Лечение депрессии

ДЕСЯТНИКОВ Владимир Федорович,
доктор медицинских наук, профессор

Советы и рекомендации

Следующие критерии характеризуют в основном параметры маскированной депрессии:

обязательное наличие легкой угнетенности, невозможности радоваться жизни как прежде, затруднение в общении с окружающими, стремление к уединению, ограничению контактов, снижение присущей ранее энергии, активности, трудность в принятии решений;
обилие упорных и разнообразных болей и неприятных ощущений, носящих своеобразный характер (с трудом поддающихся описанию) и отсутствие или незначительная выраженность органических изменений, не объясняющих характера, упорства и длительности жалоб;
характерные нарушения сна в форме сокращения его продолжительности и раннего пробуждения, снижение аппетита, похудание, изменение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин;
суточные колебания состояний, усиление их интенсивности в ночные и предрассветные часы, улучшение в дневное время;
периодичность, волнообразность имеющихся соматических и психических расстройств, спонтанность их возникновения и исчезновения;
сезонная, чаще всего осенне-весенняя, предпочтительность проявления как соматических, так и психических расстройств;
отсутствие эффекта от соматической терапии и положительная реакция на антидепрессанты.

Описать все маски депрессии - задача непосильная, и поэтому мы остановились на самых основных. Еще раз повторяем, что нет такого органа, системы органов, нарушения которых она бы не имитировала в своих проявлениях. Скрытая депрессия рядится в поражения мочеполовой системы, поджелудочной железы, в расстройства зрения и слуха и др. Вот почему, обнаружив у себя общие закономерности проявления скрытой депрессии, постарайтесь рассказать о них врачу, не стесняйтесь и не удивляйтесь, если врач направит на исцеление к психиатру, психотерапевту.

Скрытой депрессии свойственна еще одна существенная особенность - большая зависимость от внешних провоцирующих факторов среды, чем для классических случаев. Оказывается, у больных скрытой депрессией количество приступов, выявленных внешними факторами, весьма значительно, а при клиническом исследовании создается уверенность, что особенно на этапе выздоровления состояние больных маскированной депрессией в большей мере, чем при классической, подвержено колебаниям под влиянием внешних неблагополучных факторов. Важно учитывать реакцию личности на болезнь и сложившуюся в связи с болезнью трудную ситуацию.

Целебные средства и побочные эффекты

Благодаря психофармакологическим медикаментам, совершившим переворот в психиатрии, до 90% больных ведут повседневную активную жизнь, принимая поддерживающее амбулаторное лечение.

Представляется, что пациентам и родственникам больных необходимы знания о препаратах, а главное, о побочных эффектах действия, чтобы вовремя сообщить врачу о ранних признаках их появления и тем самым предупредить ухудшение состояния больного.

Существует "дремучее" заблуждение, бытующее в населении, о том, что психотропные средства - удел душевнобольных. Нет, нет и еще раз нет! Убирая тревогу, снимая беспокойство, обрывая бесконечный поток мыслей о предстоящей операции, они выравнивают настроение, успокаивают, нормализуют психическую деятельность и тем самым налаживают функциональную деятельность различных систем организма, способствуют его оптимальной работе, а стало быть, создают условия выздоровления. Ибо за беспокойством, страхом, подавленным настроением стоят совершенно конкретные эндокринно-вегетативные изменения в определенных функциональных системах, усугубляющие течение соматического заболевания.

Психотропные препараты оказывают специфическое воздействие на те или иные отклонения в психической деятельности разной степени выраженности (от грубой патологии до пограничных нарушений) и поэтому нашли широкое применение не только в психиатрии, но и в общей медицинской практике. Хирургия, терапия, акушерство, гинекология, глазные и нервные болезни - вот далеко не полный перечень медицинских отраслей, где эффективно применяют эти средства. И это понятно, ибо любое соматическое заболевание сопровождается изменениями в психической деятельности.

Принято различать общее психотропное действие, оказываемое на психическое заболевание в целом, и избирательное (элективное) воздействие, направленное на устранение расстройств и отклонений в психической деятельности головного мозга. В основу такого деления положена разная сила психотропной активности психофармакологических средств; по клиническому действию выделяют нейролептические средства, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы и нормотимики.

Что надо знать о нейролептиках

Их называют также психолептиками (или большими транквилизаторами). Это производные различных химических соединений, но их объединяет антипсихотическая направленность действия, хотя и выраженная в разной степени. Успокаивающий эффект нейролептиков (таких, как аминазин, тизерцин) преобладает над антипсихотическим. Поэтому основным показанием к их назначению является психомоторное возбуждение различного происхождения, сочетающееся со страхом, тревогой, бессонницей.

В спектре психотропной активности других (к примеру, трифтазина, стелазина, этаперазина, френолона) преобладает стимулирующий эффект, удачно сочетающийся как с общим антипсихотическим действием разной силы, так и с избирательным влиянием на отдельные психопатологические явления (бред и галлюцинации).

Мощным антипсихотическим свойством обладает галоперидол - представитель третьей группы больших транквилизаторов. Препараты эти оказывают и активизирующее влияние на психические функции. Высокоэффективным антипсихотическим средством, полученным из другого химического производного, оказался клозапин (лепонекс), психотропное действие которого привлекает внимание врачей не только своей выраженной антипсихотической направленностью и успокаивающими влияниями, но и отсутствием неприятных побочных эффектов, характерных для других нейролептиков, что предпочтительно при длительном лечении.

Вместе с тем психотропные средства обладают разными свойствами, поэтому наряду с желательным эффектом могут возникать весьма разнообразные побочные. Их проявление и степень зависят от активности нейролептика, его дозы, индивидуальной чувствительности к нему, а также степени адаптации больного к этому средству и наблюдаются со стороны различных органов и систем организма, выявляясь на разных стадиях лечения. Побочные эффекты как следствие прямого воздействия препарата появляются обычно на 1-4-й неделе лечения, исчезают лишь при снижении доз или его отмене. Каковы же их признаки?

Типично развитие своеобразного психоэмоционального равнодушия, замедленной реакции на все происходящее вокруг, ощущение слабости, недомогания, повышенной сонливости. Наряду с этим может появиться неусидчивость, когда больной испытывает чувство томления в ногах, постоянно стремится изменить положение тела. Нередко появляется и внутреннее возбуждение, развивается стремление непрерывно двигаться. Либо возникают мышечная скованность, крупно и мелко размашистый тремор (дрожание), усиливается пластичный тонус мышц, нарастают неподвижность конечностей и общая обездвиженность.

Могут появиться одиночные подергивания (или тонические судороги) отдельных групп мышц. Например, круговой мышцы рта, мышц мягкого нёба (нередко это приводит к затруднению глотания, дыхания), реже шеи, спины и др. Наблюдаются и вегетативные нарушения (побледнение или покраснение кожи), обильное потоотделение, учащенное сердцебиение (тахикардия), повышение артериального давления или его падение (с обморочным состоянием), подъем температуры, головокружение, приливы жара или озноба, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта и др.

Эти явления сопровождаются внутренним беспокойством, страхом, бессонницей. Все вышеописанные побочные эффекты легко купируются препаратами-корректорами (циклодол, паркопан), кофеином, большими дозами витаминов, ноотропами.

Что надо знать об антидепрессантах

Антидепрессивные средства (антидепрессанты, тимолептики, тимоаналептики) - это группа психотропных средств, основное свойство которых (независимо от их химического строения) активно улучшать состояние депрессивных больных. Конечно, помимо антидепрессивной направленности, они обладают седативным и стимулирующим действием. Антидепрессивный, седативный и стимулирующий эффекты в совокупности определяют особенности терапевтической активности каждого отдельного препарата, а стало быть, и основные показания к его применению.

Существуют антидепрессанты-стимуляторы и антидепрессанты с седативным действием, а по силе антидепрессивной активности различают большие и малые антидепрессанты. Так, большие антидепрессанты-стимуляторы (например, мелиптамин) выравнивают и повышают настроение, устраняют жизненную тоску, активизируют мыслительную деятельность и двигательную заторможенность. У малых же антидепрессантов-стимуляторов (к примеру, азафена) выражено регулирующее и повышающее настроение влияние, стимулирующий и транквилизирующий эффект. Показания к его назначению: легко протекающие депрессии в сочетании с астенией.

Скажем, для эндогенных депрессий образцом большого антидепрессанта, но с седативным эффектом может быть амитриптилин, оказывающий повышающее настроение действие в сочетании с успокаивающим, седативным влиянием. Это позволяет применять его при различных вариантах таких депрессий, характерных проявлением тревоги и беспокойства.

Побочные действия антидепрессантов проявляются головной болью, сухостью во рту, головокружением, потливостью, неприятными ощущениями в конечностях. Нередко отмечается отсутствие аппетита, запоры или поносы, тошнота, задержка мочеиспускания. Реже развиваются сонливость, утомляемость, падение артериального давления (вплоть до обморочных состояний). При значительных передозировках могут отмечаться состояния возбуждения, беспокойства, бессонница, а также сокращение мышц, тремор и даже припадки.

Что надо знать о транквилизаторах и стимуляторах

Так называемые малые транквилизаторы, атарактики, анксиолитики - это группа психотропных средств успокаивающего действия, устраняющих эмоциональное напряжение, раздражительность, страхи, тревогу, беспокойство невротического уровня. Тем самым они оказывают приятное эмоциональное расслабление. Спектр их психотропной активности достаточно широк и включает, помимо седативного, вегеторегулирующее, гипнотическое, антисудорожное и стимулирующее влияние.

Именно разное сочетание общего и избирательного действия транквилизаторов позволяет их особенно широко применять в малой психиатрии. В течение приема анксиолитиков могут наблюдаться побочные эффекты в виде легкой слабости, усталости, ослабления внимания н трудности сосредоточения, субъективного чувства снижения умственной работоспособности. Поэтому, принимая транквилизаторы, не рекомендуется водить транспорт, работать на высоте. Передозировка этих средств может вызвать сонливость, головокружение, тошноту, запоры, резкое мышечное расслабление, вызывающее нарушение походки, и др.

Что касается психостимулирующих средств (психостимуляторы, психотоники, психоаналептики), они вызывают оживление психической деятельности и повышают общую активность (умственную и физическую) с временным устранением чувства усталости. Препараты назначаются только врачом, ибо их прием может сопровождаться двигательным беспокойством, повышенной возбужденностью, нарушением сна, кроме того, к ним возможно привыкание. Типичными представителями этих средств являются фенамин, ацефен, кофеин, сиднокарб.

О регуляторах и стабилизаторах психики

Препараты, получившие название психонейрорегуляторов, психоэнергетиков, ноотропов, используемые при психических болезнях, повышают состояние бодрствования, улучшают коммуникабельность, настроение, уменьшают, а порой и устраняют заторможенность, апатию, вялость, нередко восстанавливают адекватные эмоциональные реакции, кроме того, эти препараты ослабляют токсические эффекты нейролептиков. Однако иногда и у ноотропов выявляются побочные действия в виде расстройства сна, тошноты и колебаний артериального давления.

Действие этой группы психотропных средств направлено на активизацию интегральных механизмов нервной деятельности, мыслительных и познавательных функций мозга путем улучшения метаболических (обменных) процессов. Однако однократное употребление ноотропов эффекта не дает, только длительное систематическое применение препаратов (несколько недель или месяцев) ведет к повышению психической и двигательной активности, умственной работоспособности или улучшению ее качественных показателей при расстройствах, связанных с нарушением мозгового кровообращения.

В группу нормотимиков входят психотропные средства, действие которых направлено на устранение, стабилизацию и профилактику циклично протекающих аффективных расстройств при психических болезнях с фазным или приступообразным течением. Это препараты, содержащие соли редкоземельных металлов - лития, рубидия, цезия. Практически в психиатрии получили наибольшее применение препараты лития: карбонат, сульфат, оксибутират, глюконат, ацетат, цитрат лития. Препараты оказывают седативное влияние на маниакальные состояния и стабилизирующее действие на аффективные фазовые расстройства, эффективно используются в целях профилактики рецидивов депрессивных либо маниакальных фаз или приступов при психических болезнях.

Получены первые обнадеживающие данные применения солей лития в терапии алкоголизма. При лечении солями лития необходимо ограничить прием кофе, пищевой соли и жидкостей. В процессе употребления этих препаратов возможны побочные эффекты в виде соматоневрологических проявлений: чувство усталости, сонливость, головокружение, тошнота, снижение аппетита, желудочно-кишечный дискомфорт и др.

О препаратах продленного действия

Депо-препараты, дюрантные или пролонгированные психотропные средства получили широкое признание в психиатрической практике, обеспечивая более длительное терапевтическое действие по сравнению со своими аналогами (кратковременного действия). Тем самым они создают определенные преимущества: упрощается процедура лечения, контроль становится более надежным. Принцип их действия основан на постепенном высвобождении определенных доз психофармакологических средств в течение определенного времени, благодаря чему поддерживается оптимальная их концентрация в организме.

Продленное действие препаратов охватывает период от 1 суток до 1 месяца. Имеются уже пролонгированные препараты, относящиеся к разным группам психотропных средств: нейролептики (модитен-депо, попортил, галоперидол-депо, стелазин-ретард, пимозид, флюш-пирилен, меллерил-ретард и др.), антидепрессанты (имипралин-памоаст, амитриптилин-ретард и др.), нормотимики (литионит-дюраль, квилонорм-ретард и т. д.). Назначают их после предварительного активного лечения препаратами кратковременного действия, обычно в период ремиссии или при относительной стабилизации состояния.

Сорвать маску!

Больных скрытой депрессией достаточно много, и каждый из них проходит свой отрезок пути, исчисляемый годами, наполненный хождением по врачам, ожиданием обследований, собиранием анализов и справок, стремлением пробиться на консультацию к специалистам узкого и широкого профиля, амбулаторным и стационарным исследованиям и лечению. Достаточно сказать, что в среднем проходит около 10 лет с момента первого проявления скрытой депрессии до обращения больного к психиатру. За этот период развивается стойкая, упорная симптоматика, а у больных накапливается опыт общения с врачами разных специальностей и растут разочарование, неверие в выздоровление, негативное отношение к врачам, медицине и здравоохранению в целом.

Почему?

Несвоевременное распознавание таких состояний объясняется недостаточной подготовкой врачей-интернистов, не позволяющей им выявить психические (депрессивные) нарушения, скрытые за фасадом соматических жалоб. Из психиатров же лишь немногие наблюдают подобных больных, так как основная масса таких пациентов пребывает в поликлиниках и терапевтических стационарах. Не меньшее значение имеет отсутствие у психиатров опыта и достаточных знаний в области внутренних болезней, чтобы они могли с уверенностью исключить органическое заболевание.

Причины эти отражают только часть проблемы, не затрагивая ее субъективную, человеческую сторону, а она-то как раз и мешает больному сократить путь к исцелению из-за сложившегося у населения отношения к врачу-психиатру и в целом к психиатрии. Нынешнее отношение к психиатрии - это пережитки укоренившегося взгляда на психические болезни (и в целом на психиатрию), когда медицина и человеческое мнение воздвигли глухую стену, для того чтобы оградить здоровых людей от психически, душевнобольных.

За этой высокой стеной строили психиатрические больницы, оградив тем самым не только душевнобольных, но и саму медицинскую специальность - психиатрию - от общества. И в старину такая вынужденная мера была необходимой как по отношению к самим больным, так и к их близким. Но с тех пор ситуация резко изменилась. Психиатрия уже способна лечить психические болезни.

До появления психотропных средств течение психических болезней было стремительным, протекало тяжело, часто на глазах близких и окружающих. А поступки, действия, высказывания, поведение психически больного вызывают у очевидцев страх, смешанный с жалостью, негативное отношение, а в случае агрессивности пациента - опасение за свою жизнь. Понятно бытующее среди населения восприятие психического заболевания как чего-то постыдного, роняющего престиж, что сказалось на взаимоотношении с психиатрической службой.

Консультация в психоневрологическом диспансере воспринимается как уничижительная, роняющая якобы человеческое достоинство и, конечно, угрожающая социальному положению. В какой-то степени это диктуется самой жизнью, консерватизмом мышления. Лично мне очень часто приходилось быть свидетелем того, как при активном содействии родственников (часто людей с высшим образованием) тщательно скрывалось наличие невротических расстройств у какого-либо члена семьи. Страдал прежде всего сам больной, так как, не получая необходимого лечения, наряду с болезнью, продолжавшей, естественно, прогрессировать, он испытывал страшные нравственные муки, чувствуя себя ущемленным, ненужным на работе и обузой дома. Именно социальные наслоения усугубляли состояние больных и нередко приводили к самоубийству. А переживания семьи, живущей под гнетом позорной тайны, не умеющей помочь своему близкому?!

И это в наши дни, когда люди, страдающие более серьезными психическими заболеваниями, благодаря новым лекарственным препаратам, высокой квалификации врачей, возвращаются после лечения нередко полноценными, полноправными членами нашего общества. Многие не подозревают, что только 10-12% пациентов психиатра проходят лечение в больнице, а остальные 88-90% лечатся амбулаторно (в психоневрологическом диспансере).

Что греха таить, к большому сожалению, психиатр и в медицине чужой среди своих и сталкивается с неправильным отношением к себе со стороны врачей других специальностей и медицинского персонала в целом. Возможно, это обусловлено тем, что к услугам врачей других специальностей сложнейшая аппаратура, объективные методы исследования, поддающиеся математической обработке, тогда как в распоряжении психиатра старые, как сама жизнь, инструменты: глаза и уши. Но именно это обстоятельство и предъявляет к психиатру, как ни к какому другому врачу, повышенные требования.

Помимо всестороннего, глубокого знания своего предмета необходимо острое, отточенное клиническое зрение - умение наблюдать и выслушивать. Умение расположить к себе пациента, проникнуться его болями и заботами, правильно построить беседу, которая зачастую является почти единственным методом выявления скрытых, незаметных психических нарушений, высокоразвитая интуиция - вот штрихи к портрету психиатра.

И еще...

Возникает вопрос: какова распространенность пограничных расстройств в сравнении с психозами? Если взять шизофрению, а это целая группа заболеваний, то она встречается у 1%, эпилепсия - 0,5% населения. Между тем пограничные расстройства составляют минимум 10-15% и больше.

Данные последних лет свидетельствуют о росте пограничной патологии и возрастающей ее социальной значимости.

В развитии неврозов наблюдается стадия соматовегетативных нарушений без объективной органической основы. Подсчитано, что не менее 30% (а по мнению многих, не менее 50%) пациентов общей медицинской сети составляют больные, соматические жалобы которых имеют невротическое происхождение, а стало быть, нуждаются только в известной коррекции эмоциональной сферы психотропными средствами. И минимум у 25% больных с истинными соматическими болезнями особо ярко представлен невротический компонент.

Это только одна невротическая причина перегруженности поликлиник и больниц. Есть и другая - скрытые депрессивные расстройства, которые стали не только чаще проявляться физическими и вегетативными симптомами, но и в целом протекать как соматические заболевания.

Распространенность скрытых депрессий достаточно велика и встречается у 10-30% (а по некоторым данным - до 40%) пациентов в общемедицинской практике, находящихся в наиболее работоспособном возрасте 21-40 лет и в детском (особенно старшем) возрасте. Сюда следует прибавить больных с ипохондрическим синдромом, которые также длительное время наблюдаются в общемедицинской сети, пока наконец не попадут в поле зрения психиатра. Таким образом, большая часть больных в поликлиниках и стационарах общего профиля лечится не по назначению. И с контингентом непонятных больных сталкиваются в своей повседневной работе врачи всех специальностей.

Пациенты с невротическими расстройствами и легкими депрессивными нарушениями скапливаются в поликлиниках, заполняют стационары, ходят по медицинским учреждениям, переходят от врача к врачу в поисках причины своего страдания и действенной помощи. Это практически сотни тысяч посещений поликлиники в первые 5-10 лет болезни. Если же учесть, что во всех развитых странах наблюдается возрастающая тенденция к соматизации, то есть к проявлению психических заболеваний соматическими симптомами, то можно ожидать, что количество таких больных в поликлиниках и стационарах общего профиля будет расти.

Такие пациенты годами принимают обезболивающие средства (вплоть до наркотиков), сердечные и сосудорасширяющие препараты, огромное количество разнообразных витаминов и антибиотиков. Сюда следует добавить многочисленные курсы физиотерапевтических процедур и санаторно-курортного лечения. Их облучают, нередко подвергают неоправданным операциям. Согласно данным некоторых зарубежных авторов, 150 пациентам с маскированной депрессией было проведено 740 терапевтических и хирургических обследований и процедур. По другим подсчетам, 150 больным с соматическими жалобами до встречи с психиатром было проведено 496 курсов консервативного лечения, 84 ненужных терапевтических вмешательства и 244 бесполезные операции.

Подобную ситуацию можно смело прогнозировать в будущих диагностических центрах. Позднее распознавание подобных состояний таит в себе и другую опасность, связанную с тенденцией к самоубийству. Частота суицидов в стационарах общего профиля по отношению к психиатрическим составляет 6-8 к 1 (данные Мадридского университета).

Следует отметить, что эти состояния возникают периодически, имеют тенденцию к хроническому течению и, как следствие, ведут к продолжительному периоду частичной или полной нетрудоспособности. А по данным экспертов ВОЗ по охране здоровья, именно психические (прежде всего депрессивные) расстройства могут быть причиной 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.

Как быть?

Если учесть все это, а также длительность пути больного от врача-интерниста до исцелителя-психиатра, исчисляемого многими годами, то можно утверждать, что это не только психиатрическая и медицинская, но и социально-экономическая проблема государственного значения. Именно так она и звучит в других странах.

Учитывая распространенность неврозов (30-50%) и скрытой депрессии (10-30%), проявляющихся сходной ложной органической симптоматикой, а также имея в виду нарастающую соматизацию психических заболеваний, первоочередной задачей становится приближение специализированной психиатрической службы (пограничных состояний, малой психиатрии) к населению. Потому что боязнь клейма "психический", а с другой стороны - убежденность в сугубо соматической, физической природе своего страдания заставляют таких больных категорически отказываться от всяких контактов с психиатрами и приема антидепрессантов - единственной возможности поправить здоровье.

Учитывая социальную значимость пограничной патологии, по-видимому, целесообразно оформить службу пограничных состояний. Находясь в амбулаторно-поликлиническом звене, она будет естественно связывать общесоматическую медицину с психиатрией.

Хотим мы того или нет, но объективная реальность свидетельствует о том, что в связи с возрастающими психологическими и эмоциональными нагрузками при повышенном темпе жизни, изменении общей реактивности организма, трансформации реакции на лекарственные препараты и социального микроклимата при существенном отставании адаптационных возможностей к внешним и внутренним патогенным воздействиям количество больных неврозом и скрытой депрессией будет расти. А стало быть, роль малой психиатрии будет повышаться, значимость психического здоровья увеличиваться, к чему еще ни медицинская общественность, ни население страны не подготовлены.

Длительный этап перекосов в психиатрии пора пересмотреть. Психическое здоровье должно быть краеугольным камнем профилактики и охраны здоровья вообще.