Кицак Василий Яковлевич,
доктор медицинских наук, проф.,
зав. кафедрой медицинской вирусологии РМАПО МЗ РФ

Автор более 150 научных работ, в том числе 7 монографий и руководств по актуальным проблемам медицинской вирусологии. В 1984 г. защитил докторскую диссертацию по теме "Вирус простого герпеса и канцерогенез". Область научных интересов: урогенитальные вирусные инфекции (герпес, цитомегалия, папилломавирусная инфекция), роль вирусных инфекций в патологии беременных, плода и новорожденных, профилактика внутриутробных инфекций, вирусные гепатиты, синдром хронической усталости и др.

Содержание Введение Герпетическая инфекция Цитомегаловирусная инфекция Краснуха "Парэнт"-вирусные инфекции Список сокращений [показать] . ВБН вирус болезни Ньюкастля ВЗВ вирус ветряной оспы - Варицелла-Зостер вирус ВВС вирус везикулярного стоматита ВГG вирус гепатита G ВГС вирус гепатита С ВПГ вирус простого герпеса ВПЧ вирус папилломы человека ВТЛЧ вирус Т-клеточного лейкоза человека ВЭБ вирус Эпштейна-Барр ГЛПС геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНП дезоксирибонуклеопротеид ДЦП детский церебральный паралич ЛХМ лимфоцитарный хориоменингит СВК синдром врожденной краснухи СВС синдром внезапной смерти ЦМВ цитомегаловирус CDC Center for Disease Control and Prevention - Центр по контролю и профилактике заболеваний Список литературы [показать] . Баринский И.Ф., Шубуладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.И. Герпес (этиология, диагностика, лечение). - М., 1986, 206 с. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.К., Гребенюк В.Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 1986. 272 с. Баткаев Э.А., Кицак В.Я. Корсунская И.М., Липова Е.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых. Учебное пособие. - М., РМАПО, 2001. Бочаров А.Ф., Кицак В.Я., Бочаров Е.Ф., Трухачев А.А. Вирус простого герпеса. - Новосибирск. 1982. 322 с. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция - типичный представитель оппортунистических инфекций / Российские медицинские вести. - 1997. - N 2. - С. 35–38. Кицак В.Я. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекция: роль в патологии плода и новорожденных, развитие, микст-инфекции и вопросы лабораторной диагностики / Успехи теоретической и клинической медицины. 1995, с. 58–61. Кицак В.Я. Роль вирусных инфекций в патологии беременных, плода и новорожденных и механизмы реализации / Вестник последипломного медицинского образования. 1997, N 1, с. 44–47. Кицак В.Я Пути повышения эффективности противорецидивной терапии больных герпетической инфекцией / Успехи теоретической и клинической медицины. 1999, вып. 3, с. 240–243. Кицак В.Я. "Парэнт"-вирусы: роль в перинатальной патологии / Успехи теоретической и клинической медицины. 2001, вып. 4, с. 354–356. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): Руководство для врачей. - М.: Посад, 1999. - С. 56. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. (Информационный сборник). - Москва, Санкт-Петербург, 1997. 64 с. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты). - М.: Медицина, 1987. - 160 с. Сидорова И.С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - N 3. - С. 7–13. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П. и др. Диагностика, клиника и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1994. - Т. 39. N 3, - С. 16–18. Хахалин Л.Н. ВВЗ- и ЦМВ-инфекции у беременных и новорожденных / Неизвестная инфекция: герпес. - Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - С. 93–99. Чаплыгина Н.М., Кицак В.Я. Рос. / Вестн. Перинатологии и педиатрии. - 1996, - С. 31–34. Щербо С.Н. Роль метода полимеразной цепной реакции в диагностике внутриутробных инфекций / Перинатология сегодня. - 1997. - N 3. - С. 9 –12. Britt W.J. Human cytomegalovirus infection during pregnancy. Herpes; 1996; 3(2): 37–43. Britt W.J. Cytomegalovirus. New-York: Raven Press, 1996: 2493–2523. Jones C.A., Isaacs D. Predicting the outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr Child Health; 1995; 31: 70–71.

Введение Содержание раздела Современная классификация вирусов Вирусные болезни человека Содержание вирусов в клинических пробах Вирусы, передаваемые при сексуальных контактах Особенности вирусных инфекций Вирусные инфекции и перинатальная патология

Цитодеструктивное действие вирусов

Вирусные инфекции характеризуются рядом уникальных патогенетических особенностей. Цитопатическое действие вирусов обусловлено строго внутриклеточным паразитизмом. Вирусы запускают клеточную генетическую программу гибели (апоптоза) клеток. Механизм цитопатического действия вирусов обусловлен подавлением синтеза клеточных ДНК, РНК и белков, разрушением клеточных лизосом и высвобождением лизосомальных ферментов, которые оказывают пагубное влияние на клеточные структуры.

Учитывая короткий цикл репликации большинства вирусов и быстрое развитие цитопатического эффекта, противовирусные препараты должны назначаться как можно раньше от начала инфекционного процесса. Кроме того, предпочтение должно oтдаваться препаратам, блокирующим репликацию вирусов на ранних стадиях.

Интеграционные взаимодействия

Тесное взаимодействие вируса и клетки может сопровождаться интеграционным процессом - встраиванием вирусной геномной ДНК или ДНК - копии геномной РНК - провируса в клеточную ДНК. Такие вирусы называют интеграбельными, инфекции - интегративными. При интегративных инфекциях вирусные гены, как и клеточные гены, передаются по наследству дочерним клеткам при делении инфицированных клеток, несущих интегрированный вирусный геном. Интеграционный процесс является одним из многочисленных механизмов развития пожизненных персистентных вирусных инфекций.

По этому свойству все вирусы делятся на 3 группы:

1. обязательно интеграбельные: ВИЧ, онковирусы;
2. факультативно интеграбельные вирусы, вызывающие интегративные инфекции только при определенных условиях (вирусы гепатита В, папилломы человека);
3. неинтеграбельные вирусы, не вызывающие интегративной инфекции (респираторные вирусы, кишечные вирусы, энтеровирусы, арбовирусы).

Иммунодепрессивное влияние вирусных инфекций

Иммуносупрессивный эффект проявляется при многих вирусных инфекциях, особенно при развитии тяжелых клинических форм. Подавление иммунитета часто приводит к хронизации инфекционного процесса, развитию тяжелых осложнений вирусных инфекций. Регистрируют развитие иммунодефицита, подавление специфического и неспецифического клеточного и гуморального иммунитета: снижение функциональной активности ЕК, макрофагов, уровня взаимодействия иммунокомпетентных клеток, нарушение антителообразования и др. Выявляют также интерферонодефицит: снижение способности лейкоцитов, фибробластов и иммунных лимфоцитов вырабатывать, соответственно, альфа-, бета- и гамма-интерфероны. Нарушение иммунитета носит не только общий системный характер, но и местный характер: снижение мукозального иммунитета (иммунитета слизистых), интерферонообразования в очагах вирусного поражения.

Иммунодепрессивный эффект вирусных инфекций обусловлен аффинностью (тропизмом) многих вирусов к клеткам моноцитарно-макрофагальной системы (ММС), Т-хелперам, полиморфноядерным нейтрофилам и другим иммуноцитам. Тяжелые иммунодефицитные состояния регистрируют при ВИЧ-инфекции, ЦМВ-инфекции, гриппе, ВГВ, рецидивирующем герпесе, парагриппе, кори и т.д. При многих вирусных инфекциях развиваются транзиторные нарушения иммунитета.

Учитывая вышеизложенное, алгоритм диагностической и лечебной деятельности врача в отношении больных вирусными инфекциями должен включать следующие этапы:

1. иммунологическая диагностика: выявление нарушений иммунитета путем исследования показателей общего и специфического противовирусного иммунитета, особенно при тяжелом, прогредиентном, торпидном течении вирусных инфекций. Следует отметить, что определение показателей иммунного статуса при рецидивирующих вирусных инфекциях более информативно на стадии обострения персистентных инфекций;
2. патогенетическая иммунотерапия с помощью иммуномодуляторов, адекватно выявленным нарушениям иммунитета с целью их коррекции;
3. повторное иммунологическое тестировании после проведенной иммунотерапии для определения ее эффективности и достижения полной иммунореабилитации больных.

Таким образом, в качестве критериев эффективной терапии больных помимо клинических, вирусологических (исчезновение маркеров репликации вируса), следует использовать также иммунологический критерий (нормализация, оптимизация показателей иммунного статуса), указывающий на наиболее надежную стабильную ремиссию.

Иммунопатологические реакции при вирусных инфекциях

Указанные реакции регистрируют при хронических инфекционных процессах, которые сопровождаются длительным (иногда пожизненным) пребыванием вируса в организме. При персистентных вирусных инфекциях периодически возможно появление в крови вируса (вирусного антигена) на фоне постоянной циркуляции противовирусных антител. Возникают условия для формирования в больших количествах циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Последние откладываются в ткани, в частности, в стенки сосудов, связывают комплемент, в результате чего запускаются вторичные повреждающие реакции (аутоиммунного) воспаления. Эти процессы лежат в основе развития болезни ЦИК: узелкового периартериита, мембранозного гломерулонефрита, миозита, атопического дерматита, артралгии, отечных реакций.

Иммунопатологические реакции регистрируют при приобретенных вирусных инфекциях (ВИЧ-инфекция, хронический гепатит В, ГЛПС, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе) и врожденных вирусных инфекциях (цитомегаловирусной инфекции, краснухе и других). Отличительной особенностью последних является персистенция вирусов в организме ребенка в течение от нескольких месяцев до нескольких лет после его рождения.

Сенсибилизирующее влияние вирусных инфекций

В основе аллергических реакций при вирусных инфекциях лежат процессы инициации особого типа иммунного ответа в виде синтеза аллергических антител - иммуноглобулина класса Е. Они фиксируются на поверхности тучных клеток, базофилов, моноцитов, клеток Лангерганса, эозинофилов. Повторное поступление вирусных антигенов в организм сопровождается его специфическим взаимодействием с IgE на поверхности тучных и других клеток воспаления. При этом происходит высвобождение медиаторов, обладающих гистаминоподобными свойствами, которые, в зависимости от локализации процесса, приводят к развитию аллергических тканевых реакций: ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, при системных реакциях - анафилактического шока.

Аллергические реакции регистрируют при гриппозной инфекции, лихорадке Денге-2 (после предшествующих лихорадках Денге-1, 3, 4). Ярким примером проявления аллергических реакций является зуд, жжение, покраснение, отек на месте развития рецидивирующих герпетических высыпаний. Отметим также, что у аллергических больных вирусные инфекции характеризуются более тяжелым клиническим течением.

Аутоиммунные процессы при вирусных инфекциях

Аутоиммунные реакции обусловлены иммунным лизисом клеток макроорганизма под влиянием:

• реакций специфического противовирусного иммунитета (клеточного и гуморального);
• реакций, которые запускаются при вирусных инфекциях против собственных тканей макроорганизма.

Развитие повреждающих реакций клеток макроорганизма может быть связано со следующими механизмами:

1. локализацией (экспонированием) вирусных антигенов на поверхности клеток, инфицированных нецитопатогенными вирусами (феномен вирусной гетерогенизации клеток) и воздействием на них факторов клеточного (цитотоксических клеток - Т-киллеров) и гуморального (цитотоксических антител) иммунитета;
2. сходством (гомологией) вирусных антигенов и немаскированных антигенов макроорганизма, вследствие чего противовирусный иммунитет приобретает черты аутоиммунного процесса;
3. демаскировкой антигенов макроорганизма и преодолением факторами иммунитета гематоэнцефалитического, гематоофтальмического, гематотимического и других барьеров и развития аутоиммунных энцефалитов, тиреоидита, поражения тканей глаза, гонад;
4. запуском под влиянием вирусной инфекции пролиферации "запрещенных" клонов лимфоцитов, реагирующих против собственных антигенов макроорганизма.

Вирусные инфекции могут играть "триггерную" роль. В этих случаях аутоиммунные патологические процессы самоподдерживаются после прекращения полной (образование вирусного потомства) или частичной реализации генетической информации вируса (синтез вирусного антигена), элиминации вируса из тканей организма.

В связи с этим:

1. противовирусное этиотропное лечение может оказаться:
   • эффективным на ранних стадиях инфекционного процесса
   • неэффективным на поздних стадиях патологического процесса после элиминации вируса и развития иммунных ответов макроорганизма;
2. осторожное применение на стадии индукции (развития) иммунного ответа кортикостероидов, обладающих, как известно, иммунодепрессивным действием, может оказать благотворное терапевтическое влияние на течение вирусных инфекций.

Токсическое действие вирусов

Этот феномен описан при гриппе, ВИЧ-инфекции и некоторых других вирусных инфекциях. Гибель клеток происходит под влиянием структурных компонентов (белков) инактивированного неинфекционного вируса (грипп) или вируса, нереплицирующегося в определенных клетках человека (ВИЧ).

Мутагенный и онкогенный эффекты вирусов

Вирусные инфекции могут сопровождаться развитием in vitro (в клеточных культурах) и in vivo хромосомных аберраций, других типов мутаций, онкогенного эффекта. Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей регистрируют при следующих вирусных инфекциях:

Вирусная инфекция	Неопластические процессы
ВПЧ высокого риска 16, 18 и др.	Остроконечные кондилломы гениталий, бородавки, рак шейки матки, гортани, мочевого пузыря, полового члена и другие неопластические поражения
ВЭБ-инфекции	Лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, иммунобластоидные опухоли
ВТЛЧ-1, 2	Солидные опухоли кожи (Т-лимфомы), Т-клеточный лейкоз
Цитомегаловирус	Множественный полипоз кишечника, рак толстого кишечника?, аденокарцинома простаты
ВПГ-2	Рак шейки матки
Герпесвирус-8	Саркома Капоши
Герпесвирус-6	Лимфопролиферативные процессы
Вирусы полиомы	Нейрогенные опухоли
Хронический вирусный гепатит В, гепатит С	Первичный рак печени

Механизм развития неопластических процессов может быть обусловлен прямым канцерогенным действием вируса. При этом происходит реализация генетической информации вирусных онкогенов. Непрямое влияние вирусных инфекций связано с запуском реализации генетической информации клеточных протоонкогенов. Основными условиями для реализации онкогенного эффекта вирусных инфекций являются следующие:

• развитие хронических инфекций,
• развитие смешанных вирусных и вирусно-невирусных инфекций,
• нарушение клеточного противоопухолевого иммунитета при вирусных инфекциях,
• попадание в организм канцерогенов, мутагенов,
• нарушение функций клеточного гена(ов) репарации ДНК клетки,
• иммуногенетические особенности макроорганизма.

Роль иммуногенетических факторов

Регистрируют наследственную (генетическую) неоднородность человеческой популяции по признаку резистенции к вирусным инфекциям. Золотое правило иммуногенетики гласит: сила иммунного ответа конкретна и генетически детерминирована.

Действие этого закона иммуногенетики обусловлено наличием у человека специальных индивидуальных генов, контролирующих (определяющих) силу иммунного ответа на каждый конкретный вирус (или группу близких по антигенной структуре вирусов).

Разнообразие форм вирусных инфекций у разных людей - от легких бессимптомных до тяжелых - подтверждает наследственную стигматизацию каждого индивидуума и проявляется в генетической сцепленности характера клинического течения и исхода вирусных инфекций с группами крови, классов HLА, локусом главного комплекса гистосовместимости.

Индивидуальный характер течения вирусных инфекций определяет известное правило, сформулированное классиками отечественной медицины, о том, что необходимо лечить не болезнь, а больного человека.

Метаболические нарушения при вирусных инфекциях

Основным проявлением этих нарушений является образование и накопление в тканевых жидкостях свободных радикалов, что проявляется в снижении антиокислительной активности сыворотки крови и усилении прооксидантных систем клеток, перекисном окислении липидов (ПОЛ) и повреждении клеточных структур. Этот факт диктует необходимость применения антиоксидантов как компонента комбинированной терапии больных вирусными заболеваниями.

Патофизиологические реакции при вирусных инфекциях

Патологические реакции во многом носят стереотипный характер, они проявляются в развитии мембранной недостаточности: дезинтеграции клеточных мембран и мембран лизосом и в выходе лизосомальных ферментов (гидролаз, РНК-з, ДНК-з) в клетку и некробиозе клеток, подавлении ингибиторов протеолиза, нарушении электролитного баланса (задержки жидкости, набухании клеток), их баллонной дистрофии, ацидозе и гипоксии клеток.