Островок здоровья
Форуму 4106-й день
Текущая дата: Вт, 23 Июл 2019
Медицинский форум

КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

управление в медицине
персональное и общественное здоровье
бесплатные консультации специалистов

не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным

 
 FAQFAQ   ПравилаПравила   ПоискПоиск   ПользователиПользователи   ГруппыГруппы   РегистрацияРегистрация 
 ПрофильПрофиль   Войти и проверить личные сообщенияВойти и проверить личные сообщения   ВходВход 
Проверь свои знания!

Квалификационные тесты по акушерству и гинекологии

Примерные тестовые вопросы по биологии (ЕГЭ)


Лабораторный контроль терапии НАК с использованием МНО

 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Библиотека "Лабораторная диагностика" Найти сообщения с вашего последнего посещения
Найти ваши сообщения
Найти сообщения без ответов
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Гуднева Ирина
врач-лаборант


Зарегистрирован: 16.11.2008
Сообщения: 93



СообщениеДобавлено: Пн Ноя 24, 2008 4:45 pm    Заголовок сообщения: Лабораторный контроль терапии НАК с использованием МНО Ответить с цитатой

Лабораторный контроль терапии
непрямыми антикоагулянтами с использованием
международного нормализованного отношения


Методические указания №2003/56


Методические указания составили:
сотрудники кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО:
зав.кафедрой, проф, д.м.н., В. В. Долгов
доцент, к.м.н., К.А. Щетникович
ведущий науч.сотр. лаборатории клинических проблем атеротромбоза
РКНПК, д-р биол.наук А.Б. Добровольский


ВВЕДЕНИЕ
Большие проспективные исследования, выполненные за последние 20 лет, показали высокую эффективность НАК в профилактике и лечении тромботических осложнений при ряде заболеваний. При необходимости длительной или пожизненной антикоагуляции НАК пока незаменимы.

Установлено, что чувствительность больных к НАК значительно варьирует, это обусловлено как индивидуальными особенностями больных (характер питания, метаболизм, функциональное состояние печени и почек), так и взаимодействием НАК со многими лекарственными препаратами, которые могут как усиливать, так и ослаблять антикоагулянтное действие НАК. Это определяет необходимость индивидуального подбора дозы НАК и регулярного контроля степени их антикоагулянтного действия.

На сегодняшний день лучшим способом контроля терапии НАК является протромбиновый тест (ПТ) с представлением результатов в виде МНО как теста, приведенного к единому стандартному образцу. Внедрение системы МНО в практику лабораторных анализов рекомендовано ВОЗ, однако в большинстве лабораторий ЛПУ России до настоящего времени продолжают определять протромбиновый индекс, являющийся нестандартизованным показателем, значения которого в терапевтической области значительно зависят от качества используемого тромбопластина, что не дает возможности сопоставлять лечение НАК в разных ЛПУ.

Цель настоящих методических указаний - законодательно ввести МНО в перечень стандартов лечения непрямыми антикоагулянтами и стимулировать выпуск тромбопластинов отечественного производства, стандартизованных по международному индексу чувствительности (МИЧ).

ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагаемый метод лабораторного контроля за лечением НАК по величине МНО отличается от существующих возможностью сопоставлять результаты определений, выполненных в разных лабораториях с использованием разных реактивов и оборудования. Внедрение системы МНО позволит в любом ЛПУ подбирать наиболее эффективную и безопасную тактику лечения больных непрямыми антикоагулянтами.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Использование метода рекомендуется для лабораторного контроля лечения и профилактического приема НАК, а также для комплексной оценки плазменного гемостаза в совокупности с другими гемокоагуляционными тестами.

Тест проводится в условиях in vitro, противопоказаний для его применения нет.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Дополнительно к стандартному оборудованию клинико-диагностической лаборатории используются:
  1. Тромбопластины, аттестованные по международному индексу чувствительности (МИЧ) и разрешенные к применению, например:
    • тромбопластин НПО «РЕНАМ», 29/25010102/4876-03;
    • лиофилизированный тромбопластин ООО НПО «Медиолаб», 29/25030300/2762-01.


  2. Коагулометры, разрешенные к применению, например:
    • коагулометр «Минилаб 701» (А/О Юнимед), 29/07050902/4932-03;
    • коагулометр «Орtion 2» (фирма Биомерие, Франция), 26/235.


  3. Анализаторы гемостаза автоматические, например, анализатор гемостаза автоматический SТА Соmрасt (фирма Diagnostica Stago, Германия), 98/1528.

Метод может выполняться как на коагулометрах, так и вручную с использованием термостата на 37°С и секундомера. Желательно использовать автоматические пипетки, которые обеспечивают большую скорость и точность пипетирования. При ручном определении времени свертывания или использовании коагулометров без автоматической обработки результатов для расчета МНО можно использовать инженерный калькулятор, имеющий функции возведения в степень, или персональный компьютер. Некоторые производители прикладывают к инструкции по использованию реактивов таблицы расчетов МНО в зависимости от чувствительности реактивов.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Гуднева Ирина
врач-лаборант


Зарегистрирован: 16.11.2008
Сообщения: 93



СообщениеДобавлено: Пн Ноя 24, 2008 5:06 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Характеристика тромбопластинов
Определение МНО возможно только при использовании тромбопластина с известным индексом чувствительности. В настоящее время не только зарубежные, но и ряд отечественных фирм производят тромбопластины с определенным МИЧ. Калибровка тромбопластина, заключающаяся в определении его МИЧ, должна осуществляться производителем препарата.

Желательно использовать тромбопластины с МИЧ<1,5. Чем ниже МИЧ, тем больше разница во времени свертывания между нормальной и патологическими плазмами, и, соответственно, тем точнее может быть определено МНО.

Такой показатель, как время свертывания нормальной плазмы, принципиального значения для выбора реактива не имеет. Например, "активность" имеющихся в настоящее время Международных стандартов тромбопластина составляет ~13 с для RTF/95 и ~18 с для RВТ/90.

При ручном определении, когда точность измерения времени свертывания составляет ~1 с, использование менее "активных" тромбопластинов обеспечит более высокую воспроизводимость результатов, чем более "активных", если их индексы чувствительности совпадают. В то же время при ручном определении или работе на одноканальных коагулометрах производительность будет тем ниже, чем ниже "активность" реактива.

Важной характеристикой тромбопластина является наличие в нем добавки, инактивирующей гепарин, что позволяет достаточно точно определить МНО у больных, получающих гепаринотерапию. Применение сорбентов, предлагаемое некоторыми отечественными и зарубежными фирмами для удаления гепарина из исследуемых образцов крови, нежелательно, поскольку может вызвать удаление не только самого гепарина, но и других отрицательно заряженных соединений.

Таким образом, при выборе реактивов основными показателями являются:
  • МИЧ;
  • стабильность;
  • наличие инактиватора гепарина;
  • цена.

Тромбопластины, представляющие собой простые экстракты тканей, могут использоваться только для определения протромбинового теста в цитратной плазме венозной крови.

Критически важным для ПТ является проведение контроля качества. Рекомендуется использовать контрольные плазмы с МНО в патологической области. Желательно проведение двухуровневого контроля - вблизи верхней и нижней границ терапевтической области (МНО 2-3,5), т.к. контроль в области нормы для ПТ является малоинформативными.

Характеристика антикоагулянтов непрямого действия
Антикоагулянты непрямого действия, являющиеся антагонистами витамина К (оральные антикоагулянты), ингибируют посттрансляционное гамма-карбоксилирование четырех витамин К-зависимых факторов свертывания крови (протромбина, факторов VII, IX и X), а также протеина С и протеина S.

При терапии НАК значительная часть секретируемых гепатоцитами факторов приходится на акарбоксилированные формы (РIVКА - белки, образующиеся при дефиците витамина К), которые обладают сниженной способностью к активации в Са2+-зависимых реакциях системы свертывания крови. Это приводит к развитию состояния гипокоагуляции, степень которой зависит от соотношения между поступлением в организм витамина К и его антагонистов.

Применяемые в настоящее время НАК подразделяются на три группы: производные монокумарина, дикумарины и индандионы. Некоторые их характеристики представлены в табл.1. Индандионы в настоящее время вытесняются производными кумарина. Зарегистрированы два препарата этой группы: синкумар и варфарин.

Таблица 1. Фармакокинетика непрямых антикоагулянтов - антивитаминов К

ПрепаратыВремя полужизни,
ч
Время для оптимальной
гипокоагуляции, сут.
Форма выпуска,
таблетки, мг
Поддерживающая
доза, мг
МОНОКУМАРИНЫ:
Варфарин30-803-52,5 2,5-10
Маркумар72-1208-15 30,75-6
Синкумар10 221-8
ДИКУМАРИНЫ:
Дикумарин24-1002-1050, 10025-150
Тромексан2,51-1,550, 100150-1200
ИНДАНДИОНЫ:
Фенилин513050-150
Дипаксин 525050-100

При использовании НАК, даже обладающих минимальными побочными эффектами, необходим подбор оптимальной дозы, которая обеспечит профилактику тромбоза, не вызывая при этом кровотечения. Это связано со значительной вариабельностью чувствительности больных к препаратам, которая может быть обусловлена как генетическими факторами, так и функциональным состоянием печени, почек, щитовидной железы, характером питания. При пожизненном приеме препарата доза его может меняться в зависимости от дополнительной терапии или присоединения сопутствующих заболеваний, длительное применение оральных антикоагулянтов должно правильно контролироваться.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Гуднева Ирина
врач-лаборант


Зарегистрирован: 16.11.2008
Сообщения: 93



СообщениеДобавлено: Пн Ноя 24, 2008 5:34 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами
Основным методом лабораторного контроля терапии НАК является прогромбиновый тест, отражающий содержание факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена. На результат протромбинового теста могут влиять патологические ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций и ингибиторы полимеризации фибрина - продукты его деградации или миеломные белки.

Методика выполнения протромбинового теста состоит в определении времени свертывания цитратной плазмы после добавления тромбопластина и Са2+. При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не решена до настоящего времени. Две основные причины обуславливают сложность проблемы.
Во-первых, в тесте активируется ряд последовательных и взаимовлияющих реакций и суммарная скорость зависит от многих параметров.
Во-вторых, тромбопластин представляет собой частично очищенный экстракт тканей мозга, легких или плаценты разных млекопитающих, включая человека.
Время свертывания нормальной и, что исключительно важно, патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина.

Для представления результатов протромбинового теста в разное время предлагалось использовать:
1) время свертывания в секундах;
2) протромбиновый индекс (ПИ), который определяется по формуле:

3) протромбиновое отношение (ПО), которое определяется по формуле:

4) ПТ по Квику - % от нормы, который определяется по калибровочному графику;
5) международное нормализованное отношение (МНО), которое определяется по формуле: МНО = ПОМИЧ

Первые три выражения, хотя и представляются в виде цифр, но из-за отсутствия калибровки являются по сути качественными показателями с неопределенным масштабом. Существенным недостатком определения протромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость результатов из-за использования нестандартизованного тромбопластина, в результате чего нельзя сопоставлять результаты у одного пациента, полученные в разных лабораториях, на разных приборах или с тест-наборами разных серий.

Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количеством витамин К-зависимых факторов и измерением протромбинового времени в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.

В настоящее время используются ПТ по Квику и МНО, которые являются взаимодополняющими. Современные коагулометры программируются на одновременное вычисление обоих показателей. В ПТ по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровочный график с использованием разведений стандартной плазмы. График имеет форму степенной функции.

Для вычислений вручную можно использовать линелизацию графика в координатах "1 / % протромбина" (т.е. 100% - 0,01; 75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее разведение нежелательно, т.к. возможно отклонение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПТ является то, что разведение плазмы моделирует только снижение концентрации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в печени или развитии коагулопатии потребления.

При дефиците витамина К или приеме его антагонистов - оральных антикоагулянтов, концентрация факторов может быть близкой к норме, но их функциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПТ по Квику рекомендуется использовать при постановке коагулограммы для
выявления механизмов нарушения свертывания крови, а для контроля за приемом НАК - использовать МНО.

Стандартизованный ПТ был разработан Международным комитетом по стандартизации в гематологии и Международным комитетом по тромбозу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983 г. В его основе лежит наличие линейной зависимости между логарифмами протромбинового времени, определенными с разными тромбопластинами, для плазм больных, находящихся в стабильной фазе терапии НАК. На практике это означает, что значения ПО, определенные с использованием разных тромбопластинов, могут быть приведены путем возведения в степень, равную МИЧ используемого тромбопластина, к величине, которая была бы получена при определении факторов протромбинового комплекса с первичным стандартом тромбопластина. Эту величину было предложено называть МНО - международным нормализованным отношением (INR - английская аббревиатура). По рекомендации ВОЗ, определение МИЧ (ISI - английская аббревиатура) является обязанностью производителей тромбопластина, которые должны определять относительную чувствительность каждой серии выпускаемых тромбопластинов, сравнивая ее с эталоном тромбопластина, чувствительность которого принята за единицу. МИЧ должен указываться производителем при маркировке тромбопластина.

Для определения МНО определяют протромбиновое отношение (ПО), которое представляет отношение ПВ пациента к ПВ нормальной плазмы, которое затем возводят в степень МИЧ. Таким образом, МНО рассчитывают по формуле:

Например, ПВ в плазме пациента, получающего НАК, равно 24 с, ПВ 100% нормальной плазмы - 12 с. МИЧ тромбопластина (указан в паспорте) равен 1,1. Тогда МНО = (24:12)1,1 = 2,14.

Для контроля за терапией НАК рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2). Использование МНО позволяет оценивать степень гипокоагуляции при терапии НАК независимо от используемого тромбопластина (табл.2) и сравнивать результаты, полученные разными лабораториями.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Гуднева Ирина
врач-лаборант


Зарегистрирован: 16.11.2008
Сообщения: 93



СообщениеДобавлено: Пн Ноя 24, 2008 5:45 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Таблица 2. Показания для применения оральных антикоагулянтов

ПоказанияЗначения МНО
Профилактика тромбозов центрального венозного катетераМини-дозы без контроля МНО
Профилактика тромбозов на фоне химиотерапии рака молочной железы IV стадии

Первичная профилактика инфаркта миокарда у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых инцидентов при наличии противопоказаний к аспирину
1,6 (1,3-1,9)
Лечение венозных тромбоэмболий

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика венозных тромбоэмболии

Профилактика системных тромбоэмболии при мерцательной аритмии, пороках сердца

Профилактика системных тромбоэмболии при механических протезах клапанов сердца (двустворчатые клапаны в аортальной позиции)

Профилактика системных тромбоэмболии при биопротезах клапанов сердца, остром переднем Q-инфаркте миокарда

Вторичная профилактика инфаркта миокарда при наличии противопоказаний к аспирину

Критическая ишемия нижних конечностей
2,5 (2,0-3,0)
Профилактика системных тромбоэмболии при механических протезах клапанов сердца:
  • двустворчатые или одностворчатые клапаны в митральной позиции;
  • при мерцательной аритмии;
  • при дополнительных факторах риска.
Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме
3,0 (2,5-3,5)


Подбор дозы препарата контролируется в лаборатории по МНО. При высоком риске тромбозов НАК назначаются на фоне гепаринотерапии, так как в первые дни приема НАК снижение протена С и протеина S опережает снижение протромбина. Развитие подобной ситуации может приводить к тромботическому состоянию и проявляться такими осложнениями, как развитие некрозов подкожной клетчатки в области ушей, бедер, таза, у женщин - молочных желез.

Другой формой проявления тромбофилии является развитие пурпуры новорожденных. Известно тератогенное действие ряда препаратов ПАК, что ограничивает их применение у беременных.

В первую неделю приема НАК определение МНО должно проводиться ежедневно. После стабилизации показателя контроль осуществляется один раз в неделю в течение первого месяца терапии, затем один раз в месяц. Более частое определение МНО требуется при следующих обстоятельствах:
  1. наблюдаются нестабильные результаты;
  2. изменяется доза препарата;
  3. изменяется сопутствующая терапия.

Результаты больших исследований показали, что при МНО в пределах 2-3 вероятность больших и летальных кровотечений не превышает 1-2 на 100 человеко-лет наблюдения. Если кровотечение выявляется при МНО, равном 2-3, то необходимо тщательное обследование больного, а также определение фактора IX (как минимум, АЧТВ). Известны случаи гиперчувствительности больных к НАК, обусловленной мутацией в промоторной области гена фактора IX. У носителей мутации уровень фактора IX может снижаться до 1-3% от нормы при стандартном режиме терапии НАК.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Включение определения МНО в перечень показателей контроля терапии НАК позволяет исключить дублирование при постановке про-тромбинового времени в клинико-диагностических лабораториях. МНО дает возможность использования единых международных рекомендаций для достижения клинического эффекта, существенно уменьшить осложнения и неэффективное использование непрямых антикоагулянтов из-за нестандартизованного лабораторного мониторирования, выбирать наиболее оптимальные режимы длительной, а при ряде патологий и пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Библиотека "Лабораторная диагностика" Часовой пояс: GMT + 3
Страница 1 из 1

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
subGreen style by ktauber
Русская поддержка phpBB

  Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ