Островок здоровья
Форуму 5816-й день
Текущая дата: Чт, 28 Мар 2024
Медицинский форум

КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

управление в медицине
персональное и общественное здоровье
бесплатные консультации специалистов

не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным

 
 FAQFAQ   ПравилаПравила   ПоискПоиск   ПользователиПользователи   ГруппыГруппы   РегистрацияРегистрация 
 ПрофильПрофиль   Войти и проверить личные сообщенияВойти и проверить личные сообщения   ВходВход 

Гороскоп на сегодня

Ежедневные гороскопы для всех знаков на сайте *1001 гороскоп*.

Форма направления на МСЭ от ЛПУ (с 01.01.10)

 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Нормативные документы Найти сообщения с вашего последнего посещения
Найти ваши сообщения
Найти сообщения без ответов
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 7988
Откуда: Москва

Благодарности: 1346

СообщениеДобавлено: Пт Дек 04, 2009 11:51 pm    Заголовок сообщения: Форма направления на МСЭ от ЛПУ (с 01.01.10) Ответить с цитатой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 31 января 2007 г. N 77

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ


(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)



В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" согласно приложению.


Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 7988
Откуда: Москва

Благодарности: 1346

СообщениеДобавлено: Сб Дек 05, 2009 12:03 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 г. N 77


(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)




                                          Медицинская документация

 

                                          Форма N 088/у-06

 

       Министерство здравоохранения и социального развития

                       Российской Федерации

 

__________________________________________________________________

          (наименование и адрес организации, оказывающей

                 лечебно-профилактическую помощь)

 

    НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

           ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

 

1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места
жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:

__________________________________________________________________

             (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную
экспертизу _______________________________________________________
                (указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________
   квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
       специальности, квалификации; в отношении неработающих
              граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает
гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,
звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится
обучение: ________________________________________________________

18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и
длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (подробно описывается при первичном направлении; при повторном
         направлении отражается динамика за период между
  освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
       период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
                  нарушениям функций организма)

20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым
отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка
указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки
формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,
познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за
собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
             (заполняется при первичном направлении)

21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):

+--+------------------+------------------+------------------+----+

¦N ¦   Дата (число,   ¦   Дата (число,   ¦    Число дней    ¦Ди- ¦
¦  ¦   месяц, год)    ¦   месяц, год)    ¦ (месяцев и дней) ¦аг- ¦
¦  ¦ начала временной ¦    окончания     ¦    временной     ¦ноз ¦
¦  ¦нетрудоспособности¦    временной     ¦нетрудоспособности¦    ¦
¦  ¦                  ¦нетрудоспособности¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
 

22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской
реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой
реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,
указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,
реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,
технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе
протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось
компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо
делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную
экспертизу
(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами
других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования
(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,
рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение
(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий
рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение
(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное
подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).

31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).

32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).

33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное
подчеркнуть):  для  установления инвалидности,   степени    утраты
профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки
(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида
(ребенка-инвалида),  программы   реабилитации    пострадавшего   в
результате несчастного случая на производстве и  профессионального
заболевания, для другого (указать): ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для
формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации  пострадавшего
в   результате    несчастного    случая    на    производстве    и
профессионального заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии
(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,
ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии
(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,
ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,
заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
другие виды медицинской реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________

                                  (подпись)       (расшифровка

                                                    подписи)

 

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

 

М.П.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 7988
Откуда: Москва

Благодарности: 1346

СообщениеДобавлено: Сб Дек 05, 2009 12:04 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой


Линия отреза

------------------------------------------------------------------

 

                              Подлежит  возврату  в   организацию,
                              оказывающую лечебно-профилактическую
                              помощь,   выдавшую  направление   на
                              медико-социальную экспертизу

 

                          Обратный талон

 

__________________________________________________________________
      (наименование федерального государственного учреждения
            медико-социальной экспертизы и его адрес)

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения
медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности
(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом
Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень
их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным
Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.    Решение    федерального     государственного      учреждения
медико-социальной  экспертизы:
установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____
дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рекомендации       по        профессиональной,         социальной,
психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

__________________________________________________________________

 

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

 

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________  ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

 

М.П.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Нормативные документы Часовой пояс: GMT + 3
Страница 1 из 1

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
subGreen style by ktauber
Русская поддержка phpBB

  Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ