КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

[blizzard]

Важен вопрос о диагностике интоксикации при воспалительном процессе. При достаточно сильной интоксикации организма в цитоплазме нейтрофилов, имеющих в норме мелкие нежные гранулы, появляется большое количество грубых крупных зерен — так называемая патологическая зернистость. Количество нейтрофилов с такой зернистостью зависит от степени интоксикации. Более же ранний признак интоксикации — угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Вообще для воспалительного процесса характерна активация фагоцитоза. Поэтому если количество фагоцитирующих нейтрофилов в крови начинает снижаться, это указывает на начало интоксикации организма.

В начале интоксикации способность нейтрофилов к адгезии (в частности, к образованию розеток с эритроцитами барана) не только не падает, но даже может усилиться. Однако при усилении интоксикации (когда появляется токсическая зернистость нейтрофилов) адгезивная активность нейтрофилов также начинает подавляться. Таким образом, оценка фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов крови дает возможность следить за интоксикацией от самых начальных ее этапов. Это очень важно, поскольку позволяет уже на самых ранних стадиях интоксикации, когда по клинической картине ее уловить еще невозможно, назначать простые противоинтоксикационные мероприятия, не дожидаясь того времени, когда смогут помочь только интенсивные меры (такие, как плазмоферез, гемосорбция и др.).

Рано или поздно в развитии воспаления наступает перелом, называемый кризом заболевания. Важнейший симптом начинающегося перелома патологического процесса - нормализация в лейкограмме процента эозинофилов. Этот признак называют "зарей выздоровления". При подавляющем большинстве заболеваний с воспалительным компонентом он четко проявляется. Для практика важно то, что восстановление уровня эозинофилов происходит за несколько часов и даже за сутки до клинических проявлений перелома в течение процесса. Этот симптом особенно важен в случаях клинически нечеткого, смазанного перехода к процессу выздоровления, ибо на этом этапе лечебная тактика врача должна существенно меняться.

Вслед за восстановлением процента эозинофилов в крови начинает снижаться содержание лейкоцитов, постепенно исчезает сдвиг ядер нейтрофилов влево. Позднее, обычно параллельно с исчезновением клинических проявлений воспалительного процесса, происходит нормализация процента лимфоцитов. В это же время продолжается восстановление процента Т-лимфоцитов и нулевых клеток.

Часто еще перед кризом заболевания или сразу после него возрастает процент Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам. Однако при нормальном, благоприятном течении воспалительного процесса в его восстановительной фазе количество Т-супрессоров никогда не превышает число Т-хелперов. Если подобное случается, то это является обычно неблагоприятным признаком течения процесса.

В настоящее время, когда сдвиги в обычной лейкограмме при воспалительном процессе чаще выражены нерезко, на заключительной стадии процесса они чаще вообще не проявляются, и врачу приходится опираться на динамику изменения именно субпопуляций лимфоцитов, которая, в подавляющем большинстве случаев, является достаточно четкой.

[blizzard]

Пожалуй, наибольшую практическую значимость сдвиги субпопуляций лимфоцитов приобретают для констатации полного окончания воспалительного процесса. Дело в том, что классическая лейкограмма почти всегда полностью нормализуется параллельно с нормализацией клинической картины заболевания. Однако, несмотря на кажущееся клиническое благополучие, во многих случаях воспалительный процесс еще далек от полного завершения. Эта стадия процесса называется реконвалесценцией.

Скудная симптоматика (нерегулярная слабость или потливость) не может четко ответить на вопрос: что это — неоконченность воспалительного процесса (реконвалесценция) или остаточные проявления реакции вегетативной нервной системы? Опыт клинициста лишь в определенной мере позволяет определить наличие незавершенности воспалительного процесса в такой ситуации. Определение популяционного состава лимфоцитов крови позволит врачу объективизировать заключение. Процент Т-лимфоцитов и нулевых клеток не восстанавливается до самого конца реконвалесценции, поэтому и является критерием наличия реконвалесценции. Высокий процент Т-супрессоров и В-лимфоцитов подтверждает наличие реконвалесценции, хотя сами по себе только эти признаки без низкого процента Т-лимфоцитов не могут уверенно указывать на реконвалесценцию.

Использование данных критериев для установления реконвалесценции крайне важно именно в нашей стране, где врач привык пользоваться обязательными инструкциями, указывающими, какое число дней нетрудоспособности следует давать пациенту при том или ином заболевании. Но организм у каждого пациента индивидуален, индивидуально и течение процесса. Преждевременное окончание лечения больных и выписка их к активной трудовой деятельности являются одной из важнейших причин массового развития хронических воспалительных заболеваний у населения.

Часто после перенесенного воспалительного заболевания у пациента в области патологического очага остаются длительно увеличенными, а часто и болезненными лимфоузлы. Причин такого увеличения лимфоузлов может быть несколько. Самое неприятное, если это оставшийся очаг вялотекущего воспаления, с ним надо немедленно и активно бороться. Но с другой стороны, причиной увеличения лимфоузла может быть разросшаяся уплотненная ткань — строма (почти неактивная в плане образования лимфоцитов) или же продолжающееся активное образование лимфоцитов из-за депонирования в лимфоузле чужеродных антигенов, оставшихся после перенесенной инфекции (чаще всего вирусной).

Определить причину увеличения лимфоузлов поможет иммунограмма.

• При стромально перерожденном лимфоузле изменений в субпопуляциях лимфоцитов в крови не обнаруживается.
  
• Повышение уровня одних лишь В-лимфоцитов заставляет думать о затянувшейся пролиферативной активности этих клеток в лимфоузле.
  
• A если имеются сдвиги лейкоцитов разных типов (и особенно снижение процента Т-лимфоцитов), можно с полным основанием опасаться наличия в лимфоузле воспаления.

продолжение следует

[blizzard]

ЛЕЙКОГРАММА ПРИ ДЕФЕКТАХ
ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Дефект иммунной системы может характеризоваться дефицитом каких-либо клеток или дефектом функционирования этих клеток, в частности синтеза ими тех или иных веществ - иммуноглобулинов, комплемента и др.

Что же лейкограмма вносит в диагностику иммунодефектов?

В настоящее время различают врожденные (генетические) и приобретенные иммунодефекты.
Врожденные иммунодефекты – достаточно редкая патология, особенно те ее типы, которые связаны с отсутствием лимфоцитов той или иной субпопуляции. Наиболее часто наблюдается дефицит какой-либо субпопуляции. Однако такой дефицит не всегда приводит к развитию иммунной недостаточности и следующими за ней тяжело текущими воспалительными, аутоиммунными и онкологическими процессами. Некоторые дефекты хорошо компенсируются иммунной системой, поэтому длительное время могут оставаться невыявленными.

Например, к компенсируемым дефектам относится Пельгеровская аномалия лейкоцитов, хорошо выявляемая на лейкограмме. У людей с этим врожденным дефектом большее число нейтрофилов не дифференцируется в сегментоядерные, а остается на уровне палочкоядерных форм клеток. Поэтому в лейкограмме таких людей в периоде их клинического здоровья количество палочкоядерных нейтрофилов в несколько (даже в десятки) раз выше по сравнению с обычно наблюдаемым. Люди с Пельгеровской аномалией лейкоцитов болеют не чаще, чем остальные, и воспалительные процессы у них текут не тяжелее. Однако своевременное выявление этого дефекта у человека важно, поскольку повышение количества палочкоядерных нейтрофилов по сравнению с сегментоядерными (сдвиг влево) обычно происходит при воспалительном процессе и является важнейшим признаком его наличия, что предполагает применение высоких доз антибиотиков. Известен случай, когда пациент длительно получал антибактериальную терапию на основании наличия в лейкограмме не проходящего резкого сдвига влево ядер нейтрофилов, хотя клинически воспалительный процесс был несильным и быстро закончился. Такая неоправданная антибактериальная терапия привела к другим осложнениям, и только позже было выяснено, что у пациента была наследственная аномалия лейкоцитов Пельгера, которую врач интерпретировал как признаки продолжающегося воспаления.

И только там, где имеет место резкое нарушение образования клеток определенных субпопуляций, лейкограмма будет являться главным диагностическим критерием. В большинстве же случаев лейкограмма играет в диагностике этих заболеваний подсобную роль, отдавая первенство иммунологическим методам, позволяющим определить продукцию клетками этих веществ.

[blizzard]

Характерным примером приобретенного иммунодефекта можно назвать известный всем СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. Вызывается это заболевание группой вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), относящихся к ретровирусам. Вирус размножается в Т-лимфоцитах-хелперах, что приводит к разрушению этих клеток и, следовательно, к резкому сокращению их численности. Поэтому для больных СПИДом характерно резкое снижение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Это соотношение снижается также при некоторых инфекционных заболеваниях (например, кори, при тяжелых воспалительных процессах - при сепсисе, перитоните), но при инфекционных заболеваниях соотношение Т-хелперы/ Т-супрессоры снижается в основном за счет повышения уровня Т-супрессоров.

При СПИД резкое нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов определяется именно разрушением Т-хелперов. Снижение числа Т-хелперов (а в норме они резко преобладают над остальными лимфоцитами) является ведущим признаком в диагностике развития заболевания.

Для клинициста этот признак очень важен, ибо уже сегодня довольно большой процент населения является носителем ВИЧ, что обнаруживается серологическими методами. Однако заболевание СПИД развивается не сразу, да и не у всех носителей вируса. У больных этим заболеванием отмечаются рецидивирующие тяжело протекающие инфекционные и воспалительные процессы. С другой стороны, носители ВИЧ также могут болеть воспалительными заболеваниями, и их важно отдифференцировать от начинающегося СПИДа с развившимся иммунодефицитом. Перечисленные выше критерии лейкограммы позволяют сделать это.

[blizzard]

Следующая большая группа иммунодефектов — дефекты пролиферации (размножения) лейкоцитов (так называемые лейкопролиферативные заболевания).
Лейкограмма незаменима в таких случаях не только для постановки диагноза лейкоза, но и для дифференциальной диагностики заболевания.
По лейкограмме можно различить:

• миелолейкоз (преобладают клетки нейтрофильного ряда)
• моноцитарный лейкоз (преобладают моноциты)
• лимфолейкоз (преобладают лимфоциты)

Определение субпопуляций лимфоцитов дает возможность четкой дифференциальной диагностики Т- и В-лимфолейкозов. Оказалось, что основное число лимфолейкозов связано с трансформацией В-лимфоцитов, реже - Т-лимфоцитов. Редко, но все же встречаются и лимфолейкозы, связанные с трансформацией нулевых клеток.

По лейкограмме удается легко различать хронический лейкоз от острого. При остром лейкозе в крови обычно появляются самые юные формы клеток трансформированного ростка (бласты) и уже зрелые формы, а клеток промежуточных этапов созревания обычно нет. Хронические лейкозы, напротив, характеризуются тем, что основную массу клеток трансформированного ростка составляют зрелые и предшествующие им по стадии созревания формы, абластов, как при остром лейкозе, практически не выявляется.

Группа лейкопролиферативных заболеваний достаточно широка, и многие из них не являются злокачественными. Некоторые из этих заболеваний (например, инфекционный мононуклеоз) вызываются вирусами. Но практически для всех этих заболеваний лейкограмма имеет важнейшее диагностическое значение.

[blizzard]

Возникновение иммунодефектов может быть связано с воздействием на организм различных физических и химических факторов. К ним относятся и отравления тяжелыми металлами, и агранулоцитоз, развивающийся в ответ на самые разнообразные лекарственные препараты, и лучевая болезнь, вызванная воздействием ионизирующей радиации (в том числе назначенной с лечебной целью), и цитостатическая болезнь, возникающая в результате приема цитостатических и гормональных препаратов, которые часто назначаются при лечении злокачественных новообразований и других патологий. Во всех этих случаях более или менее сильно страдают лейкоциты всех типов. Вместе с тем каждый конкретный вид воздействия приводит к угнетению преимущественно определенного типа клеток или даже их субпопуляций. Так, воздействие радиации приводит преимущественно к уменьшению количества лимфоцитов; длительный прием некоторых лекарств (аспирина, декариса, сульфаниламидных препаратов, некоторых антибиотиков и др.) ведет к угнетению нейтрофилов - агранулоцитозу. Часто эти симптомы являются важными для постановки диагноза.

При всех перечисленных выше иммунодефектах наличие в лейкограмме соответствующего диагностического признака, а также нарастание его выраженности или вариации в динамике процесса служат для врача важнейшим объективным инструментом контроля за развитием заболевания. Однако параллельно с развитием соответствующего иммунодефекта на той или иной стадии процесса возникает иммунная недостаточность организма. Тогда часто возникают и тяжело протекают воспалительные процессы, являющиеся зачастую непосредственной причиной гибели больного. Для врача важно как можно раньше диагностировать возникновение иммунной недостаточности. Нередко она возникает на ранних этапах основного процесса и сопровождается слабыми сдвигами в лейкограмме. Однако снижение некоторых показателей лейкограммы до уровня, который ниже определенных значений, позволяет с уверенностью говорить о развитии у данного пациента иммунной недостаточности. Такими критериями является, например, непроходяшее резкое уменьшение в крови относительного (%) и абсолютного (количество клеток в объеме крови) содержания Т-лимфоцитов при сильном повышении числа, нулевых клеток; снижение количества нейтрофилов плоть до полного агранулоцитоза и др.

Имеется ряд дополнительных критериев, которые указывают на вероятное развитие у пациента иммунной недостаточности. Все они характеризуются комплексными сдвигами в компонентах лейкограммы, часто имеющими различный характер для разных дефектов. Так, если у больного, длительно применявшего цитостатики, наряду с понижением в крови уровня лимфоцитов отмечается повышение количества Т-супрессоров по сравнению с Т-хелперами и резкое уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, в сумме это неблагоприятный симптом, указывающий на вероятность развития иммунной недостаточности. И наоборот, если у пациента после лечения интерлейкином-2 снижение уровня лимфоцитов сопровождается повышением относительного количества Т-супрессоров, то это признак благоприятный, но присоединение к этому признаку угнетения фагоцитоза на фоне снижения количества нейтрофилов является неблагоприятным признаком течения процесса. Знание всех этих индивидуальных критериев трактовки расширенной лейкограммы послужит реальным подспорьем врачу в его работе.