Страница 1 2 3 4

всего страниц: 4

Лечение неврологических проявлений остеохондроза

Общие принципы лечения

Основная цель лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся неврологических проявлениях остеохондроза (их 1-я и 2-я стадии) сводится к подавлению болевого синдрома и нормализации двигательной активности пациента. При этом необходимо добиться прерывания порочного круга, который складывается из болевых ощущений, рефлекторного напряжения мышц, патологической защитой позы, компрессии скомпрометированного спинального корешка и/или спинномозгового нерва, а также аутоиммунного воспаления в субарахноидальном пространстве.

Лечение неврологических проявлений при остеохондрозе позвоночника может быть консервативным и, в редких случаях, - хирургическим.

К консервативным относятся немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозные методы включают лечебную физкультуру, различные физиотерапевтические мероприятия, массаж, гидротерапию, лазерную терапию, иглорефлексотерапию, вытяжение, мануальную терапию и т.д. Большое значение имеют иммобилизация и ортопедическая коррекция - ношение лечебного воротника, корсетов.

Медикаментозные методы лечения остеохондроза можно разделить на симптоматические и патогенетические. К препаратам симптоматической терапии относят анальгетики, новокаиновые блокады и мышечные релаксанты. Сочетанное обезболивающее и противовоспалительное действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Кроме того, для нормализации метаболических процессов в тканях целесообразно применение витаминов группы В, а также лекарственных препаратов, способствующих улучшению кровообращения в тканях.

Расширение и углубление знаний о природе заболевания и механизмов его развития привело к тому, что в последнее время все шире стали применяться новые лекарственные препараты, способные влиять на течение заболевания и его исход. Несомненным достижением современной фармакотерапии явилось использование в лечении остеохондроза и его осложнений, так называемых медленно действующих противовоспалительных или структурно-модифицирующих препаратов ("хондропротекторов").

Хондропротекторы - лекарственные средства, обладающие не только влиянием на симптомы болезни, но и способностью влиять на дегенеративные явления, в том числе, на дегенерацию МПД. Наиболее изученными из них на данном этапе являются хондроитин сульфат и глюкозамин.

Хондроитин сульфат (ХС) - это главный компонент экстрацеллюлярного матрикса многих тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. По химической структуре ХС является сульфатированным глюкозоаминогликаном с молекулярной массой 14000 дальтон, выделяемым из хрящей птиц и крупного рогатого скота. Его молекула представлена длинными полисахаридными цепями, состоящими из повторяющихся соединений дисахарида М-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Большинство М-ацетилгалактозаминовых остатков сульфатированы в 4-м и 6-м положениях: хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат, каждая разновидность ХС отличается от другой молекулярным весом и, таким образом, имеет различия в чистоте и биодоступности. В суставном хряще высокое содержание ХС в агрекане имеет большое значение в создании осмотического давления, которое держит матрикс и коллагеновую сеть под напряжением.

Глюкозамин (Г) является природным аминомоносахаридом. Источником его получения служит хитин, выделенный из панциря ракообразных. Глюкозамин синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. В суставах и в межпозвонковых дисках он входит в структуру молекул гликозамингликанов, гепаран сульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Он необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов. Глюкозамин является обязательным компонентом клеточной мембраны мезодермальных структур, играет важную роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногтей, сердечных клапанов и кровеносных сосудов.

За последние 20 лет проведено более 20 контролируемых клинических исследований ХС и Г. При этом было установлено, что лечение препаратами ХС и Г оказывает положительное действие и обеспечивает при этом симптоматическое улучшение, сходное с эффектом "простых" анальгетиков, НПВП, предотвращает прогрессирование структурных изменений, а безопасность их не отличается от плацебо.

ХС и Г оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессирования остеохондроза и спондилоартроза, повышают гидрофильность МПД, обладают отсроченным противовоспалительным и обезболивающим действием, их применение безопасно и не вызывает заметных побочных явлений, что свидетельствует о их хорошей переносимости.

Принимая во внимание тот факт, что ХС и Г оказывают разнообразное (и не во всем идентичное) фармакологическое воздействие на метаболизм хряща, были созданы комбинированные препараты, содержащие оба этих компонента (Таб. 2, 3). Экспериментальные исследования показали более высокую эффективность комбинированных препаратов. Под их влиянием продукция глюкозаминогликанов хондроцитами увеличивалась на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии, а поражение хряща было менее тяжелым. Более высокую эффективность комбинированных препаратов по сравнению с монопрепаратами ХС и Г подтвердили также и клинические испытания.

Таб.3. Синергизм действия ХС и Г*
Действие	Глюкозамин	Хондроитин сульфат
Увеличивают синтез макромолекул хондроцитами (глюкозаминогликанов, протеогликанов, коллагена, протеинов, РНК, ДНК)	+	+
Увеличивают синтез гиалуронана синовиоцитами	+	+
Ингибируют ферменты, разрушающие макромолекулы хряща	+	+
Мобилизируют фибрин, липиды, депозиты холестерина в синовии и кровеносных сосудах (субхондральные сосуды)	+	+
Уменьшают боль в суставе	+	+
Уменьшают синовит	+	+
* Использованы авторские таблицы Л. И. Алексеевой, Н.В. Чичасовой Grosh Petal, Second-Line Agents in the Treatment of Rheumatic Disease, JS Dixon, DE Furst, Eds., Marcel Dekker, New York, 1992, pp. 363-427.

Тактика ведения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза на различных стадиях

В случае появления первых клинических признаков остеохондроза позвоночника, в частности, его нестабильности, при которой ощущается почти постоянное чувство дискомфорта в спине и в связи с этим стремление часто менять позу, показаны регулярная лечебная физкультура, направленная на укрепление мышечного корсета, и курсы лечения массажем. Есть целесообразность грамотного проведения мануальной терапии.

Уже на этом этапе развития остеохондроза позвоночника показаны регулярные курсы лечения хондропротекторами. Длительность курса лечения должна быть не менее 3-х месяцев. (Таб. 4, Рис. 3).

Таб.4. Основные методы терапии неврологических проявлений остеохондроза
Немедикаментозные	Медикаментозные
Обучение пациентов и их социальная поддержка Лечебная физкультура, в первую очередь, упражнения, направленные на укрепление мышц спины Применение вспомогательных ортопедических средств (шейный воротник, корсет, бандаж) Физиотерапия Массаж Иглорефлексотерапия Вытяжение Мануальная терапия	Локальная терапия: Блокады с местными анестетиками, кортикостероидами Мази, кремы, гели, содержащие НПВП и местно-раздражающие вещества Системная терапия: Простые анальгетики НПВП Мышечные релаксанты Хондропротекторы: хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат, глюкозамина гидрохлорид, комбинированные препараты ХС и Г Сосудистые препараты: антиагреганты, ангиопротекторы, венотоники
Хирургические - Тип оперативного вмешательства определяется врачом нейрохирургом

При неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника первой стадии (цервикалгия, люмбалгия) необходимо обеспечить больному щадящий двигательный режим, в первую очередь, иммобилизацию пораженных ПДС. Так, при цервикалгии показано ношение воротника Шанца, при люмбалгии - пребывание в постели в течение 3-5 дней ("лучше три дня полежать, чем неделю полечиться"), после этого в течение такого же срока, а иногда и длительнее, целесообразно использование корсета при ходьбе и поездках. Так как больные обычно лечатся амбулаторно, желательно их освобождение от работы, по крайней мере, на неделю.

Рис.3. Алгоритм купирования болей в спине
при неврологических проявлениях
остеохондроза позвоночника

Наряду с коррекцией двигательного режима, может проводиться блокада триггерных и болезненных точек 0,5-2% раствором новокаина или 1-2 % раствором лидокаина, с той же целью можно пользоваться одним из этих растворов с добавлением на 10-20 мл раствора 75-100 мг гидрокортизона и 200-500 мкг витамина В₁₂.

Внутрь или в ректальных свечах могут вводиться простые анальгетики или НПВП (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид, диклофенак, ибупрофен и т.д.).

При затяжной миофасциальной боли, обусловленной вторичными мышечно-тоническими реакциями, показаны миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд) или комбинации миорелаксантов с анальгетиками. Обычная длительность такого лечения в пределах двух недель.

В случае пролонгированного болевого синдрома, наряду с НПВП, показаны фонофорез с гидрокортизоном, короткие курсы лечения кортикостероидами (метилпреднизолон и т.п.). С первых дней заболевания целесообразно назначение "хондропротекторов" внутрь, курс лечения не менее 3-х месяцев. В дальнейшем необходимо проводить неоднократные повторные курсы лечения с интервалом в 3 месяца.

С прекращением болевого синдрома двигательный режим постепенно расширяется, хотя еще некоторое время желательно избегать резких движений, особенно наклонов и вращений позвоночника на уровне пораженных ПДС. Больного надо обучить выполнению некоторых движений без значительного увеличения нагрузки на позвоночник. Следует помнить, что длительное ношение корсета возможно лишь при регулярных занятиях ЛФК.

При второй (корешковой) стадии неврологических проявлений при остеохондрозе позвоночника (шейный радикулит, поясничный радикулит или ишиорадикулит) принципы лечения в основном те же, но сроки лечения обычно затягиваются в среднем до 6-8 недель. В таких случаях лечение целесообразно проводить в условиях неврологического стационара. При этом обеспечивается более длительный постельный режим. Наряду с блокадами, предпочтительно паравертебральными, проводится более энергичное лечение анальгетиками, НПВП, чаще применяются сосудистые препараты - пентоксифиллин (трентал) по 400 мг 2-3 раза в день внутрь или 100-300 мг в/в капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и т.п. В тяжелых случаях при отсутствии противопоказаний может быть проведен короткий курс (3-5 дней) лечения кортикостероидами. Хондропротективные препараты назначаются с первых дней заболевания и продолжительность лечения ими должна быть не менее 6-ти месяцев. Из немедикаментозных методов лечения могут быть широко применены методы физиотерапии, а в восстановительной стадии - ЛФК, массаж.

В третьей стадии неврологических проявлений остеохондроза - в случаях развития радикулоишемии вследствие сдавливания корешковой артерии и ишемии соответствующих спинномозговых корешков и спинномозгового нерва, обычно ведущего к клиническим проявлениям выпадения функций этих структур периферической нервной системы (сосудисто-корешковый конфликт), следует применять вазодилататоры, антиагреганты, ангиопротекторы, ноотропы, витамины группы В. При нарастании сосудисто-спинномозговой патологии у больных с грыжей МПД показана консультация нейрохирурга.

Во всех случаях вторичной неврологической патологии при остеохондрозе позвоночника возможна целесообразность применения различных методов физиотерапии.

К хирургическому лечению приходится прибегать в 5-10% случаев вертеброгенного радикулита. Операция абсолютно показана при секвестрации межпозвонкового диска (случаи, когда часть грыжи этого диска отделяется от остальной его массы и оказывается своеобразным инородным телом, повисающим на спинно-мозговых корешках в эпидуральном пространстве).

При массивной грыже МПД с выстоянием ее в позвоночный канал (на поясничном уровне 10 мм и более), при сдавливании грыжей МПД спинномозговых корешков или обусловленной ею компрессии дурального мешка, выявляемых при МРТ-обследовании, обычно возникает стойкий, выраженный болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению. В таких случаях обычно также показано нейрохирургическое лечение.

При компрессии корешково-медуллярной артерии, особенно артерий Адамкевича и Депрож-Гуттерона, целесообразность нейрохирургической помощи больному следует обсудить с нейрохирургом. До и после операции проводится активное лечение антиагрегантами, ангиопротекторами, вазодилататорами, хондропротекторами.

При стенозе позвоночного канала показаны снижение массы тела пациента, ношение корсета, НПВП, физиолечение, в частности, фонофорез с гидрокортизоном. При неэффективности консервативной терапии может быть показано нейрохирургическое лечение - декомпрессия содержимого позвоночного канала.

Страница 1 2 3 4

всего страниц: 4