3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А [показать]

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В

В европейской части Советского Союза наибольшую опасность для беременных представляет вирусный гепатит В. По данным на 1964 г., летальность у беременных с ГВ была в 3 раза выше, чем у небеременных, в 9 раз выше, чем у мужчин, в 9 раз выше, чем у детей [Фарбер Н. А., 1964]. Можно отметить несомненный прогресс в борьбе с летальностью у беременных при ГВ: если в 1957-1958 гг. летальность беременных с ГВ составляла 2,6%, то в 1963-1965 гг. она снизилась до 0,51%, а в 1966-1970 гг. - до 0,26 % [Фарбер Н. А., 1971].

Тактика ведения беременности и родов при ГВ претерпела существенные изменения. Если еще в 1969 г. встречались публикации с рекомендациями прерывать беременность при тяжелом течении ГВ, то в настоящее время считается твердо установленным, что прерывание беременности в остром периоде ВГ при любом сроке беременности может привести к ухудшению течения болезни [Фарбер Н. А., 1973].

За период с 1966 по 1985 г. в акушерское отделение КИБ № 1 были госпитализированы 722 беременные с ГВ.

Тяжелая форма ГВ отмечена у 17 беременных (2,3 %), за этот период от ГВ в больнице погибли 4 женщины, заболевшие ГВ во время беременности. Летальность среди беременных от ГВ за 20 лет наблюдения составила 0,55%; с 1981 по 1985 г. случаев смерти от ГВ среди беременных не было, отмечалось некоторое снижение заболеваемости у беременных. Однако наши надежды на полную ликвидацию летальности у беременных ГВ были поколеблены в декабре 1986 г., когда погибла беременная от фульминантной формы ГВ; то же самое случилось и в 1987 г. ГВ был и остается опасным экстрагенитальным заболеванием с непосредственной угрозой не только здоровью, но и жизни беременной.

Влияние ГВ на течение беременности проявляется прежде всего в том, что при этой вирусной инфекции многократно повышается риск невынашивания беременности: из 722 беременных самопроизвольные аборты были у 18 больных, преждевременные роды - у 105 больных, невынашивание составило 17%.

Нами подробно исследована группа из 92 больных (1975-1985), которые рожали в остром периоде ГВ; в этой группе преждевременные роды были у 36 женщин (38%). Течение беременности при ГВ характеризуется повышенной частотой патологии и заболеваемости. Так, ранний токсикоз был у 32 женщин (34,8%), экстрагенитальные заболевания - у 27 женщин (29,3%), в том числе 5 беременных были оперированы во время беременности до начала ВГ (аппендэктомия, митральная комиссуротомия, удаление кисты яичника и др.); у 6 беременных были острые респираторные заболевания, у 6 - заболевания мочевыводящих путей; 4 беременные получали парентеральное лечение по поводу анемии. Повышенная заболеваемость во время беременности неизбежно приводит к возрастанию парентеральных манипуляций, что в свою очередь повышает риск заражения ГВ. Следует со всей определенностью сказать, что в большинстве случаев такой контаминации можно было избежать, если пользоваться одноразовым инструментарием и, главное, избегать необязательных, а порой и ненужных назначений. По-прежнему многие акушеры и гематологи при анемиях у беременных без достаточных оснований назначают инъекции препаратов железа, внутривенные вливания, переливания крови и ее заменителей. К чему это может привести, подтверждается следующим клиническим наблюдением [показать].

По нашим данным, частота позднего токсикоза беременности у больных ГВ составила 21,7 %; поздний токсикоз у больных ГВ никогда не достигал тяжелых степеней. Повышение артериального давления, отеки, протеинурия скоpee характерны для неинфекционных болезней печени, сопровождающихся желтухой (холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных).

Необходимо отметить высокую частоту преждевременных родов в исследуемой группе - 38%. Невынашивание беременности при ГВ прямо зависит от течения болезни. Зависимость частоты невынашивания от степени тяжести ГВ у беременных подтверждают многие авторы [Фарбер Н. А., 1962; Рычнев В. Е., 1980; Абдуллаева 3. К., 1981; Кадырова А. А., 1981; Merger С. et al., 1974].

Опубликованы единичные сообщения о влиянии ГВ на течение родов; отмечается, что в родах при ГВ чаще происходит несвоевременное излитие вод, чаще наступает родовая слабость, велика опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде [Рычнев В. Е., 1980]. Однако, по нашим данным, дискоординация родовой деятельности, несвоевременное излитие вод и другие акушерские осложнения при родах в острой стадии ГВ встречаются не чаще, чем у реконвалесцентов ГВ и у здоровых рожениц. На основании нашего многолетнего опыта мы можем утверждать, что кровотечения в первом и втором периодах родов, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах у этой группы больных встречаются не чаще, чем у здоровых рожениц.

В исследуемой группе патология последового периода отмечена у 7,6 % рожениц, рожавших в острой стадии ГВ - у 3,8 % рожениц - реконвалесцентов ГВ; кровотечения в раннем послеродовом периоде были у 4,4 % рожениц с ГВ, у 7 % реконвалесцентов ГВ и у 2,9 % рожениц контрольной группы. Однако относительно благополучное течение родов в острой стадии ГВ не должно ни на минуту успокаивать бдительность акушера, поскольку опасность позднего послеродового кровотечения сохраняется вплоть до завершения острой стадии ГВ.

Приводим следующее наблюдение [показать].

Кровотечения в позднем послеродовом периоде были у 4 из 92 родильниц с ГВ. Если в последовом и раннем послеродовом периоде кровотечения купируются обычными акушерскими мероприятиями, то поздние послеродовые кровотечения в некоторых случаях для спасения женщины требуют от акушеров и инфекционистов мобилизации всех известных медицине средств и героических усилий. Поздние послеродовые кровотечения могут возникнуть в течение 2-3 нед после родов, вплоть до полного излечения от ГВ; кровотечения эти связаны прежде всего с послеродовым эндометритом.

Заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ значительно выше, чем у здоровых рожениц и у реконвалесцентов ГВ за счет гнойно-септических осложнений; из 92 родильниц болели 30, из них у 20 были гнойно-септические осложнения: эндометрит - у 6, мастит - у 5, пиелонефрит - у 6, прочие воспалительные заболевания - у 3.

Гистологические исследования позволили установить воспалительные изменения в последах у 35 из 69 больных; децидуит - у 15, плацентит - у 10, амнионит - у 5, виллезит - у 5. Таким образом, более чем у 50 % беременных, больных ГВ, выявлены воспалительные изменения в различных отделах последа. Литературные сообщения о состоянии плаценты при ГВ касаются отдельных сторон этой проблемы. Исследователи обратили внимание, что при ГВ у беременных билирубин проникает в оболочки плодного пузыря до chorion frondo-sum [Khudz G., Benirschke K-, 1972]. При гистохимическом исследовании последов у рожениц с ГВ обнаруживается разрушение функциональных ультраструктур в децидуальных клетках и элементах плацентарной мембраны, разрушение цистерн и канальцев цитоплазматической сети, что в свою очередь ведет к нарушению гомеостаза [Закирова Ф. И., 1982]. Изучение состояния плаценты при преждевременных родах (неинфекционная патология) позволило обнаружить патологоанатомические признаки воспаления в 25,9 % случаев, рост микрофлоры из последовой ткани - в 28,5 % случаев. Рост микрофлоры из ткани плаценты сочетался с гистологическими признаками воспаления в 4 из 122 случаях [Grandeponte М. et. al., 1975].

Можно полагать, что тяжелое инфекционное заболевание, каким является ГВ для беременной, на фоне снижения гуморального и клеточного иммунитета создает предпосылки к активизации условно-патогенной аэробной микрофлоры, являющейся ведущей в развитии внутриматочной (внутриутробной) инфекции. Этим можно объяснить высокую частоту гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных данной группы.

Из 90 детей заболели 56 (62,2%); заболеваемость новорожденных в группе реконвалесцентов ГВ составила 45,5%. У новорожденных, матери которых рожали в острой стадии ГВ, случаев неонатального гепатита не было, ни у одного из этих детей обычными методами HBsAg не обнаружен. Структура заболеваемости у 41 ребенка, матери которых рожали в острой стадии ГВ: пневмония - у 10 детей, (все - недоношенные), токсико-септические заболевания - у 10 детей, острые респираторные заболевания - у 8 детей, нарушения мозгового кровообращения - у 9 детей, врожденные дефекты и заболевания - у 4 детей.

Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ГВ, требуют повышенного внимания и заботы, поскольку практически все дети этой клинической группы в той или иной степени страдают от заболевания матери. Выражается это по сравнению с новорожденными группы реконвалесцентов ГВ и контрольной группы в более низких оценках по шкале Апгар при рождении, позднем отпадении пуповинного остатка, частой и интенсивной конъюгационной желтухе, большой потере первоначальной массы, более медленным ее восстановлением; снижение этих показателей у одних детей можно наблюдать полностью, у других - частично.

Средняя масса тела у новорожденных, матери которых перенесли ГВ в III триместре беременности, определена в 2712+741 г, в контрольной группе - 3172±398 г [Gosyla J. et. al1980]. При ГВ у рожениц умирал каждый 10-й недоношенный и каждый 20-й доношенный новорожденный; отмечено учащение конъюгационной желтухи, чаще встречается конфликт по Rh-фактору и по системе AB0 [Рычнев В. Е„ 1980].

В группе из 92 больных, которые рожали в острой стадии ГВ, погибли 2 ребенка, перинатальная детская смертность составила 21%, один ребенок погиб интранатально, второй - на 2-й день после родов. Оба ребенка были недоношенными, в обоих случаях, по данным патологоанатома, причиной смерти была асфиксия.

3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В

Выделение отдельной клинической группы реконвалесцентов ГВ помогло нам обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов при ВГ с акушерских позиций. Беременность, роды, послеродовой период, период новорожденности в группе реконвалесцентов ГВ изучены нами по тем же показателям, что и в группе с острым ГВ. Все роженицы - реконвалесценты ГВ перенесли ГВ во время настоящей беременности и лечились в нашей больнице.

Распределение рожениц по возрасту, данным общего и акушерского анамнеза существенно не отличалось от таких же показателей группы острого ГВ и контрольной группы. В I триместре настоящей беременности ГВ перенесли 18 рожениц, во II триместре - 52, в III триместре - 44 роженицы; заболеваемость рожениц - реконвалесцентов ГВ во время настоящей беременности существенно не отличалась от заболеваемости беременных, рожавших в остром периоде ГВ.

Частота преждевременных родов в группе РГВ составила 10,5%, в контрольной группе - 7,8%. Различие в продолжительности родов у женщин в группах ГВ, реконвалесцентов ГВ (РГВ) и контрольной можно считать несущественным (соответственно 619, 671 и 610 мин). Течение родов по количеству и структуре осложнений не отличалось от течения родов у здоровых рожениц.

Заболеваемость родильниц группы РВГ значительно ниже, чем заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ, и составила 19,3%. У одной родильницы из 114 отмечалось обострение ГВ после родов. Приводим пример [показать].

При сравнении данных физического развития новорожденных, матери которых рожали в остром периоде ГВ, и детей группы реконвалесцентов ГВ были выявлены следующие особенности: у детей реконвалесцентов ГВ выше оценка по шкале Апгар при рождении, раньше отпадает пуповина, конъюгационная желтуха встречается реже и интенсивность ее ниже, меньше физиологическая потеря массы тела, быстрее восстанавливается первоначальная масса тела, чем у детей, матери которых рожали в острой стадии ГВ.

Заболеваемость новорожденных группы РГВ достаточно высока - 43,5 %, но она в 1,5 раза ниже, чем у новорожденных группы острого ГВ. Структура заболеваемости новорожденных группы РГВ примерно такая же, как и при остром вирусном гепатите В в родах; случаев перинатальной гибели детей в этой группе рожениц не было.

3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных

Для акушеров ЭГНАНВ представляет особый интерес, поскольку при наличии этого вируса в крови беременных материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25 %.

Мы изучали течение ЭВГНАНВ, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, периода новорожденности при этой разновидности гепатита у 92 беременных; наблюдение проведено нами в одном из районов Туркменской ССР. Выявлено, что одной из характерных особенностей ЭГНАНВ у беременных является наличие большего числа тяжелых клинических форм заболевания. Так, в исследованной группе больных легкая форма эпидемического ВГНАНВ была у 21 % беременных, среднетяжелая - у 63%, тяжелая - у 26% беременных. В других группах больных (мужчины, небеременные, дети) легкая форма болезни наблюдалась у 58,6%, среднетяжелая - у 41 %, тяжелая форма - у 0,4 % (различие частоты тяжелых форм статистически достоверно, р<0,01).

Другая характерная особенность ЭГНАНВ - развитие ОПЭ от начальных до глубоких степеней наблюдалось в короткий промежуток времени, измеряемый несколькими часами. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности - боли и чувство тяжести внизу живота, боли в пояснице, повышение тонуса матки. Этот характерный "акушерский" болевой синдром сочетается с быстро нарастающими болями в области печени. Симптомы ухудшения течения гепатита, явления ОПЭ особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности: 64,5 % летальных исходов имелись после прерывания беременности - своевременные и преждевременные роды, самопроизвольные аборты во II триместре беременности. В I триместре беременности ЭГНАНВ встречается редко и протекает легче.

Одним из ранних признаков ухудшения течения ЭГНАНВ у беременных является гемоглобинурия. При легкой и среднетяжелой форме гепатита у беременных гемоглобин в моче не обнаруживается; у 96% беременных с тяжелой формой ЭГНАНВ обнаруживалась гемоглобинурия. Появление гемоглобина в моче - первое проявление характерного для ЭГНАНВ у беременных ДВС-синдрома. В дальнейшем его проявления - желудочно-кишечные, легочные, носовые, маточные кровотечения, от кратковременных и небольших по объему до массивных, встречались после прерывания беременности. Прямой связи между тяжестью геморрагического синдрома и степенью энцефалопатии установить не удалось.

Следствием гемолиза эритроцитов является поражение почек, происходит снижение их фильтрационной способности, что в свою очередь усугубляет тяжесть течения ЭГНАНВ (олигурия, затем анурия). У 48 % беременных с тяжелой формой ЭВГНАНВ имелась почечная недостаточность.

Кровотечения и другие акушерские осложнения во время родов при эпидемическом ВГНАНВ встречаются не чаще, чем при других разновидностях вирусных гепатитов. Существует реальная опасность позднего послеродового кровотечения, чаще на фоне тяжелого течения гепатита, в состоянии печеночной комы; в некоторых случаях позднее послеродовое кровотечение может возникнуть на фоне разрешающегося гепатита, в этом отношении первые 5-7 дней после родов наиболее опасные.

Тяжелая форма ЭГНАНВ у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. У 8 из 28 женщин, родивших в сроке 28-40 нед беременности, дети погибли в анте- и интранатальном периоде. Из 15 живых детей 7 погибли в течение первого месяца жизни; для остальных детей была характерна повышенная заболеваемость, отставание в физическом и психомоторном развитии.

3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах

Наши многолетние наблюдения позволяют сделать некоторые рекомендации в отношении акушерской тактики во время беременности и разрешить неизбежно возникающие у больной ВГ вопросы, не отразится ли болезнь на состоянии ее ребенка и т. д.

При легком и среднетяжелом течении ВГ в I триместре беременности можно рекомендовать больной продолжение беременности, если она сама хочет иметь ребенка. Это положение верно для любой разновидности гепатита. Женщине можно объяснить, что к моменту родов она будет здорова и вероятность врожденных аномалий развития у ее ребенка в этой ситуации не выше, чем у здоровой беременной [Кетиладзе Е. С. и др., 1982; Danel Р., 1982; Frosner G. G., 1985].

При тяжелом течении ГВ, после выздоровления, в зависимости от особенностей течения вирусной инфекции и срока беременности при желании женщины можно разрешить прерывание беременности. Такая позиция акушера-гинеколога и инфекциониста находится в полном соответствии с приказом министра здравоохранения СССР № 408 от 12.7.89 г. Вопрос о сохранении и прерывании беременности при острых инфекционных болезнях решается в каждом отдельном случае индивидуально, за исключением краснухи и контакта по краснухе, при которых однозначно показано прерывание беременности.

Если женщина, переболевшая ВГ в I триместре, хочет прервать беременность, то это можно сделать на общих основаниях, но только после полного выздоровления, т. е. в периоде реконвалесценции вирусного гепатита.

Нередки случаи, при которых инфекционисты и сама беременная при сроке, близком к 12 нед, настаивают на прерывании беременности, а лечение ВГ еще не закончено, хотя состояние и самочувствие больной удовлетворительное. В таких случаях акушеру-гинекологу требуется проявить последовательность и не поддаваться на уговоры. Лучше, если это необходимо, сделать аборт во II триместре беременности в более поздние сроки-в 19-21 нед, но у выздоровевшей женщины.

В течение 1986 г. в акушерском отделении КИБ № 1 выскабливание матки по поводу самопроизвольного аборта было сделано 4 женщинам, искусственное прерывание беременности произведено 33 женщинам с вирусным гепатитом. Из них ГА болели 18 беременных, ВГВ-12, СГНАНВ - 1, ХАГ - 2 беременные. При ГА легкая форма болезни была у 16 женщин, среднетяжелая - у одной, затяжное течение у одной больной. При ГВ легкая форма болезни была у 5, среднетяжелая - у 7 больных.

Самопроизвольное прерывание беременности - начавшийся выкидыш, аборт в ходу - были у 3 больных, у одной была неразвивающаяся беременность; как удалось установить с помощью ультразвукового исследования, гибель плода в случае неразвивающейся беременности произошла до заболевания ВГ, выскабливание матки было сделано в остром периоде ГА, что способствовало улучшению состояния больной.

Прерывание беременности в поздние сроки - в 19-21 нед - произведено во всех случаях в периоде реконвалесценции ВГ. Степень тяжести гепатита была различной, вирусная инфекция у этих женщин сочеталась с другими заболеваниями, отношение к беременности у всех было негативным. У 6 женщин операция прошла без осложнений, у одной после аборта развился эндометрит, купированный антибиотиками.

Для прерывания беременности во II триместре использовали амниоцентез с последующей эвакуацией околоплодных вод и интраамниальным введением 20 % раствора хлорида натрия. Печеночные функции от такого метода прерывания беременности не страдали.

У остальных 22 больных аборт был сделан в сроки до 12 нед беременности по выздоровлении от вирусного гепатита. У одной больной это правило было нарушено и аборт был сделан при ее хорошем самочувствии, но на фоне гиперферментемии (АсАТ - 97 ммоль/мин·л, АлАТ - 351 ммоль/мин·л), после аборта у нее развился эндометрит и подострый аднексит, вследствие чего больной было произведено противовоспалительное лечение в стационаре в течение 3 нед.

При ВГ, развившемся у беременной во II триместре, решение вопроса о прерывании беременности должно быть строго индивидуальным; только при наличии каких-то других серьезных заболеваний, диктующих необходимость производства аборта, можно допустить такую тактику.

Приводим описание современных, наиболее эффективных и безопасных методов прерывания беременности во II триместре.

3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах

Приведенные выше данные литературы, а также результаты собственных наблюдений и исследований позволяют сделать заключение, что влияние ВГ на течение беременности, родов, послеродового периода, на плод и новорожденного зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими является этиология гепатита.

Самую большую опасность для беременных представляет ЭГНАНВ, особенно во II и III триместрах беременности, когда часто наблюдаются неблагоприятные исходы. Так, летальность при ЭГНАНВ в эти сроки беременности в 25-30 раз выше, чем при ГВ. Наибольший риск для беременной с ЭГНАНВ связан с выкидышем во II триместре беременности, преждевременными или своевременными родами в острой стадии болезни. Именно после выкидыша или родов наблюдается обострение основного заболевания, трудно поддающееся или не поддающееся лечению. При ЭГНАНВ наблюдается также наиболее высокая заболеваемость новорожденных и перинатальная потеря детей.

При ГВ также выявляется неблагоприятное воздействие острой вирусной инфекции на организм беременной, плода и новорожденного, однако оно менее выражено по интенсивности, чем при ЭГНАНВ.

ГА в отличие от указанных выше двух разновидностей вирусного гепатита не обладает явным и неблагоприятным воздействием на течение беременности, на плод и новорожденного. Однако и при ГА как акушеры, так и инфекционисты должны учитывать возможный риск досрочного прерывания беременности в острой стадии болезни.

Важнейшая особенность острых инфекционных заболеваний - цикличность их развития болезни. В связи с этим вторым важным фактором, который влияет на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного, является стадия инфекционного заболевания. Эта закономерность, характерная для любого инфекционного заболевания, подтверждается и в отношении ВГ.

Частота наиболее тяжелых исходов для женщины и для новорожденного варьировала в зависимости от стадии ВГ. Наихудшие клинические результаты отмечены при острой стадии заболевания, особенно при ЭГНАНВ, в несколько меньшей степени - при ГВ.

В то же время при любой форме ВГ наилучшие исходы наблюдаются у тех женщин, у которых роды проходили в периоде реконвалесценции острой вирусной инфекции. Так, например, послеродовой период в острой стадии ГВ характеризуется большим количеством акушерских осложнений (32,6%). В то же время в группе реконвалесцентов ГВ акушерские осложнения были у 19,3 % родильниц; в контрольной группе болели 6,1 % родильниц.

Заболеваемость новорожденных, матери которых рожали в острой стадии ГВ, составила 62,2 %, в группе реконвалесцентов ГВ - 43,5 %.

Одним из факторов, влияющих на исход беременности, является степень тяжести ВГ. Зависимость частоты невынашивания от степени тяжести течения болезни отмечена многими авторами [Рычнев В. Е., 1980; Абдуллаева 3 К., 1981; Кадырова А. А., 1981; Merger G. et al., 1974]. Из 336 беременных невынашивание при легкой форме течения ВГ достигало 12,6 %, при среднетяжелой - 19,3 %, при тяжелой - 37,5 % [Фарбер Н. А., 1964].

Заболеваемость и тяжесть течения ГА и ГВ мало зависит от срока беременности. Иная картина наблюдалась при ЭГНАНВ: наиболее часто (73,8%) тяжелую форму болезни диагностировали при беременности более 20 нед. Из общего числа больных с тяжелой формой 11,5 % были в I триместре беременности, 70,5% - во II, 18% - в III триместре. Необходимо подчеркнуть, что все летальные исходы были во второй половине беременности. Частота летальных исходов среди женщин с тяжелой формой заболевания возрастала прямо пропорционально сроку беременности от 20 % на 20-21-й неделе до 75 % - на 40-й неделе; летальность коррелировала с частотой самопроизвольного прерывания беременности.

С акушерских позиций наиболее частой патологией, наблюдаемой при ВГ, является досрочное самопроизвольное прерывание беременности. Так, при ЭГНАНВ из 42 беременных самопроизвольные аборты во II триместре беременности были у 15 больных, преждевременные роды - у 7 больных. Преждевременные роды среди больных беременных произошли у 38%; среди реконвалесцентов ГВ - у 10,5%, среди здоровых рожениц - у 7,8%. Вирусный гепатит А в меньшей степени, чем ГВ и ЭГНАНВ, сопровождается досрочным самопроизвольным прерыванием беременности; тем не менее за 10 лет наблюдения (1976-1985) 4 из 9 родов в остром периоде ГА были преждевременные. У реконвалесцентов ГА за тот же период наблюдения из 35 родов лишь одни были преждевременные.

Характерной особенностью родов у женщин в острой стадии ЭГНАНВ является повышенная частота массивной кровопотери с нередким развитием тромбогеморрагических осложнений (ДВС-синдром), что наблюдается при тяжелой форме болезни. У больных имелись маточные, желудочно-кишечные, носовые и другие кровотечения, на коже появлялась геморрагическая сыпь, отмечались кровоизлияния в местах инъекций. Эти явления отмечены у 41 % беременных с тяжелой формой ЭГНАНВ.

Подобные осложнения значительно реже наблюдаются при ГВ, крайне редко - при ГА, а также у реконвалесцентов этих заболеваний.

Послеродовой период у женщин, родивших в острой стадии ВГ, особенно при ГВ и ЭГНАНВ, сопровождается большим количеством гнойно-воспалительных заболеваний - эндометрит, мастит и др. Отмечается активизация бактериальной инфекции в других органах (например, почек - обострение хронического пиелонефрита). Кроме того, в послеродовом периоде при ГВ существует риск ухудшения течения вирусной инфекции. Еще более выраженным является этот риск при ЭГНАНВ. Резкое ухудшение состояния родильниц, больных ЭГНАНВ, наблюдали в 1-3-и сутки после родов (своевременных или преждевременных) и особенно после выкидышей во II триместре беременности. 64,5% летальных исходов имелись после самопроизвольного прерывания беременности.

При анализе особенностей взаимодействия ВГ и беременности выявлено, что состояние плода и новорожденного зависит от тех же факторов, что и состояние матери: разновидности и тяжести течения гепатита, стадии болезни и срока беременности.

Для новорожденных, родившихся от матерей в острой стадии ВГ (независимо от разновидности), выявлены более низкие показатели физического развития, повышенная заболеваемость в периоде новорожденности и более высокая перинатальная смертность по сравнению с теми же критериями у детей, матери которых рожали в периоде реконвалесценции вирусного гепатита; наихудшие показатели в периоде новорожденности при ЭГНАНВ в родах несколько лучше при ГВ, относительно благоприятно протекает период новорожденности у людей, матери которых рожали в остром периоде ГА.

Еще раз подчеркиваем, что прогноз для роженицы, родильницы, плода и новорожденного более благоприятен, если роды происходят в периоде реконвалесценции ВГ, а не в острой стадии болезни. Это положение находится в основе разработанной и рекомендованной нами дифференциальной акушерской тактики.

Повреждающее действие на организм беременной, на плод и новорожденного наименее выражено при ГА, в значительно более высокой степени - при вирусном ГВ, особенно тяжелое и опасное действие - при ЭГНАНВ. Акушерская тактика среди других профилактических и лечебных мероприятий направлена на снижение повреждающего действия вирусной инфекции на организм беременной, на плод и новорожденного.

Как указывалось выше, профилактика ВГ у беременных должна начинаться в женской консультации. Необходимо учитывать, что определенная, хотя и незначительная часть контингента беременных, наблюдаемых в женской консультации, являются бессимптомными носителями HBsAg; численность их в различных регионах колеблется от 0,2 до 0,57%. Эта группа беременных постоянно поддерживает опасность передачи возбудителя от одной женщины к другой, от донора грудного молока к ребенку. Поэтому постоянный и полноценный скрининг беременных на носительство HBsAg является важнейшим элементом системы профилактики ГВ у беременных [Sacher М. et. al., 1983; Jahrig D. et al., 1986].

Другим важным мероприятием, способствующим профилактике вирусных гепатитов у беременных, является широкое использование одноразовых игл, шприцев, одноразового белья, централизованная стерилизация инструментария в женской консультации и в акушерском стационаре.

Вопрос о госпитализации беременных с желтухами в Москве решен: этих женщин направляют в инфекционную больницу, где есть специализированное боксированное акушерское отделение для инфекционных больных. КИБ № 1 Москвы, которая является клинической базой Института вирусологии АМН СССР им. Д. И. Ивановского, располагает условиями и возможностями для диагностики гепатитов, для терапии этих больных, для ведения беременности, родовспоможения и ухода за новорожденными. Во многих других городах такие беременные в большинстве своем попадают в инфекционные больницы, в лучшем случае - в инфекционные отделения многопрофильных больниц. При обследовании и лечении больных беременных очень важное значение имеет система организации помощи этим пациентам: повышенное внимание медицинского персонала к больным и носителям HBsAg, оперативная информация поликлиники, стационара, лаборатории, санэпидстанции, организация родблока в специально выделенном для больных беременных инфекционном отделении или выделение оборудованного для родов мельцеровского бокса в акушерском стационаре. В ситуации, когда возможны роды или выкидыш у пациентки инфекционного отделения или выявляется желтуха у беременной в акушерском стационаре, прежде всего важен контакт между инфекционистом и акушером на всех этапах медицинского обеспечения.

Акушерам необходимо иметь в виду, что появление желтухи у больных ГА означает прекращение заразного периода, такие больные для окружающих не опасны. При ГВ для того, чтобы обезопасить окружающих, достаточно выделить для этой больной белье, шприцы и инструменты и, если они не одноразового пользования, обеспечить их отдельную стерилизацию. При ЭВГНАНВ ситуация сложнее. Организация акушерской помощи, особенно в случаях массовых заболеваний, должна быть такой, чтобы исключить или свести до минимума перевозки больных беременных, перевозки таких больных во время родов категорически исключены. Следует помнить, что транспортировать беременную с ЭВГНАНВ (до или после родов или выкидыша) необходимо только на носилках.

План обследования, терапевтические и акушерские назначения, ведение родов вырабатываются совместно акушером и инфекционистом и корригируются в зависимости от разновидности и тяжести течения гепатита, стадии болезни, срока беременности, реакции беременной на то или иное лечение.

Количество и структура осложнений во время родов в острой стадии ГА или ГВ существенно не отличается от аналогичных показателей у реконвалесцентов и здоровых рожениц. Некоторые авторы [Рычнев В. Е., 1980] считают, что во время родов при ГА и ГВ чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод, чаще развивается слабость сократительной деятельности матки, велика опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Многолетний опыт ведения родов у беременных с желтухами убеждает нас в том, что наибольшее количество осложнений следует ожидать при желтухах инфекционного происхождения, а не при ГА и ГВ. При ЭВГНАНВ акушер должен быть готов к борьбе с кровотечением и ДВС-синдромом как во время позднего выкидыша и родов, так и в раннем послеродовом периоде.

Главная задача акушера при ведении беременности в острой стадии вирусного гепатита (независимо от разновидности) - предупреждение ее самопроизвольного прерывания. В профилактике и лечении угрозы прерывания беременности при ГА большую роль играет лечебно-охранительный режим: своевременная госпитализация, соответствующая обстановка в отделении; необходимо убедить женщину в том, что ГА не причинит вреда ей и ее ребенку, если она будет соблюдать рекомендации врача и если не произойдет прерывания беременности (выкидыш, роды).

При назначении лекарственной терапии акушер должен быть "на шаг впереди" симптомов угрозы прерывания беременности и учитывать тяжесть течения ВГ: при легком течении ГА и отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности можно ограничиться назначением таблеток но-шпы и свечей с папаверином; при среднетяжелом течении ВГ можно рекомендовать назначение спазмолитических средств в инъекциях даже при отсутствии угрозы прерывания беременности, при появлении этих симптомов следует применять спазмолитические средства в полном объеме (метацин, но-шпа, сернокислая магнезия) с таким расчетом, чтобы они действовали равномерно в течение суток. Использование партусистена возможно только при условии тщательного и квалифицированного наблюдения за состоянием больной по согласованию с инфекционистом. Гепатологи с большой осторожностью соглашаются на применение у беременных, больных гепатитом, масляных растворов, отваров, настоев, горечей, гормонов; применения этих лекарств следует по возможности избегать. В остром периоде ГА больная беременная женщина нуждается в ежедневном наблюдении акушера-гинеколога.

Последовательное применение рекомендуемой нами акушерской тактики наряду с другими профилактическими и лечебными мероприятиями позволило добиться того, что у 39 из 48 беременных с ГА (1975-1985) роды произошли в периоде реконвалесценции вирусной инфекции, когда риск инфекционных и акушерских осложнений был сведен к минимуму.

Основные принципы, положенные в основу организации стационарной помощи при ГА, полностью сохраняют свое значение и для ГВ. При ГВ у беременных опасность досрочного прерывания беременности значительно выше, чем при ГА, поэтому лечебно-охранительный режим должен быть строже, лекарственная терапия интенсивнее, с использованием тех же медикаментов, что и при ГА; за беременной в острой стадии ГВ также должно быть ежедневное наблюдение акушера. Внедрение этих положений в практику в комплексе лечебно-профилактических мероприятий за период с 1966 по 1985 г. позволило снизить количество родов в остром периоде ГВ с 48,1 % (154 беременные с ГВ; 1966-1970) до 31,2% (231 беременная с ГВ; 1980-1985).

Основные принципы акушерской тактики, разработанные для беременных при ГА и ГВ, применимы и для беременных при ЭГНАНВ. Высокая летальность среди беременных с ЭГНАНВ, большой риск досрочного прерывания беременности и связанная с этим опасность ухудшения течения основного заболевания, развития ДВС-синдрома и почечной недостаточности требуют от акушера тщательного соблюдения основных принципов рациональной тактики с учетом особенностей этой формы вирусного гепатита. В этой связи должно быть предусмотрено:

1. регулярное наблюдение врача-акушера за больной;
2. интенсивная терапия основного заболевания в условиях максимального физического и психического покоя;
3. профилактика и терапия геморрагического синдрома;
4. своевременное выявление предвестников угрозы прерывания беременности (боли в пояснице, внизу живота, повышение тонуса матки, появление выделений, ухудшение состояния внутриутробного плода);
5. лечение при угрозе прерывания беременности

При легкой форме ЭГНАНВ признаки угрозы прерывания беременности могут отсутствовать, вероятность их развития может быть дополнительно снижена при назначении спазмолитических средств (свечи с папаверином, но-шпа в таблетках и инъекциях, метацин в таблетках и инъекциях, сироп оксибутирата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день). При среднетяжелых и тяжелых формах ЭГНАНВ перечисленные выше лечебные мероприятия продолжаются не менее 5-7 дней после ликвидации симптомов угрозы прерывания беременности. Рекомендуется дополнительное назначение сернокислой магнезии (5-10 мл 25 % раствора внутримышечно или 40 мл - в инфузионную жидкость) для внутривенного введения. Возможно также введение сернокислой магнезии методом ионофореза. Если эффект от проводимого лечения недостаточный, рекомендуется применение ампульной формы препарата бриканил - 1 мл растворить в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводить капельно в течение б ч, затем целесообразно переходить на таблетированную форму бриканила (по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 10-12 дней). Возможны различные комбинации спазмолитических средств из перечисленных выше; основной принцип лекарственной профилактики, и лечения угрозы прерывания беременности при ЭГНАНВ - медикаменты должны действовать круглосуточно.

При начавшемся аборте и родах полноценное обезболивание должно быть обеспечено на каждом этапе, особенно при акушерских операциях и пособиях. Для этой цели, а также для достижения спазмолитического эффекта рекомендуются инъекции промедола, баралгина, антигистаминных препаратов и нейролептических средств (седуксен, димедрол, пипольфен, дроперидол).

В родах следует стремиться к укорочению и обезболиванию второго периода с помощью пудендальной анестезии и перинеотомии, при наличии условий можно использовать операцию - наложение акушерских щипцов.

В последовом и раннем послеродовом периоде профилактика кровотечения включает адекватную гемотрансфузию, при этом особенно желательно переливание теплой гепаринизированной крови; применение препаратов, повышающих коагулирующие свойства крови (аминокапроновая кислота, протамина сульфат, дицинон и др.).

При ЭГНАНВ у матери новорожденные часто бывают недоношенными, а нередко и ослабленными. Такие дети нуждаются в особом внимании: ведение родов должно обеспечить наименьшую нагрузку на плод, сразу после рождения необходимо произвести тщательный туалет кожи и отсасывание слизи из дыхательных путей; обследование и лечение таких детей должно начинаться в первые часы после рождения.

На всех этапах диагностики и лечения ЭВГНАНВ у беременных необходимы совместные систематические осмотры инфекциониста и акушера для коррекции лечебных и акушерских мероприятий.

Для всех разновидностей ВГ условием предупреждения и снижения частоты акушерских осложнений для матери и плода является полноценное и успешное лечение основного заболевания.

Как отмечалось выше, в течении родов при ГА и ГВ не выявлено каких-либо осложнений, которые потребовали бы от акушера специальных акушерских операций или пособий. Основное внимание ведущего роды врача должно быть обращено на состояние плода, особенно при преждевременных родах. Во время болезни плод находится в состоянии хронической гипоксии. В связи с этим мы рекомендуем шире использовать спазмолитические и обезболивающие средства, осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода, чаще прибегать к пудендальной анестезии и перинео-эпизиотомии во втором периоде родов. Во время родов в острой стадии ВГ не следует брать кровь для анализа, накладывать электроды монитора на кожу головки плода. Сразу же после родов необходимо осуществить тщательный туалет кожи ребенка, исключающий ее повреждение, отсасывание содержимого желудка, коррекцию дыхания и кислотно-основного состояния крови. В общем виде принцип ведения родов в острой стадии ВГ может быть сформулирован таким образом: при любом сроке беременности в этой фазе болезни роды следует вести как преждевременные. Во время родов в острой стадии ЭГНАНВ акушер должен быть готов к борьбе с маточным кровотечением и ДВС-синдромом.

В послеродовом периоде внимание инфекционистов и акушеров должно быть направлено на предупреждение, раннюю диагностику и полноценное лечение как осложнений основного заболевания, так и акушерских осложнений.

В большинстве случаев заболевания новорожденных, матери которых рожали в остром периоде ВГ, носят неспецифический характер - пневмония (особенно у недоношенных), гипоксическая энцефалопатия различной степени тяжести, гнойно-септические заболевания. Клиническую и лабораторную диагностику осложнений периода новорожденности следует начинать в первые часы после родов, предупреждение и лечение заболеваний новорожденного должно быть целенаправленным и полноценным и включать последующее поликлиническое наблюдение и лечение.

Роды и аборты в периоде реконвалесценции ВГ, независимо от его разновидности, протекают благоприятно для матери и плода; исходы родов тем благоприятнее, чем больше срок от окончания болезни до начала родов.

Для женщин чадородного возраста, перенесших ВГ, важное значение приобретает выбор метода контрацепции. Гормональная контрацепция допустима через 8-12 мес после окончания ВГ при условии полной нормализации печеночных функций. Для других противозачаточных средств перенесенный ВГ противопоказанием не является.

Список сокращений [показать] АлАТ - аланинаминотрансфераза ГЦМВ - гепатит цитомегаловирусный АсАТ - аспартатаминотрансфераза ИФА - иммуноферментный анализ анти-ВГА - антитела к вирусу гепатита А ИФ - иммунофлюоресценция аити-ВГВ - антитела к вирусу гепатита В ИЭМ - иммунная электронная микроскопия анти-ВГД - антитела к вирусу гепатита Д ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных анти-HBs - антитела к поверхностному антигену гепатита В ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену гепатита В РИА - радиоиммунный анализ анти-НВе - антитела к HBeAg РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации ВГ - вирусные гепатиты РПГ - реакция преципитации в геле ВГА - вирус гепатита А РСК - реакция связывания комплемента ВГВ - вирус гепатита В СГНАНВ - спорадический гепатит ни А ни В ВТД - вирус гепатита Д ХАГ - хронический активный гепатит ВГНАНВ - вирус гепатита ни А ни В ХГ - хронический гепатит ВИЭФ - встречный иммуноэлектрофорез ХГБ - холестатический гепатоз беременных ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ХПГ - хронический персистирующий гепатит ГА - гепатит А ЦМВ - цитомегаловирус ГБО - гипербарическая оксигенация ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ГВ - гепатит В ЦП - цирроз печени ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ЭГНАНВ - эпидемический гепатит ни А ни В ГД - гепатит Д HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В ГНАНВ - гепатит ни А ни В HBs-Ag - поверхностный антиген вируса гепатита В Основные биохимические показатели крови и их нормативы Биохимический показатель Единицы измерения (СИ) Норма АлАТ мкмоль/мин· л До 35-40 АсАТ мкмоль/мин· л До 30-35 Билирубин общий мкмоль/л До 17-20 Бета-липопротеиды единицы До 14-50 ГГТП мкмоль/мин· л До 40 Сулемовая проба мл 1,8-2,4 Тимоловая проба единицы До 14-15 Щелочная фосфатаза мкмоль/мин· л 5-27 Список литературы [показать] Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных формах вирусных гепатитов//Беременность и экстрагенитальные заболевания. - Ташкент, 1981. - С. 3-5. Амброзайтис А. К., Фарбер Н. А. Иммуномодулирование в патогенетической терапии затяжного и хронического вирусного гепатита В// Вопросы инфекционной патологии в Литовской ССР. - Вильнюс, 1984. - С. 65-68. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. - Рига: Звайгзне, 1988. - 412 с. Бодяжина В. И. Вопросы этиологии и профилактики нарушений развития плода. - М.: Медгиз, 1963. - 207 с. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: Руководство для врачей/Под ред. Н. И. Нисевич. - Л.: Медицина, 1981. - 382 с. Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Воробьев А. А. и др. Рекомбинантный α2-интерферон (реаферон) в лечении хронического активного вирусного гепатита В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 167-173. Ворожбиева Т. Е., Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Алексеева И. Л. НВ-антиген Е при остром гепатите В//Вопр. вирусол.- 1979.- № 1. - С. 23-27. Ворожбиева Т. Е., Пурэвдаваа Э., Фарбер Н. А. и др. Антигены гепатита В// (поверхностный и е) и антитела к ним у больных вирусными инфекциями женщин и новорожденных детей в МНР//Вопр. вирусол. - 1982. - № 1. - С. 53-57. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. - М.: Медицина, 1976. - 168 с. Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты,- М.: Медицина, 1986. - 255 с. Закиров И. 3. Беременность и плод при болезни Боткина. - Ташкент: Медицина, 1973. - 142 с. Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А. Функциональное состояние коры надпочечников матери и плода при беременности и в родах//Акуш. и гин.- 1986. - № 1. - С. 16-19. Кадырова А. А., Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных типах вирусных гепатитов//Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии и иммунологии кишечных инфекций. - Ташкент, 1980. - С. 161 -163. Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Фарбер Н. А. и др. Маркеры гепатит-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных вирусным гепатитом В//Вопр. вирусол. - 1982. - № 2. - С. 48- 53. Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К. Сравнительная характеристика исходов вирусного гепатита А и В и вопросы диспансеризации//Клин. мед. - 1983. - № 8. - С. 71-75. Кетиладзе Е. С., Козлова Т. П., Фарбер Н. А. и др. Течение и исходы НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных острым вирусным гепатитом В//Вопр. охр. мат. - 1984. - № 10. - С. 7-12. Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др. Маркеры НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей-носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и вопросы пассивной иммунопрофилактики//Вопр. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 59-62. Левина Л. Д., Мхитарян Л. М., Трапезонцева Р. А. Оценка ленебного действия цитохрома С и эссенциале при остром вирусном гепатите В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 136-142. Мартынов К. А., Фарбер Н. А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 6-8. Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Акушерская тактика при острых инфекционных вирусных заболеваниях//Акуш. и гин. - 1984. - № 4. - С. 40-43. Наркевич М. И., Онищенко Г. Г., Шахгильден И. В. и др. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами и пути совершенствования профилактики этих инфекций среди населения страны//Журн. микробиол. - 1989. № 2. - С. 49-55. Репина М. А., Хаджиева Э. Д., Пригожина В. К. и др. Острый жировой гепатоз беременных//Акуш. и гин.- 1987. - № 6. -- С. 26-30. Рычнев В. Е. Вирусный гепатит у беременных и кормящих женщин. - Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1980. - 132 с. Савченков Ю. И., Лобынцев К. С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать - плод. - М.: Медицина, 1980.- 254 с. Тареев Е. М., Нахаретян Е. Л., Семендяева М. Е., Тареева И. Е. Эпидемический гепатит. - М.: Медицина, 1970. - 448 с. Фаворов М. О., Хухлович П. А., Заиров Г. К. и др. Клинико-эпидемические особенности и диагностика вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции//Вопр. вирусол. - 1986. - № 1. - С. 65-69. Фаворов М. О., Кетиладзе Е. С., Мартынов К. А. и др. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции у беременных женщин//Обзор центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным инфекциям. - М., 1987. - С. 23-27. Фарбер Н. А. Болезнь Боткина и беременность. - М.: Медицина. - 1970. - 188 с. Фарбер Н. А., Кутчак С. Н., Афинян В. М. Об острой жировой инфильтрации печени беременных//Акуш. и гин. - 1971. - № 10. - С. 42. Фарбер Н. А., Харит И. О., Бондаренко Т. В. Острый жировой гепатоз беременных и его влияние на плод и развитие ребенка//Вопр. охр. мат. - 1976. - № 11. - С. 72-76. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С. Трудности и возможности современной терапии вирусного гепатита//Тер. арх. - 1978. - № 1. - С. 38-43. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Малышев Н. А., Саврасова Н. М. Критерии тяжести вирусного гепатита//Тер. арх.- 1979. - № 2.- С. 82-88. Фарбер Н. А., Харит И. О. Перинатальные проявления вирусного гепатита//Педиатрия. - 1979. - № 5. - С. 8-12. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Везьмитина Л. В. Особенности и клинико-патогенетические последствия инфицирования вирусным гепатитом В у новорожденных//Педиатрия. - 1980. - № 8. - С. 9-12. Фарбер И. А. Риск инфицирования в родах при вирусном гепатите у матери и новые методы профилактики//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 3-6. Фарбер Н. А., Фаворов М. О. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных//Украинский Республиканский съезд микробиологов и паразитологов, 2-й: Тезисы докладов. - Киев, 1985. - С. 91-92. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е. и др. Особенности передачи НВ-вирусной инфекции детям от матерей - хронических носителей HBsAg//Bonp. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 55-59. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине// Тер. арх. - 1989. - № П. -С. 6-11. Хлопова И. Н., Вязов С. О. Значение специфических IgM в диагностике острой дельта-инфекции//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 177-181. Ходжаева М. А., Гент Е. А., Фарбер Н. А. и др. Выявление носительства HBsAg у детей, родившихся у матерей с острым вирусным гепатитом В//Вирусные гепатиты. - М., 1984. - С. 116-120. Шахгильдян И. В., Кузин С. Н., Фарбер Н. А. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и оценка эффективности специфического иммуноглобулина для профилактики неонатального гепатита//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 104-107. Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с. Alter Н. У., Purcell R. Holland P. V. Evidence for transmissible agent in non-A, non-B hepatitis//Lancet.- 1978. - Vol. 1.- P. 459-463. Basalamah A. H., Serebour F., Karim E. Materno-foetal transmission of hepatitis В in Saudi Arabia//J. Infect. - 1984. - Vol. 8, N. 3. - P. 200-204. Bismuth H., Samuel D., Gugenheim 1. et al. Emergency liver transplantation for Fulminant hepatitis//Ann. intern. Med.- 1987. - Vol. 107.- P. 337-341. Blumberg B. S. Australia antigen and the biology of hepatitis B// Science. - 1977. - Vol. 197. - P. 17-25. Blumberg B. S., London W. T. Hepatitis В virus: pathogenesis and prevention of primary cancer of the liver//Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 2657-2665. Byskov J., Wouters Sathekge Т., Swanepoel R. An outbreak of suspected water-borne epidemic non-Anon-B hepatitis in northern Botswane with high prevalence of hepatitis В carriers and hepatitis delta markers amog patients//Trans roy. Soc. trop. Med. Hyg. - 1989. - Vol. 83. - P. 110-116. Chan S. H., Tan K. L., Goh К¦ T. et al. Maternal-child hepatitis В virus transmissin in Singapore//Int. J. Epidem.- 1985.- Vol. 14.- P. 173-177. Deinhardt F., Gust I. D. Viral hepatitis//Bull. Wld Hlth Org. - 1982. - Vol. 60. - P. 661-691. Derso A., Boxall E. H., Tar low M. J., Flewett Т. H. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups//Brit. med. J. - 1978. - Vol. 1. - P. 949-952. Dienstag J. L., Stevens С. E., Szmuness W. The epidemiology of NANB: emerging patterns//NANB hepatitis/Ed. R. J. Gerety. - New York, 1981. - P. 119-138. Dusheiko G. М., Brink B. A., Conradie J. D. Regional prevalence of hepatitis B, deita and human immunodeficiency virus in Souther Africs. Amer. J. Epidemiol., 1989, vol. 129, N 1, P. 138-145. Fagan E, Williams R. Hepatitis caused by hepatitis В virus//Practitioner. - 1987. - Vol. 237. - P. 371-378. Garcia G., Smith С. I., Weissberg J. I. et al. Adenine arabinoside monophosphate (vidarabine phosphate) in combination with human leucocete interferon in the treatment of chronic hepatitis B. A randomized, double-blinded placebo controlled trial//Ann. untern. Med.- 1987. - Vol. 107, N 3. - P. 278-285 Gupta M. L., Sharma B. S., Sharma U. et al. Hepatitis-B surface antigen in pregnant women and their offsprings//Indian pediat. - 1986. - Vol. 23. - P. 47-50. Haemmerli U. Jaundis during pregnancy. - Zurich, 1966. - 111 p. Hanshaw J. B., Dudgeon J. A., Marshall W. C. Viral diseases of the fetus and newborn//Major problems in clinical pediatrics. - Philadelphia, 1985.- Vol. 16. - P. 182-199. Hoofnagle J., Minuk G., Dusheiko G. et al. Adenine arabinoside monophosphate treatment of chronic type В hepatitis//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 784-788. Hoyos М., Sarrion S. VPerez Castellanos T. et al. Prospective Assegment of Donor Blood Screening for Autbody to Hepatitos В core Autigen as a Means of Preventing Posttrausfusion Non-A, Non-В, Hepatitos// Hepatology. - 1989. - Vol. 9, N 3. - P. 449-451. Iwarson S., Norcrans V., Nordenfelt E., Hagberg R. Interferon treatment in acute HBV infection with prolonged course//Scand. J. Infect. Dis. - 1980. - Vol. 12. - P. 233-234. Khuroo M. S., Teli M. R., Skidmore S. et al. Incidence and severity of viral hepatifis in pregnancy//Am. J. Med.- 1981.-Vol. 70, N 2.- P 252-255 Ко T.M., Lin K.H., Ho M.M. et al. Reduced doses of HBIG in the prevention of perinatal transmission of hepatitis B//J. Med. Virol. - 1987. - Vol. 21, N 4. - P. 301-309. Krugman S., Gocke D. Viral hepatitis. Philadelphia - London - Toronto: Saunders, 1978. - 147 p. Krugman S. Worldwide strategy to control hepatitis B//J. infect. Dis. - 1983. - Vol. 7. - Suppl. I. - P. 105-106. Lee S. D., Lo K. Wu J. C. et al. Prevention of maternal-infant hepatitis В virus transmission by immunization: the role of serum hepatitis В virus DNA//Hepatology. - 1986. - Vol. 6l - N 3. - P. 369-373. Lefkowitch J. H., Goldstein H., Yatto R., Gerber M. A. Cytopathic liver injure in acute delta virus hepatitis//Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 1262-1266. Lo K. J., Tsai Y. Т., Lee S. D. et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis В virus in Taiwan//Hepatogastroenterology. - 1985. - Vol. 32. - P. 65-68. Marmuse J. Technique de l’oesophagectonue transhiatale. J. Chir (Paris, 1988, v. 125, N 10, 585-592. Marinier E., Barrois V., Larouze B. Lack of perinatal transmission of HBV infection on Senegal, West Africa//J. Pediat.- 1985.- Vol. 106. - P. 843-849. Maynard J. Passive immunization against hepatitis B//Amer. J. Epidem. - 1978. - Vol. 107, N 2. - P. 77-86. Melnick J. L. Classification of hepatitis A virus as Enterovirus Type 72 and of hepatitis В virus as Hepadnavirus Type I//Int. Virol. - 1982.- Vol. 18.- P. 105-106. Monif G. Vital infections of the human fetus. - London, 1969. Nishioka К. Predominant mode of transmission of HBV: perinatal transmission on Asia//Viral hepatitis and liver disease/Ed. G. N. Vyas, I. L. Dienstag, J. H. Hoofnagle. - London, 1984. - P. 423-432! Okada K., Kamiyama I., Inomata M. et al. HBeAg may be used as a marker of high infectivity in both materno-fetal and horizontal transmission of HB virus//New Engl. J. Med. - 1976. - Vol 294 - P. 746-749. Orringer М., Stirling M. Esophageal resection for achalasia. Indications and results//Ann. thorac. Sury. - 1989. - Vol. 47. N 3 - P 340- 344. Papaevangelou G., Hoofnagle J. H. Transmission of HBV infection by asymrtomatic chronic HBsAg Carrier mathers//Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 602-605. Pavri K., Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. Water-born epidemics of NANB viral hepatitis in India//Viral diseases in South-East Asia and the Western Pacific. - Melbourne, 1982. - P. 397- 400. Pesce A.. F., Crew E. B., Cunningham A. L. Should all pregnant women be screened for hepatitis В antigen? Med. G. Australia, 1989, vol. 150, P. 19-21. Pongpipat D., Suvatte VAssateerwalts A. HBIG: efficacy in the interruption of vertical transmission of HBV carrier state//J. Med. Ass. Thai. - 1983. - Vol. 66 - P. 94-97. Price J. S., France A. J., Moaven L. D., Welsby P. D. Foscarnet in fulminant hepatitis B//Lancet. - 1986. - Vol. 2. - P. 1273-1273. Prince A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis//Proc. nat. Acad. Sci. USA.- 1968. - Vol. 60. - P. 814-821. Prince A., White Т., Pollock N. et al. Epidemiology of HB infection in Liberian infants//Infect. and Immunity.- 1981. - Vol. 32, N 2.- P. 675-680. Rizzetto М., Canese М., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen - antibody system (delta - anti-delta) associated with hepatitis В virus in liver and serum of HBsAg carriers//Gut. - 1977. - Vol. 18. - P. 977-1003. Rizzetto М., Verme G. Delta hepatitis - present status//J. Hepatol. - 1985. - Vol. 1, N 2. - P. 187-193. Roffes D. B., Ishak K. G. Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases//Hepatology. - 1985. - Vol. 5, № 6. - P. 1149-1158. Rosendhal C., Kochen М. М., Kretschmer R. et al. Avoidance of perinatal transmission of hepatitis В virus: is passive immunization always necessary?//Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 1127-1129. Sacher М., Eder G., Baumgarten K., Thaler H. Vertikale Hepatitis - В - Transmission//Wien. klin. Wschr.- 1983. - Bd 95, N 13.- S. 447-451. Scullard G., Pollard R., Smith J. et al. Antiviral treatment of chronic HB infection//J. infect. Dis. - 1981. - Vol. 143, N 6. - P. 772- 772. Shalm S. W., Heijtink R. A. Spontaneous disappearance of viral replication and liver cell inflammation in HBsAg-positive chronic active hepatitis: results of a placebo vs. interferon tril//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 791-794. Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis//Hepatology. - 1984. - Vol. 4, N 1. - P. 25-25. Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. et al. A seroepidemiologic study of a water-borne epidemic of viral hepatitis in Kolhapur City, India//J. Hyg. (Camb.). - 1984. - Vol. 93. - P. 113-122. Stevens С. E., Toy P. Т., Tong M. J. et al. Perinatal hepatitis В virus transmission in the United States. Prevention of passive-active immunization//J. A. M. A. - 1985. - Vol. 253. - P. 1740-1745. Tandon B. N.. Joshi Y. K-, Gaughi В. M. et al. Study of chronic seqelae of waterborne NANB epidemic hepatitis//Viral hepatitis and liver disease/Ed. N. Girish, Ph. D. Vyas. - London, 1984. - Abstr. 3A35. Tomiya Т., Hayashi S., Ogata I., Fujiwara К. Plasma a? - plasmin inhibitor - plasmin complex and FDP-D-Dimer in fulminant hepatre failure//Thrombosis Res. - 1989. - Vol. 53. - P. 253-260. Wang V. С. V., Le A. K., Ip H. М. H. Transmission of hepatitis В antigen from symptome free carrier mothers to the fetus and the infant//Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1980. -Vol. 87. - P. 958-965. Предисловие Введение Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер 1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов 1.2. Вирусный гепатит А 1.3. Вирусный гепатит В 1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В 1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ) 1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) 1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами 1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер 2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни 2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности 2.3. Вирусный гепатит А у беременных 2.4 Вирусный гепатит В у беременных 2.5. Дельта-инфекция у беременных 2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой 3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В 3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В 3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных 3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах 3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер 4.1. Борьба с функциональным блоком печени 4.2. Роль гиперкортицизма беременных 4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер 5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В 5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg 5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер 6.1. Вирусный гепатит А 6.2. Вирусный гепатит В 6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов 7.1. Классификация желтух у беременных 7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности 7.3. Желтухи, обусловленные беременностью