КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

[blizzard]

Уже просто пора подраздел отдельный создавать: как я готовился к лекции по анафилактическому шоку у нас уже есть, теперь вот - как я ходил полечить сахарный диабет, навеяло выступлением министра - http://bono-esse.ru/forum2/viewtopic.php?p=73714#73714 о том, что медицина будет "сопровождать человека на всём его жизненном пути". Ну так то да, если от анафилактического шока не помрет, то будет сопровождать на всем жизненном пути, что очень наглядно представлено на схеме лечения (коррекции) сахара при сахарном диабете 2-го типа. На минуточку - эта схема тоже из клинических рекомендаций. И эту схему применяют ко ВСЕМ пациентам. Не применяют только к тем, кто в состоянии заплатить от 7 до 25 тыс руб за прием элитного эндокринолога или кто просто сам категорически откажется от такого лечения. Здесь добавлю, что другого лечения в этом случае вам вряд ли предложат, а элитный эндокринолог, не факт, что выведет, хотя все может быть, зависит от размера вашего кошелька, заполненного финансами для расхода на лекарства. И на элитного эндокринолога тоже.

Итак, начнем. Очень коротко: есть два общеизвестных типа сахарного диабета - 1-й тип-инсулинозависимый и 2-й тип - инсулиноНЕзависимый. Его еще называют в начальном периоде: нарушенная толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность, метаболический синдром. Точнее, все эти слова приводят в конечном итоге к сахарному диабету 2-го типа, который и выставляют в основной диагноз. Здесь еще следует помнить, что у нас очень любят лечить сахар и сахарный диабет, но никак не пациента. И это тоже отмечено в клинических рекомендациях!

Еще обращаю внимание читателей на различие между рекомендациями и приказом: рекомендации - это когда рекомендуют, но врач волен идти по пути рекомендации или по своему пути. Приказ к неукоснительному исполнению - "шаг влево, шаг вправо - расстрел"(с)

Однако, несмотря на, опять таки, замечание нашего умного министра здравоохранения о том, что "для будущих медиков важны лидерские качества и способность брать на себя ответственность" настоящие медики, столкнувшиеся с реальностью своих будней, не спешат брать на себя ответственность и "активно формировать общественное здоровье" из единиц этого общества ибо такая активность чревата "расстрелом". Поэтому лучше перебдеть и выполнять рекомендации как приказ. Пациенту в этой схеме места остается очень мало, но сопровождать его будут на всем его жизненном пути.

продолжение будет

[blizzard]

Итак: пациент B. СД 2 типа 10 лет, с множественными осложнениями, сахар выше 10 ммоль/л, гликированный гемоглобин более 8%. Ожирение. Артериальная гипертензия. Биохимические нарушения липидного обмена, высокие показатели трансаминаз, ГГТП, железа, в том числе в депо. Неспецифический спондилодисцит (оперирован, имплант) с внескелетными проявлениями.

Получает в настоящее время согласно клиническим рекомендациям:

1. оземпик 1,0 1 раз в неделю
   
2. глюкофаж 500 мг перед каждым приемом пищи (это 3-4 раза в день)
   
3. акарбоза 50 мг перед каждым приемом пищи
   

СД не компенсируется.

Другие схемы не рассматривает, они были ранее, без эффекта на СД, зато с эффектом на аллергию. Организм пациента не переносит другие сахароснижающие препараты, в том числе некоторые базовые инсулины. А некоторые неиспробованные препараты сейчас просто недоступны в РФ. И остается у нас только метформин. Здесь, правда, пациент оценивает метформин, как мел, но глюкофаж принимает на "автомате" И да, тиоктовая кислота сейчас тоже как мел. Равно как и препараты, снижающие артериальное давление, поэтому наблюдается кризовое течение артериальной гипертонии, а также боли в мышцах, суставах и позвоночнике при нормальном СРБ, который подавляется препаратом козентикс. Ферритин при этом повышен в три раза. Отмечается петехиальная сыпь под манжетой тонометра, как Шенляйн-Генох. Интересная картинка, да? Но, мы вернемся к нашим баранам вида сахарного диабета.

Клинические рекомендации дальше рекомендуют ВНИМАНИЕ! Инсулин!

Чтобы много не писать, напишу сразу цимус. Выполнены анализы на содержание инсулина (сильно повышен), С-пептида (сильно повышен), индекс НОМА (сильно повышен), гликированный гемоглобин повышен, фруктозамин (повышен). Т.е. имеет место инсулинорезистентность. По простому, - это когда инсулина собственного в организме много, но он не работает, клетки его не воспринимают.

Еще раз: МНОГО собственного ИНСУЛИНА! При этом сахар у пациента не падает.

Согласно клиническим рекомендациям пациенту назначают инсулин
Вводят инсулин, например, 10 ЕД - сахар повышается
вводят 20 ЕД - сахар повышается
вводят 100 ЕД - сахар повышается
инсулин продолжают вводить, авось он (сахар) когда нить упадет

Обращали внимание, что диабетики - обычно люди полные, а знаете почему? Потому что инсулин и резистентность к нему увеличивают массу тела. Это классика: чем больше инсулина и выше резистентность, тем больше масса тела. Напомню, - у пациента уже стоит ожирение.

Таким образом, добавление данному пациенту в схему инсулина приведет к увеличению массы тела. Тушка будет расти в размерах, а главное - в обхвате талии, одному из показателей риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Есть шкала SCORE, оценивающая этот риск.

Итак: сахар не снижается, давление не снижается, боли в мышцах и суставах усиливаются, слабость усиливается. Рекомендуют инсулин.

Что сделает пациент? Ясен пень, он согласится на госпитализацию и подбор дозы инсулина для снижения сахара потому, что все вокруг уверяют, что виновник этого ужаса САХАР.

Самое печальное в этом - это молодой ординатор, с которым состоялось знакомство в МОНИКах. Ординатор в учебной ординатуре - это еще никто и звать его никак, единственный, который заметил, что сахар, скорее всего и тем более в этой ситуации, - это только лишь следствие какого-то другого патологического процесса в организме. Почему печально? Потому что этот молодой ординатор был прав и еще потому, что этот молодой ординатор собирается после окончания учебы уехать за границу. Не, он не крыса, бегущая с корабля, он просто другой национальности.

продолжение будет

[blizzard]

Молодой ординатор, который уедет из РФ и, я гарантирую вам, что вдали будет обсуждать данную терапию, как дикость страны варваров Где-то в сети есть лекция, читает нашим врачам какой-то израильский доктор (не хочу искать), так вот он открытым текстом грит, что подобное лечение (назначение инсулина на фоне высокого собственного инсулина пациента) имеет место быть и у них в Израиле, но это в корне неверная тактика и когда они стали отходить от подобной практики, то отметили резкое улучшение (исследования проводили, которые и подтвердили) состояния пациентов.

Знаете, я еще понимаю, когда назначается заместительная гормонотерапия, например, не хватает - добавляем и получаем эффект, например, гипотиреоз, менопауза, СД 1 типа. Но когда своего в избытке, добавляем и получаем повышение сахара, а не его снижение, и повышаем до каких-то немыслимых цифр, а пациент в это время тихо загибается (у него плохое общее состояние, он тихо жиреет себе, у него лезут в высь цифры давления и пр., а потом хорошо есси не получаем инфаркт), это, конечно, мы за сохранение нации, увеличение продолжительности жизни, за качество этой жизни.

Особенно мне нравится, когда дают рекомендации при СД 2 типа: хлеб не есть, хлебобулочные не есть, сахар не есть, красное мясо не есть, чё там еще... но пить воду, много воды пить, чтобы сахар выводить из организма. И не только сахар. Как вам такое качество жизни: ничего не есть, кроме овощей, пить воду и еще кучу БАДов. И инсулин, при своем _зашкаливающем_ все нормы. И жиреть, и увеличивать риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и ... другая патологии. Ну чё так, хорошее качество жизни на широкой дороге этой самой жизни. ведущей на кладбище. А по клиническим рекомендациям доктор вам еще и тележку предложит для ускорения движения к этому самому кладбищу. Ну не может он по другому. Ему с одной стороны грят __брать на себя ответственность__, а с другой стороны выставляют множество препонов, чтобы доктор уж совсем себя не почувствовал ответственным за здоровье пациента. Но это не про всех докторов. Грущу, в семье тоже иногда бывает не без урода.

продолжение будет

[srch]

[blizzard]