Островок здоровья
Форуму 4296-й день
Текущая дата: Ср, 29 Янв 2020
Медицинский форум

КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

управление в медицине
персональное и общественное здоровье
бесплатные консультации специалистов

не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным

 
 FAQFAQ   ПравилаПравила   ПоискПоиск   ПользователиПользователи   ГруппыГруппы   РегистрацияРегистрация 
 ПрофильПрофиль   Войти и проверить личные сообщенияВойти и проверить личные сообщения   ВходВход 
Проверь свои знания!

Квалификационные тесты по акушерству и гинекологии

Примерные тестовые вопросы по биологии (ЕГЭ)


Введение в клиническую гемостазиологию
На страницу Пред.  1, 2
 
Начать новую тему   Эта тема закрыта, вы не можете писать ответы и редактировать сообщения.    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Библиотека "Терапия" Найти сообщения с вашего последнего посещения
Найти ваши сообщения
Найти сообщения без ответов
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 5190
Откуда: Москва

Благодарности: 741

СообщениеДобавлено: Вс Янв 11, 2009 6:11 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

1.5. Фибринолитическая (плазминовая) система

Ферментная система, вызывающая прогрессирующее асимметричное расщепление фибриногена и фибрина обозначается как фибринолитическая или плазминовая система. Главным действующим началом этой системы является протеолитический фермент - плазмин, содержащийся в плазме ввиде профермента (плазминогена) в количестве около 0,21 г/л.

В циркулирующей крови плазминоген встречается в двух разных формах - в виде интактного глу-плазминогена (с NН2-терминальной глутаминовой кислотой) и в виде частично подвергшегося протеолизу - лиз-плазминогена, который в 10-20 раз быстрее трансформируется в активный плазмин.

Активация плазминогена, как и свертывания крови, может осуществляться по внешнему и по внутреннему механизму (рис.8).



Основными активаторами внешнего механизма являются тканевый эндотелиальный плазминогеновый активатор (ТПА), на долю которого приходится около 70% общей активаторной активности. Другие активаторы - продуцируемая в юкст-гломерулярном аппарате почек урокиназа и активаторы из других тканей и клеток крови (моноцитов, тромбоцитов и др.).

Внутренняя активация плазминогена частично осуществляется комплексом фактора XIIа с калликреином (так называемый "ХIIа-зависимый фибринолиз") и частично - другими механизмами, в том числе антикоагулянтным комплексом "протеины С+S" (см. раздел 1.4.).

Противостоит фибринолизу ингибиторная система, важнейшими компонентами которой являются ингибиторы ТПА, обозначаемые как РАI-1 и РАI-2, антиплазмины (в том числе самый мощный из них - альфа2-антиплазмин) и ингибиторы трансформации плазминогена в плазмин. Более слабым ингибиторным действием обладают альфа2-макроглобулин, СI-эстеразный ингибитор, антитрипсин, антитромбин III и др.

Плазминовая система в значительно большей степени адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов, чем к лизису фибриногена, но при очень сильной активации этой системы, преодолевающей действие ингибиторов, регистрируются как фибринолиз, так и фибриногенолиз.

В свернувшейся крови здорового человека фибринолиз выражен очень слабо, что связано с высоким содержанием в ней антиплазминов и других ингибиторов этого процесса. О спонтанном фибринолизе судят по количеству эритроцитов, выпадающих из сгустка крови через сутки после его инкубации при 37°С (методики М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника, 1961; Е.П. Иванова, 1971), либо путем растворения 0,2 мл крови в 1,7 мл цитратно-ацетатного буфера, в результате чего значительно снижается в смеси концентрация антиплазминов. После этого в эту смесь вводят тромбин и регистрируют время полного растворения образовавшегося сгустка (метод G. Fearnlley, 1960; модификация Г.В. Андреенко, Т.Н. Серебряковой, 1980).

В обоих методах ошибочные результаты могут быть получены при значительном снижении или, наоборот, повышении содержания фибриногена в плазме крови.

О содержании плазминогена в плазме судят по лизису сгустка в так называемой "эуглобулиновой фракции", в процессе получения которой в исследуемом образце фибриновый сгусток отделяется от антиплазминов (см. В.П. Балуда и др., 1980). В этом тесте полный лизис сгустка происходит за несколько часов. Резкое замедление последнего наблюдается при дефиците (истощении) плазминогена в крови, а ускорение - при естественном (эндогенном) или искусственном (например, при введении стрептокиназы, урокиназы или ТПА) усилении фибринолиза. Однако результаты и этого теста зависят от содержания фибриногена в исследуемой плазме.

Более точные результаты дает исследование фибринолиза на пластинах фибрина, очищенного от плазминогена и антиплазминов и на хромогенных субстратах, специфически расщепляемых плазмином.

Эуглобулиновый лизис значительно ускоряется эндогенными и экзогенными активаторами фибринолиза. На этом основаны следующие пробы:
  • Определение эуглобулинового лизиса в плазме до и после компрессии сосудов плеча 20 минут при давлении, равном диастолическому (проба И.А. Ойвина и С.И. Чекалиной, 1964), либо в течение 3-х минут при давлении выше систолического на 10 мм рт.ст. (проба В.П. Балуды и соавт., 1987). Пробы отражают поступление из стенок сосудов в кровь тканевого активатора плазминогена.

  • Определение эуглобулинового лизиса после искусственной контактной активации фактора XII каолином. Тест отражает состояние фактор ХIIа-зависимого фибринолиза.

  • Определение эуглобулинового лизиса после добавления в кровь (плазму) стрептокиназы и/или урокиназы (см. В.П. Балуда и др., 1980). Если лизис мало ускоряется, то это говорит о дефиците в исследуемой крови плазминогена. В последнем случае добавление к плазме больного нормальной свежезамороженной плазмы или раствора плазминогена исправляет дефект лизиса.


Определение плазминогена может осуществляться также на хромогенных субстратах и иммуноферментной методикой (В.Б. Леонова и др., 1991). Несовпадение результатов этих тестов позволяет разграничивать дефицит и молекулярные аномалии плазминогена.

Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФг и ПДФ). Схемы на рис.9 иллюстрируют эти процессы. Видно, что конечными продуктами расщепления фибриногена являются фрагменты Д и Е, причем первых вдвое больше, чем вторых. В отличие от этого, при расщеплении волокон фибрина образуются более крупные фрагменты - димеры Д-Д, тримеры Д-Е-Д и др. Первые и вторые отличаются друг от друга по своим антигенным свойствам. Поэтому, определяя с помощью специфических антисывороток раздельно содержание в плазме фрагментов Д и димеров Д, можно составить представление о том, в какой степени в исследуемой крови выражены фибринолиз и фибриногенолиз.

Повышенное содержание в плазме фрагмента Д-Д является одним из главных маркеров глобальной активации системы гемостаза, поскольку она отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис. Этот маркер является одним из наиболее надежных свидетелей появления тромбов в магистральных сосудах и тромбоэмболии.

Таким образом, основными методами исследования плазминовой системы являются определения спонтанного и эуглобулинового лизиса, как в исходном состоянии, так и после стимуляции этого процесса компрессией сосудов, активацией фактора XII в эуглобулиновой фракции и добавлением стрептокиназы или урокиназы, а также определение концентрации в исследуемой плазме ПДФ, в том числе фрагментов Д и димера Д-Д .

Об ингибиторной активности судят по тормозящему действию малых количеств плазмы или сыворотки больного на эуглобулиновый лизис, используя для этого метод титрования.

Активность отдельных компонентов фибринолитичекой системы и ингибиторов оценивают также в тестах с хромогенными субстратами, чувствительными к плазмину и его активаторам, а содержание активаторов и ингибиторов этих компонентов - иммунологически.
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 5190
Откуда: Москва

Благодарности: 741

СообщениеДобавлено: Вс Янв 11, 2009 6:18 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

2. МАРКЕРЫ АКТИВАЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

При обсуждении вопроса о том, какие именно признаки говорят о наличии у обследуемого внутрисосудистой активации системы гемостаза следует сразу же оговориться, что нельзя ставить знака равенства между понятиями "гиперкоагуляция" и "тромбофилическое состояние", поскольку очень многие тромбофилии протекают с нормальными или даже сниженными показаниями коагуляционных тестов (так называемые "гипокоагуляционные тромбофилии"), либо с такими нарушениями гемостаза, выявление которых требует использования специальных методик, не включаемых в общую коагулограмму.

Так, например, с гипокоагуляцией протекают тромбофилии, обусловленные дефицитом фактора XII и плазменного прекалликреина, дисфибриногенемиями, наличием в крови волчаночного антикоагулянта (антифосфолипидный синдром) и ряд других видов этой патологии.

В связи с этим, в данном разделе руководства мы рассматриваем лишь те признаки, выявление которых говорит не столько о риске возникновения тромбоза, сколько о том, что у больного в момент обследования уже идет внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и тромбообразование. Выявление этих признаков свидетельствует о том, что у обследуемого больного уже реализуется формирование тромбов или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) и что имеется необходимость в купировании этих процессов.

Эффективность и достаточность лечения оцениваются не только по клиническим признакам, но по динамике ишемических явлений в органах, по результатам инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография и др.) и по устранению тех маркеров активации системы гемостаза, которые были выявлены у больного до начала лечения.

В этом отношении исследование динамики признаков активации системы гемостаза приобретает важное клиническое значение. Оно ориентирует врача, в каком звене этой системы наиболее выражен тромбогенный сдвиг, какие методы лечения необходимы для устранения этого сдвига и, наконец, насколько правилен и эффективен выбранный лечащим врачом метод лечения.

Учитывается, что при одних видах тромбозов и ишемий органов, как и лежащих в их основе тромбофилий, преобладает активация тромбоцитарного гемостаза и тромбозы артерий, при других - нарушения коагуляционного гемостаза и венозные тромбозы, при третьих - как коагуляционные, так и тромбоцитарные нарушения.

Соответственно и патоморфологически тромбы издавна подразделяются на белые (тромбоцитарные, гиалиновые), локализующиеся преимущественно в артериях, красные или коагуляционные, с преимущественно венозной локализацией, и смешанные - коагуляционно-тромбоцитарные (М. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1986 и др.).
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 5190
Откуда: Москва

Благодарности: 741

СообщениеДобавлено: Вс Янв 11, 2009 11:13 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

2.1. Маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Основными лабораторными маркерами повреждения эндотелия кровеносных сосудов до недавнего времени были:
  • повышение содержания в плазме крови фактора Виллебранда, который определяют либо функциональным методом по изменению ристомицин-агрегации тромбоцитов, либо иммуноферментным тестом с помощью моноклональных антител к фактору VIIIР:Аг (см. Б.Г. Топорова и др., 1990);
  • снижение фибринолитического ответа на компрессию сосудов (пробы И.А. Ойвина и С.И. Чекалиной, 1964; В.П. Балуды и др., 1987, 1992; см. раздел 1.5.);
  • повышение содержания в плазме крови ингибиторов сосудистого активатора плазминогена РАI и РАI-2 (см. раздел 1.5.);
  • дефицит метаболитов простациклина.

В последние годы к этим маркерам добавился еще один очень важный показатель. Оказалось, что при повреждениях эндотелия клеточные мембраны последнего теряют тромбомодулин - белок, связывающий и блокирующий свертывающее действие тромбина (см. раздел 1.4). В результате этого, повышается содержание свободного тромбомодулина в плазме и моче, что определяется иммунологически с помощью антитромбомодулинового моноклонального иммуноглобулина (Аmanо, Таkeyamа, Inaba et al., 1992; Каrmochkine et al., 1992; Таkahashi et al., 1992).

Маркерами активации тромбоцитарного гемостаза служат:
  • повышение спонтанной агрегации тромбоцитов, определяемой либо по методике Wu, Noak (1974), либо по методу Н.И. Тарасовой (см. В.П. Балуда и др., 1980);
  • повышение индуцированной агонистами агрегации тромбоцитов;
  • повышение адгезивности и распластывания тромбоцитов на стекле, определяемое либо с помощью сканирующей электронной микроскопии, либо при исследовании в интерференционном контрасте по методу Номарского (Е.Ю. Васильева, 1983, 1992; Е.Ю .Васильева, И.А. Беспалько, 1986; Vasilieva et al., 1984 и др.);
  • повышение концентрации в плазме крови компонентов альфа-гранул тромбоцитов - антигепаринового фактора (фактора 4) или (3-тромбоглобулина;
  • повышение выделения с мочой стабильного метаболита тромбоксана А2 - тромбоксана В2;
  • по укорочению продолжительности жизни аутологичных меченых тромбоцитов в циркуляторном русле больного.

От активации тромбоцитарного гемостаза в значительной степени зависят показания двух современных аппаратных методов определения степени тромбогенного риска (см. раздел 2.3).
Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
blizzard
Site Admin


Зарегистрирован: 27.03.2008
Сообщения: 5190
Откуда: Москва

Благодарности: 741

СообщениеДобавлено: Пн Янв 12, 2009 12:25 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

2.2. Маркеры активации свертывающей системы крови и фибринолиза

Активация свертывающей и фибринолитической системы крови в подавляющем большинстве случаев возникает сопряженно, в связи с чем в плазме крови одновременно возрастает как количество продуктов протеолиза факторов свертывания крови (например, фрагменты протромбина 1+2), так и комплексных соединений "тромбин-антитромбин III", "плазмин-антиплазмин", Д-димер (см. раздел 1.5.) и др.

Однако при некоторых видах тромбофилий эта закономерность может нарушатся. Так, при некоторых дисфибриногенемиях снижается образование в процессе свертывания и фибринолиза фибринопептидов и продуктов деградации фибриногена (ПДФ), при дефиците и аномалиях антитромбина III - комплексов "антитромбин III-тромбин", при дефиците плазминогена - ПДФ и комплексов "плазмин-антиплазмин". Поэтому для выявления внутрисосудистой активации свертывающей и плазминовой систем следует пользоваться не одним, а несколькими маркерами.

Методы распознавания тромбинемии. Под влиянием тромбина от молекул фибриногена отщепляется фибринопептиды А и В, образуются фибрин-мономеры (ФМ) и их олигомеры, обозначаемые как растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) (рис.10).

Выявление в повышенном количестве этих компонентов в плазме крови используется для идентификации тромбинемии.

Фибринопептид А определяют иммунологически (Nossel et al., 1976; Кockum, 1976; Вiсk, 1985; Еisenberg et al., 1985 и др.), а ФМ - по их способности агглютинировать эритроциты или латексные частицы, нагруженные фибрин-мономерами, либо иммунологически, для чего выпускаются фирменные диагностические наборы.

Имеется ряд экспресс-методов определения повышенного содержания РФМК в плазме с помощью так называемых "паракоагуляционных тестов". Наименее специфичен из этих тестов вышедший в настоящее время из употребления первый из них - определение так называемого фибриногена В.

Из других паракоагуляционных проб наиболее употребительны этаноловый и протамин-сульфатный тесты (см. В.П. Балуда и др., 1980; Вick, 1985). При повышенном содержании РФМК в плазме последние определяются в первом из этих тестов по образованию геля в течение первых 10 мин после добавления 50% этанола, а во втором - образованием белкового преципитата в течение 2 минут после добавления протаминсульфата.

По сравнению с этими двумя тестами более информативен и стандартизован количественный метод определения ФМ и РФМК с помощью орто-фенантролинового реагента (В.А. Елыкомов, А.П. Момот. 1985; З.С. Баркаган, 1988; В.Г. Лычев, 1993).

У здоровых людей показания теста с орто-фенантролином составляют 30-40 мкг/мл, а у больных с тромбозами и ДВС-синдромом они повышаются в 2,5-10 раз.

Паракоагуляционными пробами удобно пользоваться для контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии. Общим недостатком этих тестов является то, что они могут давать ложноотрицательные результаты при глубокой гипофибриногенемии (например, в терминальной фазе острого ДВС синдрома) и ложноположительные результаты при значительной гиперфибриногенемии (выше 7,0 г/л). Поэтому при проведении этих тестов всегда следует одновременно определять содержание в плазме крови фибриногена.

ФМ может определяться количественно иммуноферментной методикой, для чего ФМ с новым антигенным маркером получают из фибрин-фибриногенового комплекса обработкой последнего тиоцианатом и затем используют для получения специфического моноклонального иммуноглобулина. Реагент используется для энзимо-иммунного определения ФМ. Для этого выпускаются специальные фирменные диагностические наборы (например, "Enzyman-Test FM" фирмы Берингер-Маннхайм). В норме содержание ФМ в плазме человека не превышает 3,6 мг/мл.

Признаком тромбинемии является также повышение содержания в плазме комплекса "тромбин-антитромбин III". В таком комплексе образуется новый антигенный маркер, не свойственный ни тромбину, ни антитромбину III. Определение этого маркера с помощью иммуноферментной методики позволяет количественно определять уровень комплекса "тромбин-антитромбин III" в исследуемой плазме. Этот тест сложнее и менее информативен, чем другие методы выявления внутрисосудистой активации свертывающей системы крови (Das et al., 1995 и др.).

Методы выявления активации более ранних этапов свертывания крови. В эту группу входит большая группа маркеров, отражающих наличие в плазме активированных факторов свертывания (факторов VII, X и IX), образование комплексов некоторых из этих факторов с антитромбином III, а также пептидов, которые в процессе протеолиза отщепляются от плазменных факторов свертывания (З.С. Баркаган и др., 1989; Boishlair et al., 1990; D. Веrg, L.Н. Веrg, 1993; Еichinder et al., 1995; Philippou, Lane, 1996 и др.). Из этих методов чаще всего используются определения активированного фактора VII и фрагментов 1+2 протромбина (иммуноферментный тест).

Методы глобальной оценки активации свертывания крови и фибринолиза. Из этой группы методик наиболее информативными и доступными являются определение ранних ПДФ и РФМК в сыворотке крови с помощью теста склеивания стафилококков (ТСС) и конечного продукта свертывания крови и фибринолиза - димера фрагментов Д.

Первый из этих тестов основан на том, что в клеточной мембране отдельных стафилококков содержится особый рецепторный белок, легко вступающий в связь с ранними ПДФ (фрагментом X) и РФМК, в связи с чем сыворотка крови, содержащая эти вещества, вызывает агглютинацию стафилококков. Пользуясь в этом тесте разными разведениями исследуемой сыворотки, можно определить концентрацию в ней ПДФ/РФМК (З.С. Баркаган и др., 1988, 1991; В.Г. Лычев, 1993 и др.). В нормальной сыворотке концентрация этих продуктов свертывания крови и фибринолиза не превышает по показаниям ТСС 4,0 мкг/мл.

Иммуноферментное определение в плазме или в сыворотке крови Д-димера в настоящее время признается одним из лучших скрининг-тестов, определяющих внутрисосудистое свертывание крови (Hunt et al., 1985; Gaffney et al., 1988; Bounameaux et al., 1991; Bounameaux, 1992; Leitha et al., 1991; Dе Моеrloose et al., 1996). Тест используется как очень надежный маркер массивного тромбоза магистральных вен и тромбоэмболии, в том числе в бассейне легочной артерии, ДВС-синдрома и ряда других тромботических процессов, при которых уровень Д-димера в плазме превышает в разных тест-системах 250 или 500 нг/мл. В поздние сроки беременности верхняя граница нормы находится на более высоком (примерно на 100 нг/мл) уровне. По снижению этого показателя судят об эффективности проводимой антитромботической терапии.

Легко выполним, но несколько менее надежен полуколичественный латекс-тест определения Д-димера в плазме или сыворотке крови, для чего используются диагностикумы фирм Органон-Текника, БиоМерье, Беринг и др. Выполняется этот тест на планшетах в течение 2-х минут, что позволяет использовать его для экспресс-диагностики внутрисосудистого свертывания крови.

Контроль за фоновым состоянием системы гемостаза во время проведения гепаринотерапии. У больных с тромбоэмболиями часто приходится исследовать состояние свертывающей системы крови на фоне уже проводящегося лечения нефракционированным или низкомолекулярным гепарином. Определить в этих условиях потенциальную гиперкоагуляцию невозможно, поскольку она маскируется вводимым антикоагулянтом. Для преодоления этой лекарственной маскировки гиперкоагуляции исследование параметров коагулограммы (АПТВ, ПВ, ТВ) следует проводить после нейтрализации или сорбции гепаринов. Такие реагенты выпускаются некоторыми фирмами (Органон-Текника, Голландия и др.), в том числе и отечественной фирмой "Технология-стандарт" (А.П. Момот и др., 1995).

Инструментальные методы определения тромбогенного риска. В этих методиках используются специальные аппараты, которые автоматически регистрируют как быстро обтурируются тромбами трубки или мембранные фильтры (нативные или покрытые коллагеном, либо коллагеном с адреналином или с АДФ) при пропускании через них исследуемой крови с определенной скоростью сдвига.

Один из таких современных аппаратов - анализатор РFА-100 (фирма "DАDЕ") предназначен, в основном, для оценки состояния тромбоцитарного гемостаза и является усовершенствованной моделью ранее предложенного аппарата "Тромбостат 4000" (Mammen, Alohameer, 1995; Kundu et al., 1995). Он регистрирует закупорку апертур в мембранном фильтре, покрытом коллагеном с адреналином или коллагеном с АТФ при пропускании через него цитратной крови. У больных с дисфункцией тромбоцитов время протекания крови увеличено по сравнению с нормальными показателями, у больных с тромбозами - укорочено, но под влиянием аспирина, илопроста и других дезагрегантов оно увеличивается.

Более перспективным нам представляется анализатор тромботического статуса фирмы "Monrose Diagnostics" (Англия). В этом аппарате определяется время закупорки капиллярной трубки в вакуумной системе при стандартизированном пропускании через нее крови исследуемого. В отличие от других систем, в данном аппарате исследуется нативная кровь, к которой не добавляется цитрат, и регистрируется образование тромба как с дополнительной стимуляцией процесса коллагеном, так и без нее. Аппарат позволяет оценивать степень тромбогенности исследуемой крови и состояние фибринолиза, влияние на эти процессы дезагрегантов, антикоагулянтов и тромболитиков (Gorog, Коvacs, 1995).

Не потерял своего значения и такой давно применяемый метод, как тромбоэластография, хотя эта открытая система менее стандартизирована, оценивает процесс свертывания в неподвижной крови, не регулирует контактной активации процесса, требует большой затраты времени.

Все упомянутые методы исследования отражают в той или иной степени уровень тромбогенной опасности, либо являются свидетелями уже текущего тромбоэмболического процесса, но они не вскрывают причин и основных механизмов, лежащих в основе последних. Для диагностики же собственно тромбофилий используются совершенно другие методы, которые будут рассмотрены нами в отдельном пособии.

Вернуться к началу
Спасибо Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Эта тема закрыта, вы не можете писать ответы и редактировать сообщения.    Список форумов КОМПАС ЗДОРОВЬЯ -> Библиотека "Терапия" Часовой пояс: GMT + 3
На страницу Пред.  1, 2
Страница 2 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
subGreen style by ktauber
Русская поддержка phpBB

  Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ