +-+       +-+                 +-+
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦.
             +-+       +-+                 +-+
10. Для   детей,   умерших   в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
                     +-+                                 +-+
    (37 - 41 недель) ¦1¦, недоношенный (менее 37 недель) ¦2¦,  переношенный
                     +-+                                 +-+
                        +-+
    (42 недель и более) ¦3¦.
                        +-+
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
                                              +-+
    масса тела ребенка при рождении ___ грамм ¦1¦, каким   по   счету   был
                                              +-+
                                                                       +-+
    ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ ¦2¦,
                                                                       +-+
                               +-+                                     +-+
    дата рождения матери _____ ¦3¦, возраст матери (полных лет) ______ ¦4¦,
                               +-+                                     +-+
                               +-+              +-+                     +-+
    фамилия матери ___________ ¦5¦, имя _______ ¦6¦, отчество _________ ¦7¦
                               +-+              +-+                     +-+
                                                                       +-+
12. <*> Семейное  положение:  состоял(а)  в  зарегистрированном  браке ¦1¦,
                                                                       +-+
                                             +-+             +-+
    не состоял(а) в зарегистрированном браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦.
                                             +-+             +-+
                                                +-+                    +-+
13. <*> Образование:  профессиональное:  высшее ¦1¦,  неполное  высшее ¦2¦,
                                                +-+                    +-+
            +-+             +-+                          +-+           +-+
    среднее ¦3¦,  начальное ¦4¦; общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦6¦,
            +-+             +-+                          +-+           +-+
              +-+                                  +-+             +-+
    начальное ¦7¦, не имеет начального образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦.
              +-+                                  +-+             +-+
 
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и  специалисты
                                       +-+                             +-+
    высшего    уровня   квалификации   ¦1¦,    прочие    специалисты   ¦2¦,
                                       +-+                             +-+
                              +-+                              +-+
    квалифицированные рабочие ¦3¦, неквалифицированные рабочие ¦4¦, занятые
                              +-+                              +-+
                      +-+                                              +-+
    на военной службе ¦5¦; не был(а) занят(а) в экономике:  пенсионеры ¦6¦,
                      +-+                                              +-+
                        +-+                                            +-+
    студенты и учащиеся ¦7¦, работавшие в личном  подсобном  хозяйстве ¦8¦,
                        +-+                                            +-+
                +-+         +--+
    безработные ¦9¦, прочие ¦10¦.
                +-+         +--+
                                     +-+
15. Смерть произошла: от заболевания ¦1¦; несчастного случая: не связанного
                                     +-+
                     +-+                                +-+            +-+
    с  производством ¦2¦,  связанного  с  производством ¦3¦;  убийства ¦4¦;
                     +-+                                +-+            +-+
                 +-+                             +-+                   +-+
    самоубийства ¦5¦; в  ходе  действий: военных ¦6¦, террористических ¦7¦;
                 +-+                             +-+                   +-+
                             +-+
    род смерти не установлен ¦8¦.
                             +-+
 
    --------------------------------
    <*>  В  случае  смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
 
                                                          Оборотная сторона
 
10. Причины смерти:                            ¦Приблизительный¦  Код по
                                               ¦период времени ¦  МКБ-10
                                               ¦ между началом ¦
                                               ¦патологического¦
                                               ¦  процесса и   ¦
                                               ¦    смертью    ¦
                                               ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
       (болезнь или состояние, непосредственно ¦               ¦
               приведшее к смерти)             ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   б) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
         (патологическое состояние, которое    ¦               ¦
        привело к возникновению вышеуказанной  ¦               ¦
                     причины)                  ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   в) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
           (первоначальная причина смерти      ¦               ¦
              указывается последней)           ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   г) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
           (внешняя причина при травмах и      ¦               ¦
                    отравлениях)               ¦               ¦
 
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
                                                                +-+-+-+ +-+
                                                                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________ _______________ +-+-+-+.+-+
 
11. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      +-+                           +-+
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
      +-+                           +-+
                                                                    +-+
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  ¦1¦,  в
                                                                    +-+
                             +-+
процессе   родов   (аборта)  ¦2¦,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             +-+
                             +-+
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             +-+
                              +-+
окончания беременности, родов ¦4¦
                              +-+
13. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
    Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
    _______________________________________________________________________
 
    "__" __________ 20__ г.              Подпись получателя _______________
 
------------------------------ линия отреза -------------------------------
 
16. В  случае  смерти  от  несчастного случая, убийства,  самоубийства,  от
военных  действий  и  террористических  действий  при  неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых  произошла  травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                                       +-+
17. Причины  смерти  установлены:  врачом,  только установившим смерть ¦1¦,
                                                                       +-+
                  +-+                           +-+                    +-+
лечащим   врачом  ¦2¦,  фельдшером  (акушеркой) ¦3¦, патологоанатомом  ¦4¦,
                  +-+                           +-+                    +-+
                              +-+
судебно-медицинским экспертом ¦5¦.
                              +-+
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
                                          (фамилия,  имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
                                             +-+
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа ¦1¦,   записей  в  медицинской
                                             +-+
             +-+                                            +-+
документации ¦2¦, предшествующего наблюдения за больным(ой) ¦3¦,   вскрытия
             +-+                                            +-+
+-+
¦4¦    мною   определена   последовательность   патологических    процессов
+-+
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
 
19. Причины смерти:                            ¦Приблизительный¦  Код по
                                               ¦период времени ¦  МКБ-10
                                               ¦ между началом ¦
                                               ¦патологического¦
                                               ¦  процесса и   ¦
                                               ¦    смертью    ¦
                                               ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
       (болезнь или состояние, непосредственно ¦               ¦
               приведшее к смерти)             ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   б) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
         (патологическое состояние, которое    ¦               ¦
        привело к возникновению вышеуказанной  ¦               ¦
                       причины)                ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   в) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
           (первоначальная причина смерти      ¦               ¦
              указывается последней)           ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   г) _________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
           (внешняя причина при травмах и      ¦               ¦
                    отравлениях)               ¦               ¦
                                               ¦               ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие  ¦               ¦
смерти, но не связанные с болезнью или         ¦               ¦
патологическим состоянием, приведшим к ней,    ¦               ¦
включая употребление алкоголя, наркотических   ¦               ¦
средств, психотропных и других токсических     ¦               ¦
веществ, содержание их в крови, а также        ¦               ¦
операции (название, дата)                      ¦               ¦
                                               ¦               ¦+-+-+-+ +-+
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________¦_______________¦+-+-+-+.+-+
 
20. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      +-+                           +-+
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
      +-+                           +-+
                                                                    +-+
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  ¦1¦,  в
                                                                    +-+
                             +-+
процессе   родов   (аборта)  ¦2¦,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             +-+
                             +-+
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             +-+
                              +-+
окончания беременности, родов ¦4¦
                              +-+
22. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
 
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
 
            Печать
___________________________________________________________________________
 
23.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.
 
    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

 

Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н

Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.

         КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
                       К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
 
                         СЕРИЯ __________ N ______
 
                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                   взамен окончательного) (подчеркнуть)
 
                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
 
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
   и умер дата:           число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
                     +-+                    +-+                   +-+
3. Смерть наступила: ¦1¦ до  начала  родов, ¦2¦ во  время  родов, ¦3¦ после
                     +-+                    +-+                   +-+
       +-+
родов, ¦4¦ неизвестно
       +-+
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место    постоянного    жительства    (регистрации)    матери   умершего
   (мертворожденного) ребенка:
    республика, край, область _____________________ район _________________
    город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
                        +-+           +-+
7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        +-+           +-+
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
                +-+          +-+
9. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
                +-+          +-+
                                                    +-+       +-+
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом
                                                    +-+       +-+
          +-+
    месте ¦3¦
          +-+
 
------------------------------ линия отреза -------------------------------
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
¦ Министерство здравоохранения и      ¦  ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской     ¦  ¦ Медицинская документация       ¦
¦ Федерации                           ¦  ¦                                ¦
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
¦ Наименование медицинской            ¦  ¦ Учетная форма N 106-2/у-08     ¦
¦ организации                         ¦  ¦ Утверждена Приказом            ¦
¦ ___________________________________ ¦  ¦ Минздравсоцразвития России     ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н   ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ Для врача, занимающегося частной    ¦  ¦                                ¦
¦ практикой:                          ¦  ¦                                ¦
¦ номер лицензии на медицинскую       ¦  ¦                                ¦
¦ деятельность ______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦                                ¦
+-------------------------------------+  +--------------------------------+
 
             МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
 
                        СЕРИЯ _____________ N _____
 
               Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
         окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                    взамен окончательного (подчеркнуть)
 
                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
 
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
   и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
                                     +-+                  +-+
3. Смерть наступила: до начала родов ¦1¦, во время  родов ¦2¦,  после родов
                                     +-+                  +-+
+-+             +-+
¦3¦, неизвестно ¦4¦
+-+             +-+
 
                     Мать                            Ребенок (плод)
--------------------------------------------+------------------------------
4. Фамилия, имя, отчество __________________¦12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________¦______________________________
                         +-+-++-+-++-+-+-+-+¦13. Место смерти
5. Дата рождения матери  ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦    (мертворождения):
                         +-+-++-+-++-+-+-+-+¦    республика, край,  область
                         число месяц   год  ¦    __________________________
                                            ¦    район  ___________________
6. Место постоянного жительства             ¦    город (село) _____________
   (регистрации):                           ¦                         +-+
   республика, край, область _______________¦14. Местность: городская ¦1¦,
   район ___________________________________¦                         +-+
   город (село) ____________________________¦             +-+
   улица ____________________ дом __ кв. ___¦    сельская ¦2¦.
                        +-+           +-+   ¦             +-+
7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦   ¦15. Смерть (мертворождение)
                        +-+           +-+   ¦    произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в            ¦                 +-+
                            +-+             ¦    в стационаре ¦1¦,
   зарегистрированном браке ¦1¦, не состоит ¦                 +-+
                            +-+             ¦         +-+
                              +-+           ¦    дома ¦2¦, в другом
   в зарегистрированном браке ¦2¦,          ¦         +-+
                              +-+           ¦          +-+             +-+
              +-+                           ¦    месте ¦3¦, неизвестно ¦4¦.
   неизвестно ¦3¦                           ¦          +-+             +-+
              +-+                           ¦                 +-+
9. Образование:                             ¦16. Пол: мальчик ¦1¦, девочка
                            +-+             ¦                 +-+
   профессиональное: высшее ¦1¦, неполное   ¦    +-+
                            +-+             ¦    ¦2¦
          +-+          +-+            +-+   ¦    +-+
   высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦;  ¦17. Масса тела ребенка (плода)
          +-+          +-+            +-+   ¦                 +-+-+-+-+
                           +-+              ¦    при рождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
   общее: среднее (полное) ¦5¦, основное    ¦                 +-+-+-+-+
                           +-+              ¦18. Длина тела ребенка (плода)
   +-+            +-+                       ¦                 +-+-+
   ¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального  ¦    при рождении ¦ ¦ ¦ см
   +-+            +-+                       ¦                 +-+-+
               +-+             +-+          ¦19. Мертворождение или
   образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦          ¦    живорождение произошло:
               +-+             +-+          ¦                         +-+-+
10. Занятость: была занята в экономике:     ¦    при одноплодных      ¦ ¦ ¦
    руководители и специалисты высшего      ¦    родах                +-+-+
                        +-+                 ¦    при многоплодных родах:
    уровня квалификации ¦1¦, прочие         ¦                         +-+-+
                        +-+                 ¦    которыми по счету    ¦ ¦ ¦
                +-+                         ¦                         +-+-+
    специалисты ¦2¦, квалифицированные      ¦    число детей          +-+-+
                +-+                         ¦    родившихся (живыми   ¦ ¦ ¦
            +-+                             ¦    и мертвыми)          +-+-+
    рабочие ¦3¦, неквалифицированные        ¦
            +-+                             ¦
            +-+                             ¦
    рабочие ¦4¦, занятые на военной службе  ¦
            +-+                             ¦
    +-+                                     ¦
    ¦5¦; не была занята в экономике:        ¦
    +-+                                     ¦
               +-+                      +-+ ¦
    пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся ¦7¦,¦
               +-+                      +-+ ¦
    работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦
    +-+              +-+         +--+       ¦
    ¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦10¦       ¦
    +-+              +-+         +--+       ¦
                          +-+-+             ¦
11. Которые по счету роды ¦ ¦ ¦             ¦
                          +-+-+             ¦
 
                                                          Оборотная сторона
 
11. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода      +-+-+-+ +-+
   или ребенка                                                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
б) другие заболевания или патологические состояния плода или    +-+-+-+ +-+
   ребенка                                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    +-+-+-+ +-+
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
г) другие заболевания или патологические состояния матери,      +-+-+-+ +-+
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   +-+-+-+ +-+
   смерти                                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
12. _______________________________________  _________  ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)     (фамилия, имя,
    заполнившего Медицинское свидетельство                    отчество)
           о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
    от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
    фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
                                      (умершему ребенку))
Документ,   удостоверяющий   личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
___________________________________________________________________________
 
"__" __________ 20__ г.       ___________________
                                   (подпись)
 
------------------------------ линия отреза -------------------------------
 
20. Которым  по  счету  ребенок был рожден у матери (считая  умерших  и  не
                        +-+
считая мертворожденных) ¦ ¦
                        +-+
                                                          +-+
21. Смерть  ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания ¦1¦,  несчастного
                                                          +-+
       +-+           +-+                           +-+
случая ¦2¦, убийства ¦3¦, род смерти не установлен ¦4¦
       +-+           +-+                           +-+
                                 +-+                     +-+         +-+
22. Лицо, принимавшее роды: врач ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое ¦3¦
                                 +-+                     +-+         +-+
 
23. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода      +-+-+-+ +-+
   или ребенка                                                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
б) другие заболевания или патологические состояния плода или    +-+-+-+ +-+
   ребенка                                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    +-+-+-+ +-+
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
г) другие заболевания или патологические состояния матери,      +-+-+-+ +-+
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ +-+-+-+.+-+
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   +-+-+-+ +-+
   смерти                                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                                +-+-+-+.+-+
24. Причины смерти установлены:
                                          +-+
    врачом, только удостоверившим  смерть ¦1¦, врачом-акушером-гинекологом,
                                          +-+
                     +-+
    принимавшим роды ¦2¦, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
                     +-+
    +-+                           +-+                                  +-+
    ¦3¦,  врачом-патологоанатомом ¦4¦,  судебно-медицинским  экспертом ¦5¦,
    +-+                           +-+                                  +-+
              +-+             +-+
    акушеркой ¦6¦, фельдшером ¦7¦
              +-+             +-+
                                   +-+
    на  основании:  осмотра  трупа ¦1¦,  записей в медицинской документации
                                   +-+
    +-+                                            +-+           +-+
    ¦2¦, собственного предшествовавшего наблюдения ¦3¦, вскрытия ¦4¦.
    +-+                                            +-+           +-+
 
25. _______________________________________  _________  ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)    (фамилия, имя,
    заполнившего Медицинское свидетельство                  отчество)
            о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
 
            Печать
___________________________________________________________________________
 
26.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.
 
    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись)  (фамилия, имя, отчество врача)