Кислотно-щелочной гомеостаз

Предыдущая: Газовый гомеостаз

В широком смысле понятие "физико-химические свойства" организма включает всю совокупность составных частей внутренней среды, их связей друг с другом, с клеточным содержимым и с внешней средой. Применительно к задачам данной монографии представлялось целесообразным выбрать физико-химические параметры внутренней среды, имеющие жизненно важное значение, хорошо "гомеостазированные" и вместе с этим относительно полно изученные с точки зрения конкретных физиологических механизмов, обеспечивающих сохранение их гомеостатических границ. В качестве таких параметров выбраны газовый состав, кислотно-щелочное состояние и осмотические свойства крови. По существу в организме нет отдельных изолированных систем гомеостазирования указанных параметров внутренней среды.

Кислотно-щелочной гомеостаз

Кислотно-щелочное равновесие является одним из важнейших физико-химических параметров внутренней среды организма. От соотношения водородных и гидроксильных ионов во внутренней среде организма в значительной мере зависят активность ферментов, направленность и интенсивность окислительно-восстановительных реакций, процессы расщепления и синтеза белка, гликолиз и окисление углеводов и жиров, функции ряда органов, чувствительность рецепторов к медиаторам, проницаемость мембран и т. д. Активность реакции среды определяет способность гемоглобина связывать кислород и отдавать его тканям. При изменении реакции среды меняются физико-химические характеристики коллоидов клеток и межклеточных структур - степень их дисперсности, гидрофилии, способность к адсорбции и другие важные свойства.

Соотношение активных масс водородных и гидроксильных ионов в биологических средах зависит от содержания в жидкостях организма кислот (донаторов протонов) и буферных оснований (акцепторы протонов). Принято активную реакцию среды оценивать по одному из ионов (Н⁺) или (ОН^-), чаще по иону Н⁺. Содержание в организме Н⁺ определяется, с одной стороны, прямым или опосредованным через углекислоту образованием их в ходе обмена белков, жиров и углеводов, а с другой - поступлением их в организм или выведением из него в виде нелетучих кислот или углекислого газа. Даже относительно небольшие изменения сН⁺ неизбежно ведут к нарушению физиологических процессов, а при сдвигах за известные пределы - и к гибели организма. В связи с этим величина pH, характеризующая состояние кислотно-щелочного равновесия, является одним из самых "жестких" параметров крови и колеблется у человека в узких пределах - от 7,32 до 7,45. Сдвиг pH на 0,1 за указанные границы обусловливает выраженные нарушения со стороны дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.; снижение pH на 0,3 вызывает ацидотическую кому, а сдвиг pH на 0,4 зачастую несовместим с жизнью.

Обмен кислот и оснований в организме теснейшим образом связан с обменом воды и электролитов. Все эти виды обмена объединены законами электронейтральности, изоосмолярности и гоместатическими физиологическими механизмами. Для плазмы закон электронейтральности может быть проиллюстрирован данными табл. 20.

Таблица 20. Концентрация ионов плазмы (Hermann Н., Cier J., 1969)
Катионы	Концентрация		Анионы	Концентрация
Катионы	мг/л	ммоль/л	Анионы	мг/л	ммоль/л
Na⁺	3 300	142	С1^-	3650	103
К⁺	180-190	5	НСО^-₃	1650	27
Са²⁺	100	2,5	Белки	70000	7,5-9
Mg²⁺	18-20	0,5	РO^2-₄	95-106	1,5
			SO^2-₄	45	0,5
Прочие элементы		Примерно 1,5	Органические кислоты		Примерно 5
Всего . . .		155 ммоль/л	Всего . . .		155 ммоль/л

Общее количество катионов плазмы составляет 155 ммоль/л, из них 142 ммоль/л приходятся на долю натрия. Общее количество анионов также составляет 155 ммоль/л, из них 103 ммоль/л приходятся на долю слабого основания С1^- и 27 ммоль/л - на долю HCO^-₃ (сильное основание). Г. Рут (1978) считает, что HCO^-₃ и анионы белка (примерно 42 ммоль/л) составляют главные буферные основания плазмы. Ввиду того, что концентрация ионов водорода в плазме составляет всего 40·10^-6 ммоль/л, кровь является хорошо буферированным раствором и обладает слабощелочной реакцией. Анионы белка, особенно ион НСО^-₃ тесно связаны, с одной стороны, с обменом электролитов, с другой - с кислотно-щелочным равновесием, поэтому правильная трактовка изменений их концентрации имеет важное значение для понимания процессов, происходящих в сфере обмена электролитов, воды и Н⁺.

Кислотно-щелочное равновесие поддерживается мощными гомеостатическими механизмами. В основе этих механизмов лежат особенности физико-химических свойств крови и физиологические процессы, в которых принимают участие системы внешнего дыхания, почки, печень, желудочно-кишечный тракт и др.

Физико-химические гомеостатические механизмы

Буферные системы крови и тканей. Как в условиях нормальной жизнедеятельности, так и при воздействии на организм чрезвычайных факторов, поддержание кислотно-щелочного гомеостаза обеспечивается в первую очередь физико-химическими регуляторными механизмами.

Особое место среди этих механизмов занимает карбонатная буферная система [показать]
Согласно закону электролитической диссоциации, отношение произведения концентрации ионов к концентрации недиссоциированных молекул - величина постоянная:

K_H₂CO₃

=
(H⁺) (HCO^-₃)
(1)

(H₂CO₃)

K_NaHCO₃

=
(Na⁺) (HCO^-₃)
(2)

(NaHCO₃)

Ион HCO^-₃ является общим для каждого компонента системы, и поэтому этот ион, образующийся из сильно диссоциирующей соли NaHCO₃, будет подавлять образование аналогичного иона из слабой Н₂СО₃, т. е. практически все количество HCO^-₃ в бикарбонатном буфере происходит от диссоциации NaHCO₃. Поэтому уравнение (1) можно представить следующим образом:

K_H₂CO₃

=
(H⁺) (NaHCO₃)

(H₂CO₃)

откуда

H⁺

=
K (H₂CO₃)

(NaHCO₃)

где К - константа диссоциации угольной кислоты (Henderson L., 1909).
В 1916 г. М. Haasselbalch придал этому уравнению форму отрицательного логарифма:

- lg (H⁺)

=

- lg K - lg
(H₂CO₃)

(NaHCO₃)

а по предложению Sörensen, символом для обозначения активной реакции принят рН = -lg (Н⁺). В окончательном виде уравнение Хендерсона - Гассельбальха для карбонатного буфера oбычно представляют следующим образом:

pH

=

pK + lg
H₂CO₃

NaHCO₃

где рК = -lgK. Следовательно, карбонатный буфер состоит из слабой Н₂СО₃ и натриевой соли ее аниона (сильного основания НСО^-₃-NaHCO₃. В нормальных условиях в плазме бикарбоната в 20 раз больше, чем угольной кислоты. При контакте этого буфера с кислотами последние нейтрализуются щелочным компонентом буфера с образованием слабой Н₂СО₃. Образовавшийся затем углекислый газ возбуждает дыхательный центр, и весь избыток углекислого газа удаляется из крови с выдыхаемым воздухом. Карбонатный буфер способен нейтрализовать и избыток оснований, которые будут связаны углекислотой с образованием NaHCO₃ и последующим его выделением почками.
Буферная емкость карбонатной системы составляет 7-9% от общей буферной емкости крови, но важность ее весьма велика вследствие того, что она тесно связана с другими буферными системами и ее состояние зависит также от функций, участвующих в поддержании кислотно-щелочного гомеостаза выделительных органов. Таким образом, она является чувствительным индикатором кислотно-щелочного равновесия и определение ее компонентов широко используется для диагностики его расстройств.
Другой буферной системой плазмы является фосфатный буфер, образованный одно- и двухосновными фосфатными солями [показать] :
Фосфатный буфер, образованный одно- и двухосновными фосфатными солями:

H⁺

=

K
NaH₂PO₄
=
1

Na₂PO₄ 4

Одноосновные фосфорные соли являются слабыми кислотами, а двухосновные соли имеют ясно выраженную щелочную реакцию. Принцип действия фосфатного буфера аналогичен карбонатному. Непосредственная роль фосфатного буфера в крови незначительна; этот буфер имеет гораздо большее значение в почечной регуляции кислотно-щелочного гомеостаза. Ему принадлежит также значительная роль в регуляции активной реакции некоторых тканей. В крови же его действие главным образом сводится к поддержанию постоянства и воспроизводству бикарбонатного буфера. В самом деле, "агрессия" кислот вызывает в системе, содержащей карбонатный и фосфатный буферы, увеличение содержания Н₂СО₃ и уменьшение содержания NaНCО₃. Благодаря одновременному присутствию в растворе фосфатного буфера происходит обменная реакция:

т. е. избыток Н₂СО₃ устраняется, а концентрация NaHCО₃ увеличивается, поддерживая постоянство выражения:

H⁺

=

K
H₂CO₃
=
1
= const.

NaHCO₃ 20
Третьей буферной системой крови являются белки [показать]

Буферные свойства белков определяются их амфотерностью. Белки могут диссоциировать с образованием как Н⁺, так и ОН^- ионов. Характер диссоциации зависит от химической природы белка и от реакции среды. Буферная емкость белков плазмы сравнительно с бикарбонатами невелика. Наибольшая буферная емкость крови (до 75%) приходится на гемоглобин. В гемоглобине человека содержится 8,1% гистидина - аминокислоты, включающей как кислые (СООН), так и основные (NH₂) группы. Буферные свойства гемоглобина обусловлены возможностью взаимодействия кислот с калиевой солью гемоглобина с образованием эквивалентного количества соответствующей калиевой соли и свободного гемоглобина, обладающего свойствами очень слабой органической кислоты. Таким образом могут связываться весьма значительные количества ионов Н⁺. Способность связывать Н⁺ ионы выражена у солей гемоглобина сильнее, чем у солей оксигемоглобина (НbО₂), т. е. Нb является более слабой органической кислотой, чем НbO₂. Поэтому при диссоциации НbO₂ в тканевых капиллярах на О₂ и Нb появляется дополнительное количество оснований (щелочно-реагирующих солей гемоглобина), способных связывать углекислоту, противодействуя снижению pH. Наоборот, оксигенация гемоглобина приводит к вытеснению Н₂СО₂ из гидрокарбоната (рис. 38).
Эти механизмы, очевидно, могут вступить в действие не только при превращении артериальной крови в венозную и обратно, но и во всех тех случаях, когда изменяется Рсо₂. Гемоглобин способен также связывать углекислый газ с помощью свободных аминогрупп, образуя карбгемоглобин:

Таким образом, расход гидрокарбоната NaHCO₃ в системе карбонатного буфера при "агрессии" кислот компенсируется за счет щелочных протеинатов, фосфатов и солей гемоглобина.

Чрезвычайно важное значение имеет также обмен ионов Сl^- и НСО^-₃ между эритроцитами и плазмой. Когда концентрация углекислоты в плазме увеличивается, концентрация С1^- в ней уменьшается, так как Сl^- переходит в эритроциты. Основным источником Сl^- в плазме является хлорид натрия; следовательно, повышение концентрации угольной кислоты вызывает разрыв связи между Na⁺ и Сl^- и их разделение, причем Сl^- входят в эритроциты, a Na⁺ остаются в плазме, поскольку мембрана эритроцитов для них практически непроницаема. Создающийся избыток Na⁺ соединяется с избытком НСО^-₃, образуя бикарбонат натрия, восполняя его убыль, возникшую в результате закисления крови, и поддерживая тем самым постоянство pH крови.

Снижение Рсо₂ вызывает обратный процесс: Сl^- выходят из эритроцитов, соединяясь с избытком Na⁺, освободившимся из бикарбоната, и предупреждая этим защелачивание крови. Указанные перемещения ионов через полупроницаемую мембрану эритроцитов объясняются одним из правил Доннана, гласящим, что отношения концентраций ионов, способных проходить через мембрану, должны быть равны по обе стороны мембраны. Это процесс имеет исключительную важность для поддержания pH крови, Cl^-_эр/Cl^-_пл = 0,48-0,52 может служить одним из показателей состояния кислотно-щелочного гомеостаза.

Большая роль в поддержании кислотно-щелочного гомеостаза принадлежит буферным системам тканей, которые поддерживают постоянство внутритканевого pH и участвуют в регуляции pH крови. В тканях имеются карбонатная и фосфатная буферные системы. Однако особую роль играют тканевые белки, которые способны связывать очень большие количества кислот и щелочей. Наиболее выраженная буферная емкость у коллагеновой субстанции соединительной ткани, способной также связывать кислоты путем их адсорбции.

Гомеостатические обменные процессы. Весьма существенную роль в регуляции кислотно-щелочного баланса играют обменные процессы, происходящие в тканях, особенно в печени, почках, мышцах. Органические кислоты, могут подвергаться окислению с образованием либо летучих, легко выделяющихся из организма кислот (главным образом углекислоты), либо превращаясь в некислые вещества. Они могут соединяться с продуктами белкового обмена, полностью или частично утрачивая свои кислые свойства (например, соединение бензойной кислоты с глицином); молочная кислота, в больших количествах образующаяся при усиленной мышечной работе, ресинтезируется в гликоген, кетоновые тела - в высшие жирные кислоты и затем в жиры и т. д. Неорганические кислоты могут быть нейтрализованы солями калия, натрия, освобождающимися при дезаминировании аминокислот аммиаком с образованием аммонийных солей и т. д. Щелочи нейтрализуются главным образом молочной кислотой, которая при сдвиге активной реакции тканей в щелочную сторону усиленно образуется из гликогена. Кислотно-щелочной гомеостаз поддерживает и ряд физико-химических процессов: растворение сильных кислот и щелочей в средах с низкой диэлектрической постоянной (например, в липидах), связывание кислот и щелочей различными органическими веществами в недиссоциированные и нерастворимые соли, обмен ионов между клетками различных тканей и кровью и др.

Отмечая важность рассмотренных выше механизмов поддержания кислотно-щелочного гомеостаза, следует признать, что в конечном итоге узловым звеном в рассматриваемой гомеостатической системе является клеточный обмен, так как передвижение анионов и катионов между вне- и внутриклеточными секторами н их распределение в этих секторах являются прежде всего результатом деятельности клеток и подчинены потребностям этой деятельности.

Механизмы, обеспечивающие этот обмен, весьма разнообразны. Передвижение ионов зависит от градиента осмотического давления, проницаемости мембран, определяется динамическим электрическим потенциалом мембран и т. п.

Физиологические гомеостатические механизмы

Второй эшелон поддержания кислотно-щелочного гомеостаза представлен физиологическими регуляторными механизмами, среди которых главная роль принадлежит легким и почкам.

Благодаря буферам крови органические кислоты, образующиеся в процессе обмена, или кислоты, введенные в организм извне, не изменяют реакции крови, а лишь вытесняют углекислоту из ее соединения с основаниями; избыток же углекислого газа выводится легкими. Высокая диффузионная способность углекислого газа обеспечивает быстрое прохождение газа через мембраны и выведение его из организма. Скорость диффузии любого газа обратно пропорциональна квадратному корню из его молекулярной массы, а количество диффундирующего газа пропорционально его растворимости в жидкости.

Объединение этих двух законов диффузии позволяет сделать вывод, что углекислый газ диффундирует примерно в 20 раз интенсивнее кислорода:

где 0,545 и 0,023 - коэффициенты растворимости соответственно СО₂ и О₂ в воде при t=38°C. Переход углекислого газа из крови в альвеолярный воздух объясняется имеющимся здесь градиентом Рсо₂. Облегчается этот процесс двумя механизмами: переходом Нb в НbО₂, вытесняющий как более сильная кислота углекислый газ из крови, и действием угольной ангидразы, которой принадлежит большая роль в освобождении свободной углекислоты в легких. Количество углекислого газа, выводимого из легких, зависит прежде всего от амплитуды и частоты дыхательных движений. Параметры дыхания регулируются в зависимости от содержания углекислоты в организме. В целом же отношение между Рсо₂ в крови и легочной вентиляцией выражается следующим образом (Рут Г., 1978):

Pco₂

=

P · 22,26 ·
CO₂-продукция

Альвеолярная вентиляция

где Рсо₂ и Р (барометрическое давление) выражаются в миллиметрах ртутного столба, продукция СО₂ - в молях, а альвеолярная вентиляция - в литрах.

Роль почек в поддержании кислотно-щелочного гомеостаза определяется главным образом их кислото-выделительной функцией. В физиологических условиях почки выделяют кислую мочу, pH которой колеблется от 5,0 до 7,0. Величина pH мочи может достигать 4,5, и, следовательно, концентрация свободных ионов Н⁺ может в 800 раз превышать содержание их в плазме крови. Подкисление мочи в проксимальных и дистальных канальцах является результатом секреции ионов Н⁺, в образовании и секреции которых (ацидогенезе) важная роль принадлежит ферменту карбоангидразе (КА), содержащемуся в клетках канальцев. Фермент ускоряет достижение равновесия между медленной реакцией гидратации и дегидратации угольной кислоты (Н₂СО₃):

Скорость этой некатализируемой реакции возрастает при снижении pH. Ацидогенез обеспечивает выведение кислых компонентов фосфатного буфера (в процессе образования кислой мочи происходит превращение: НРО^2-₄ + H⁺ ---> H₂PO₄), а также слабых органических кислот: молочной, лимонной, β-оксимасляной и др. Процесс выделения эпителием почечных канальцев Н⁺ происходит против электрохимического градиента с затратой большого количества энергии и требует одновременной реабсорбции эквивалентного количества ионов Na⁺. Уменьшение реабсорбции натрия, как правило, сопровождается снижением ацидогенеза. Реабсорбированный в результате ацидогенеза Na⁺ образует в крови вместе с НСО^-₃ выделяемым из эпителия почечных канальцев, бикарбонат натрия. Ионы Н⁺, секретируемые клетками почечных канальцев, вступают во взаимодействие с анионами буферных соединений. Ацидогенез обеспечивает выделение преимущественно анионов карбонатного и фосфатного буферов, а также анионов слабых органических кислот.

При фильтрации соединений, содержащих анионы сильных органических и неорганических кислот (Cl^-, SO^2-₄), в почках включается другой механизм - аммониогенез, обеспечивающий выведение кислот и предохраняющий от снижения pH мочи ниже критического уровня (рис. 39). Аммониогенез происходит на уровне дистальных канальцев и собирательных трубок. Образующийся в эпителии почечных канальцев NH₃ поступает в просвет канальцев, где взаимодействует с Н⁺, происходящими от ацидогенеза. Таким образом, NH3 обеспечивает, с одной стороны, связывание Н⁺, а с другой - выведение анионов сильных кислот в виде аммонийных солей, в составе которых ионы Н⁺ не оказывают повреждающего воздействия на эпителий канальцев. Источником аммония является в основном глутамин крови. Около 60% NH₃ образуется из глутамина путем его дезаминирования иод воздействием фермента глутаминазы I. Остальные 40% аммиака, образуются из других аминокислот (Pitts R. F., 1964)

Так как аммониогенез тесно связан с ацидогенезом, очевидно, что концентрация аммония в моче находится в прямой зависимости от концентрации в ней Н⁺. Закисление крови, приводящее к снижению pH канальцевой жидкости, способствует диффузии аммиака из клеток. Интенсивность экскреции аммония определяется также скоростью его продукции и скоростью потока мочи, от которой зависит время контакта между канальцевой жидкостью и эпителием почечного канальца, и, следовательно, своевременное удаление образующегося иона из клетки.

В регуляции экскреции почками кислот важную роль выполняют хлориды. В частности, увеличение реабсорбции НСО^-₃, как правило, сопровождается увеличением реабсорбции хлоридов. Ион С1^- в общем пассивно следует за катионом Na⁺. Повышение концентрации гидрокарбонатов НСО^-₃ в моче обычно сопровождается уменьшением содержания в них хлоридов таким образом, что сумма этих анионов оказывается эквивалентной количеству Na⁺ (Matthews D. L., O’Connor W. J., 1968). Изменение транспорта хлоридов является следствием первичного изменения секреции ионов Н⁺ и реабсорбции бикарбоната и обусловлено необходимостью поддержания электронейтральности канальцевой мочи. Согласно другой точке зрения, первично изменяется транспорт хлоридов.

Кроме механизмов ацидо- и аммониогенеза, в сохранении иона Na⁺ при закислении крови существенная роль принадлежит секреции ионов К⁺. Калий, освобождающийся из клеток при снижении pH крови, экскретируется почечными канальцами в повышенном количестве; одновременно при этом происходит увеличенная реабсорбция Na⁺. Этот обмен регулируется минералокортикоидами (альдостерон, дезоксикортикостерон). В нормальных условиях почки выделяют преимущественно кислые продукты обмена. При увеличении поступления в организм оснований реакция мочи становится более щелочной вследствие усиленного выделения бикарбоната и основного фосфата.

Определенное место в выделительной регуляции кислотно-щелочного гомеостаза занимает желудочно-кишечный тракт. Клетки слизистой оболочки желудка секретируют НСl, образующую из ионов Сl^-, поступающих из крови, и ионов Н⁺, происходящих из желудочного эпителия. В обмен на хлориды в кровь в процессе желудочной секреции поступает бикарбонат. Защелачивания крови, однако, при этом не происходит, так как ионы Сl^- желудочного сока вновь всасываются в кровь в кишечнике. Эпителий слизистой оболочки кишечника секретирует щелочной сок, богатый бикарбонатами. При этом ионы Н⁺ переходят в кровь в виде НС1. Кратковременный сдвиг реакции сразу же уравновешивается обратным всасыванием бикарбоната в кишечнике. В то время как почки концентрируют и выделяют из организма главным образом Н⁺ и одновалентные катионы, кишечный тракт концентрирует и выделяет двухвалентные щелочные ионы. При кислой диете увеличивается выделение главным образом двухвалентных Са²⁺ и Mg²⁺, при щелочной - выделение всех катионов.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия

Гомеостатическая система кислотно-щелочного равновесия по своей природе неспособна продолжительное время беспрерывно находиться в состоянии напряжения при наличии возмущающих воздействий. Расстройства кислотно-щелочного гомеостаза могут возникнуть в результате длительного беспрерывного действия даже умеренных по интенсивности возмущающих факторов или в том случае, если влияние возмущающих факторов кратковременно, но по своей интенсивности они выходят за пределы возможностей экстренно мобилизуемых гомеостатических механизмов. Абсолютная или относительная недостаточность гомеостатических механизмов (или их резервных возможностей) может стать основой нарушений кислотно-щелочного равновесия внутренней среды организма и привести к возникновению ацидоза или алкалоза.

В настоящее время ацидозом называется такое нарушение кислотно-щелочного равновесия, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалоз характеризуется абсолютным или относительным увеличением количества оснований в крови. По степени компенсации все ацидозы и алкалозы подразделяют на компенсированные и некомпенсированные. Компенсированные ацидоз и алкалоз - это также состояния, когда изменяются абсолютные количества Н₂СО₃ и NaHCO₃, но отношение NаНСО₃/Н₂СО₃ остается в нормальных пределах (около 20:1). При сохранении указанного отношения pH крови существенно не изменяется. Соответственно некомпенсированными ацидозами и алкалозами называют такие состояния, когда изменяется не только общее количество Н₂СО₃ и NaHCO₃, но и их соотношение, результатом чего является сдвиг pH крови в ту или другую сторону (Weisberg Н. F., 1977).

Понятия "негазовый ацидоз" и "метаболический ацидоз" (или алкалоз) употребляются как синонимы. Однако такое отождествление терминов не может считаться оправданным. Негазовый ацидоз (алкалоз) - понятие собирательное, включающее все возможные формы нарушений кислотно-щелочного гомеостаза, ведущие к первичному изменению содержания бикарбоната крови, т. е. знаменателя дроби в уравнении:

pH

=

K
H₂CO₃

NaHCO₃

Развитие негазового ацидоза может быть обусловлено:

увеличением поступления кислот извне;
нарушением обмена веществ, сопровождающимся накоплением органических кислот, неспособностью почек выводить кислоты, либо, напротив, чрезмерным выведением буферных оснований через почки и желудочно-кишечный тракт.

Следовательно, метаболическими ацидозами в точном смысле этого слова можно называть лишь такие ацидозы, которые развиваются вследствие нарушений обмена веществ, приводящих к избыточному накоплению кислот. Ацидозы, обусловленные затруднением выведения кислот из организма или чрезмерной потерей буферных анионов, следует отнести к категории выделительных ацидозов.

Исходя из приведенных соображений, классификацию нарушений кислотно-щелочного равновесия можно представить в виде следующей схемы.

АЦИДОЗ

Газовый-дыхательный (накопление углекислоты):
1. затруднение выведения углекислого газа при нарушениях дыхания;
2. высокая концентрация углекислого газа в окружающей среде (замкнутые помещения, шахты, подводные лодки и др.);
3. неисправности наркозно-дыхательной аппаратуры (редко!).
Негазовый (накопление нелетучих кислот):
1. Метаболический:
  1. кетоацидоз вследствие увеличения продукции или нарушения окисления и ресинтеза кетоновых тел (сахарный диабет, голодание, нарушения функции печени, лихорадка, гипоксия и др.)
  2. лактат-ацидоз вследствие увеличения продукции, снижения окисления и ресинтеза молочной кислоты (гипоксия, нарушение функций печени, инфекции и др.);
  3. ацидоз при накоплении прочих органических и неорганических кислот (обширные воспалительные процессы, ожоги, травмы и т. д.).
2. Выделительный:
  1. задержка кислот при почечной недостаточности (диффузный нефрит, уремия);
  2. потеря щелочей, почечная (почечный канальцевый ацидоз, обессоливающий нефрит, гипоксия, интоксикация сульфаниламидами); потеря щелочей, гастроэнтеральная (диарея, гиперсаливация)
3. Экзогенный:
  1. длительное употребление кислой пищи;
  2. прием лекарств (NH₄Cl);
  3. прием кислот внутрь (редко!)
4. Комбинированные формы:
  1. кетоацидоз + лактатацидоз;
  2. метаболический + выделительный;
  3. разные другие сочетания.
Смешанный (газовый + негазовый) при асфиксии, сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых состояниях с нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т. д.).

АЛКАЛОЗ

Газовый-дыхательный:
1. усиленное выведение углекислого газа при нарушениях внешнего дыхания гипервентиляционного характера;
2. гипервентиляционное управляемое дыхание
Негазовый:
1. Выделительный:
  1. задержка щелочей (усиление реабсорбцип щелочных анионов (оснований) почками);
  2. потеря кислот (рвота при пилоростенозе, кишечная непроходимость, токсикоз беременности; гиперсекреция желудочного сока);
  3. гипохлоремический-"метаболический"
2. Экзогенный:
  1. длительный прием щелочной пищи;
  2. введение лекарств (бикарбонат и другие щелочные вещества)

СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ АЦИДОЗОВ И АЛКАЛОЗОВ (ПРИМЕРЫ)

Газовый алкалоз + метаболический ацидоз (высотная болезнь, кровопотеря);
Газовый алкалоз + почечный канальцевый ацидоз (сердечная недостаточность и лечение карбоангид-разными ингибиторами);
Артериальный газовый алкалоз + венозный газовый ацидоз (дыхание чистым кислородом под повышенным давлением) и др.

Гомеостатические процессы при ацидозах и алкалозах и их нарушения. При развитии ацидоза в буферных системах и регуляторных механизмах происходят следующие изменения. Если ацидоз вызван избытком какой-либо сильной кислоты, например, НС1, то произойдут следующие реакции:

НС1 + NaHCO₃ <----> Н₂СO₃ + NaCl.
Следовательно,

H⁺

=
[H₂CO₃ + H₂CO₃ образующаяся]

[NaHCO₃-NaHCO₃ израсходованный]

т. е. возникают некоторый избыток Н₂СO₃ и некоторый дефицит NaHCO₃.
Избыток Н₂СO₃ (Н⁺ и СО₂) вызывает усиление деятельности дыхательного центра, что приводит к гипервентиляции и вымыванию СО₂ из крови.
Избыток Н₂СO₃ <---> NaHCO₃ + NaH₂PO₄. Эта реакция обеспечивает в некоторой степени ликвидацию дефицита NaHCO₃.
NaHCO₃ восполняется в значительной мере за счет обмена ионов между эритроцитами и плазмой по правилу Доннана, т. е. ионы С1^- входят в эритроциты, создавая в плазме избыток ионов Na⁺, которые, соединяясь с избытком НСО^-₃, образуют бикарбонат.
HCl + Na₂HPO₄ = NaH₂PO₄ + NaCl, т. е. происходит частичная нейтрализация кислоты основными фосфатами.
Кислота выделяется почками в виде солей Na⁺ и К⁺ или в виде аммонийных солей. Включение указанных механизмов обеспечивает компенсацию возникшего ацидоза, который может перейти в некомпенсированную форму, если произойдет истощение буферных систем или наступит недостаточность выделительных процессов.

Наиболее часто встречаются следующие формы ацидоза.

Метаболический ацидоз, возникающий вследствие накопления промежуточных кислых продуктов обмена, например кетоновых тел (ацетоуксусная, β-оксимасляная кислоты), молочной кислоты и других органических кислот. Гиперкетонемия может развиться в результате усиленной продукции кетоновых тел, например при уменьшении содержания гликогена в печени, а также при интенсивном распаде жиров; при нарушениях цикла трикарбоновых кислот, приводящих к торможению окисления кетоновых тел; при кислородном голодании, уменьшении продукции НАДФ и торможении их ресинтеза. Нередко имеет место сочетанное действие нескольких факторов, обусловливающих гиперкетонемию (например, при панкреатическом диабете). Концентрация кетоновых тел при патологических состояниях может возрастать в десятки и сотни раз. Значительные количества кетоновых тел выделяются почками в виде солей натрия и калия, что может привести к большим потерям щелочных ионов и к развитию некомпенсированного ацидоза. Такое состояние бывает при сахарном диабете, голодании (особенно углеводном), высокой лихорадке, тяжелой инсулиновой гипогликемии, при некоторых видах наркоза.

Ацидоз вследствие накопления молочной кислоты встречается довольно часто, даже у здоровых людей. Кратковременный ацидоз возникает при усиленной мышечной работе, особенно у нетренированных людей, когда увеличивается концентрация молочной кислоты вследствие относительного недостатка кислорода. Длительный ацидоз подобного рода встречается при тяжелых поражениях печени (цирроз, токсические дистрофии), при декомпенсации сердечной деятельности, а также при уменьшении поступления в организм кислорода, связанном с недостаточностью внешнего дыхания, и при других формах кислородного голодания.

Негазовый выделительный ацидоз вследствие уменьшения выделения нелетучих кислот наблюдается при заболеваниях почек, когда выделение кислых фосфатов, сульфатов, органических кислот затруднено, заторможен аммониогенез, в то время как буферные основания выделяются более или менее нормально. В результате может возникнуть ацидоз на почве относительного или абсолютного избытка Н⁺. Такой ацидоз встречается при хроническом диффузном гломерулонефрите, нефросклерозе н некоторых других тяжелых поражениях почек. Декомпенсированная форма обычно отмечается при уремии. Усиленное выделение бикарбоната с мочой происходит при некоторых интоксикациях, например при длительном применении сульфаниламидов, которые тормозят активность карбоангидразы и приводят к ослаблению ацидогенеза. Ацидоз при нефритах развивается как следствие первичной недостаточности выведения органических кислот с мочой в свободном виде и в виде аммонийных солей. Вместе с тем показано, что реабсорбция бикарбоната в почках при их поражении уменьшена. Реакция мочи при почечном ацидозе обычно нейтральная или щелочная. Компенсация ацидоза на фоне поражения почек может осуществляться только за счет мобилизации большого количества катионов и прежде всего натрия из всех его соединений. Существенным резервом натрия при этом является костная система. Негазовый ацидоз может развиться также при увеличенном выделении щелочей через желудочно-кишечный тракт, например при поносах у детей или при рвоте щелочным кишечным соком.

Газовый ацидоз характеризуется накоплением угольной кислоты в крови в результате недостаточности функции внешнего дыхания либо вследствие присутствия более или менее значительных количеств углекислого газа во вдыхаемом воздухе.

Возможность развития смешанных форм ацидоза базируется, в частности, на том факте, что обмен углекислого газа в легких осуществляется примерно в 25 раз интенсивнее, чем обмен кислорода. Поэтому всегда, когда выделение углекислого газа затруднено в связи с поражением легких или сердца, развивается кислородное голодание с последующим накоплением недоокисленных продуктов межуточного обмена. Умеренные компенсированные ацидозы протекают без выраженных клинических симптомов и распознаются путем исследования буферных систем крови, а также состава мочи. При углублении ацидоза одним из первых клинических симптомов является усиленное дыхание, которое при некомпенсированном ацидозе переходит в резкую одышку. Некомпенсированный ацидоз характеризуется также расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, в значительной мере обусловленными тем, что ацидоз одновременно уменьшает активность α- и β-адренорецепторов сердца, сосудов и кишечника, снижая функциональное и метаболическое действие катехоламинов.

Ацидоз приводит к увеличению содержания катехоламинов в крови, поэтому в процессе его развития сначала отмечаются усиление сердечной деятельности, учащение пульса, повышение минутного объема крови, подъем АД. Но по мере углубления ацидоза снижается активность адренорецепторов и, несмотря на повышенное содержание катехоламинов в крови, сердечная деятельность угнетается, АД падает. При этом появляются экстрасистолы и другие нарушения ритма вплоть до желудочковой фибрилляции. Установлено также, что ацидоз резко усиливает парасимпатические эффекты, вызывая бронхоспазм и усиленную секрецию бронхиальных желез. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются рвота, понос.

При избытке H⁺ в плазме часть их перемещается внутрь клеток в обмен на K⁺, которые отщепляются от белков в кислой среде. В диагностическом отношении показатель концентрации K⁺ плазмы может служить признаком выраженности "биохимической травмы" тканей организма. Кроме того, часть ионов НСОз переходит в клетки и нейтрализует ионы H⁺. На место НСОз из: клеток выходят С1^-, осмотическое давление внеклеточной жидкости повышается, развивается внеклеточная гипергидрия. При некомпенсированном ацидозе возникают резкие расстройства функции центральной нервной системы, появляются вначале головокружение, сонливость, а затем при развитии ацидотической комы наступает полная потеря сознания. Естественно, что ацидотические симптомы сочетаются с симптомами основного заболевания, вызвавшего ацидоз.

Алкалоз. При накоплении щелочных соединений в организме происходят следующие принципиальные изменения в гомеостатической системе кислотно-щелочного равновесия (в приведенном примере в качестве щелочного соединения условно взят NaOH).

NaOH + Н₂СO₃ <----> NaHCO₃ + Н₂0
Следовательно,

H⁺

=

K
H₂CO₃ - H₂CO₃ израсходованная

NaHCO₃ + NaHCO₃ образующийся

т. е. создается некоторый избыток NaHCO₃ и дефицит Н₂СО₃.
Дефицит Н₂СО₃ компенсируется, во-первых, за счет выхода ионов Cl^- из эритроцитов и освобождением ионов НСО^-₃ из бикарбоната натрия: Cl^- + NaHCO₃ <----> NaCl + НСО₃. (Ион НСО^-₃ вместе с H⁺, выходящим из клеток в обмен на ионы K⁺, образует Н₂СО₃; во-вторых, при недостатке Н₂СО₃ снижается активность дыхательного центра, что приводит к уменьшению вентиляции и задержке выделения углекислоты из организма.
NaOH + NaH₂PO₄ <----> Na₂HPO₄ + H₂O, т. е. некоторая часть щелочи связывается кислыми фосфатами.
Избыток NaHCO₃ и Na₂HPO₄ выделяется с мочой, что способствует поддержанию pH в пределах нормы.

До тех пор пока буферные системы не истощились и почки функционируют нормально, алкалоз остается компенсированным, а затем при несостоятельности поддерживающих pH механизмов может перейти в некомпенсированную форму.

Наибольшее клиническое значение имеет негазовый алкалоз, в частности его гастроэнтеральная форма, которая возникает при рвоте кислым желудочным содержимым (пилоростеноз, кишечная непроходимость). При заболеваниях почек, сопровождающихся потерей способности выделять катионы Na⁺, K⁺ и др., развивается почечная форма негазового алкалоза.

Газовый алкалоз является следствием гипервентиляции, возникающей при высотной болезни, истерии, эпилепсии и других состояниях, когда усиленная деятельность дыхательного центра не связана с воздействием углекислоты, а также при чрезмерном искусственном дыхании. Симптоматика алкалоза проявляется в ослаблении дыхательной функции, повышении нервно-мышечной возбудимости, что может привести к тетании. Это связано со снижением содержания Са²⁺ в плазме. Одновременно увеличивается содержание Сl^- в плазме, уменьшается количество аммиака в моче (торможение аммониогенеза) и отмечается сдвиг ее реакции в щелочную сторону (результат усиленного выведения бикарбонатов). Алкалоз повышает возбудимость β-адренорецепторов в сердце, сосудах, кишечнике и бронхах, уменьшая одновременно парасимпатические эффекты. Это выражается в учащении сердцебиений, сопровождающемся падением системного АД. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются запоры, обусловленные замедлением перистальтики. Влияния алкалоза на α-адренорецепторы не обнаружено.

Смешанные формы алкалоза могут наблюдаться, например, при травмах головного мозга, сопровождающихся одышкой (газовый алкалоз) и рвотой кислым желудочным соком (негазовый алкалоз).

Комбинированные формы расстройств кислотно-щелочного равновесия могут возникать при искусственной гипервентиляции, приводящей, с одной стороны, к газовому алкалозу (усиленное вымывание углекислоты), а с другой - и к метаболическому ацидозу (нарушение диссоциации оксигемоглобина в тканях при алкалозе). Подобного рода нарушения возникают и при высотной болезни. Не всегда расстройства кислотно-щелочного равновесия сопровождаются выраженными клиническими симптомами, а как бы исподволь подтачивают защитные возможности организма, приводя впоследствии к необратимым нарушениям.

Продолжение: Осмотический гомеостаз

К оглавлению

Литература [показать]

Агапов Ю. Я. Кислотно-щелочной баланс. - М.: Медицина, 1968.
Аничков С. В. Действие кураре на каротидные клубочки (фармакологический анализ химиорецепторов).- Физиол. журн. СССР, 1947, № 1, с. 28-34.
Анохин П. К. Теория функциональной системы как предпосылка к построению физиологической кибернетики.- В кн.: Биологические аспекты кибернетики. М., 1962, с. 74-91.
Анохин П. К. Теория функциональной системы. - Успехи физиологических паук, 1970, № 1, с. 19-54.
Ардашникова Л. И. Об участии артериальных венозных и тканевых рецепторов в регуляции дыхания при гипоксии,- В кн.: Кислородный режим и его регулирование. Киев, 1966, с. 87-92.
Бараз Л. А. О чувствительности рецепторов топкого кишечника к иопам калия. - Докл. АН СССР, 1961, т. 140, № 5, с. 1213-1216.
Боголюбов В. М. Патогенез и клиника водно-электролитных расстройств.- Л.: Медицина, 1968.
Брандис С. А., Пиловицкая В. Н. Функциональные изменения в организме при многочасовом дыхании газовой смесью с высокой концентрацией кислорода и малым содержанием углекислоты в покое и во время работы.- Физиол. журн. СССР, 1962. № 4, с. 455-463.
Бреслав И. С. Дыхательные рефлексы с хеморецепторов. - В кн.: Физиология дыхания. Л., 1973, с. 165-188.
Войткевич В. И., Волжская А. М. О возможности появления ингибитора эритропоэза в крови почечной вены при гипероксии.- Докл. АН СССР, 1970, т. 191. № 3, с. 723-726.
Георгиевская Л. М. Регуляция газообмена при хронической сердечной и вентиляционной недостаточности.- Л.: Медицина, 1960.
Гинецинский А. Г. Физиологические механизмы водно-солевого равновесия. М.-Л.: Наука, 1964.
Григорьев А. И., Арзамасов Г. С. Роль почек в регуляции ионного гомеостаза у здорового человека при нагрузке хлористым калием.- Физиол. человека, 1977, № 6, с. 1084-1089.
Дарбинян Т. М. Руководство по клинической реаниматологии.- М.: Медицина, 1974.
Дембо А. Г. Недостаточность функции внешнего дыхания.- Л.: Медицина, 1957.
Дервиз Г. В. Газы крови.- В кн.: БМЭ, 2-е изд. М.: 1958, т. 6, с. 233-241.
Жиронкин А. Г. Кислород. Физиологическое и токсическое действие.-Л.: Наука, 1972.
Зильбер А. П. Регионарные функции легких. - Петрозаводск; Карелия, 1971.
Коваленко Е. А., Попков В. Л., Черняков И. Н. Напряжение кислорода в тканях головного мозга собак при дыхании газовыми смесями.- В кн.: Кислородная недостаточность. Киев, 1963, с. 118-125.
Кондрашова М. Н. Некоторые вопросы изучения окисления и кинетики биохимических процессов,- В кн.: Митохондрии. Биохимия и морфология. М., 1967, с. 137-147.
Лакомкин А. И., Мягков И. Ф. Голод и жажда. - М.: Медицина, 1975.
Лебедева В. А. Механизмы хеморецепции. - М.-Л.: Наука, 1965.
Лейтес С. М., Лаптева Н. Н. Очерки по патофизиологии обмена веществ и эндокринной системы.- М.: Медицина, 1967.
Лосев Н. И., Кузьминых С. Б. Моделирование структуры и функции дыхательного центра.- В кн.: Моделирование болезней. М., 1973, с. 256-268.
Маршак М. Е. Регуляция дыхания человека.- М.: Медгиз, 1961.
Маршак М. Е. Материалы о функциональной организации дыхательного центра.- Вест. АМН СССР, 1962, № 8, с. 16-22.
Маршак М. Е. Физиологическое значение углекислоты,- М.: Медицина, 1969.
Маршак М. Е. Регуляция дыхания,- В кн.: Физиология дыхания. Л., 1973, с. 256-286.
Меерсон Ф. 3. Общий механизм адаптации и профилактики.- М.: Медицина, 1973.
Наточин Ю. В. Ионорегулирующая функция почек.-Л.: Наука, 1976.
Паточин Ю. В. Клиническое значение нарушений осмотического и ионного гомеостаза.- Тер. арх., 1976, № 6, с. 3-И.
Репин И. С. Изменение электроэнцефалограммы и реактивности мозга в условиях гиперкапнии.- Пат. физиол., 1961, № 4, с. 26-33.
Репин И. С. Влияние гиперкапнии на спонтанные и вызванные потенциалы в интактной и изолированной коре мозга у кроликов. - Бюлл. экспер. биол., 1963, № 9, с. 3-7.
Сайке М. К., Макникол М. У., Кемпбелл Э. Дж. М. Дыхательная недостаточность: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1974.
Северин С. Е. Внутриклеточный обмен углеводов и биологическое окисление.- В кн.: Химические основы процессов жизнедеятельности. М., 1962, с. 156-213.
Семенов Н. В. Биохимические компоненты и константы жидких сред и тканей человека.- М.: Медицина, 1971.
Соколова М. М. Почечные и экстраренальные механизмы гомеостаза калия при калиевой нагрузке.- Физиол. журн. СССР, 1975, № 3. с. 442-448.
Судаков К. В. Биологические мотивации. М.: Медицина, 1971.
Франкштейн С. И., Сергеева 3. Н. Саморегуляция дыхания в норме и патологии.- М.: Медицина, 1966.
Франкштейн С. И. Дыхательные рефлексы и механизмы одышки.- М.: Медицина, 1974.
Финкинштейн Я. Д., Айзман Р. И., Тернер А. Я., Пантюхин И. В. Рефлекторный механизм регуляции калиевого гомеостаза.- Физиол. журн. СССР, 1973, № 9, с. 1429-1436.
Черниговский В. Н. Интерорецепторы.- М.: Медгиз, 1960.
Шик Л. Л. Вентиляция легких,- В кн.: Физиология дыхания. Л., 1973, с. 44-68.
Andersson В. Thirst and brain control of water balance.-Am. Sci., 1973, v. 59, p. 408-415.
Apfelbaum М., Baigts F. Pool potassique. К echangeable, volumes de distri-mition. apports et pertes, methodes de mesures, chiffres normaux.- Coeur Med. intern., 1977, v. 16, p. 9-14.
(Blaga C., Crivda S. Блажа К., Кривда С.) Теория и практика оживления в хирургии.- Бухарест, 1963.
Blood and other body fluids Ed. Dimmer D. S.- Washington. 1961.
Burger E., Mead J. Static, properties of lungs after oxygen exposure.- J. appl. Physiol., 1969, v. 27, p. 191-195.
Cannon P., Frazier L., Нugnes R. Sodium as toxic ion in potassium deficiency.- Metabolism, 1953, v. 2, p. 297-299.
Carpenter C., Davis I., Ayers C. Concerning the role of arterial baroreceptors in the-control of aldosterone secretion.-J. clin. Invest., 1961, v. 40, p. 1160-1162.
Cohen J. To wards a physiologic nomenclature for in vivo disturbances of acid-base balance.-U.S. Dep. Commer. Nat. Bur. Stand. Spec. Pub]., 1977. № 450, p. 127-129.
Comroe J. The physiology of respiration. - Chicago, 1965.
Cort J., Lichardus B. Natriuretic hormone editorial. - Nephron, 1968, v. 5r p. 401-406.
Сох М., Sterns B., Singer I. The defense against hyperkaliemia. the roles of insulin and adosterone.- New Engl. J. Med., 1978, v. 299, p. 525-532.
Dejours P. Control of respiration by arterial chemoreceptors. - Ann. N. Y. Acad. Sci., 1963, v. 109, p. 682-683.
Dibona G. Neurogenic regulation of renal tubular sodium reabsorption. - Amer. J. Physiol., 1977, v. 233, p. 73-81.
Dibona G. Neural control of renal tubular sodium reabsorption on the dos- Fed. Proc., 1978, v. 37, p. 1214-1217.
Delezal L. The effect of long lasting oxygen inhalation upon respiratory parameters in man. - Physiol, bohemoslov.. 1962, v. 11, p. 148-152.
Downes J., Lambertsen C. Dynamic characteristic of ventilatory depression in man on abrupt administration of O₂. - J. appl. Physiol., 1966, v. 21, p. 447- 551.
Dripps R., Comroe J. The effect of the inhalation of high and low oxygen concentration in respiration pulse rate, ballistocardiogram and arterial oxygen saturation of normal individuals.-Am. J. Physiol., 1947, v. 149, p. 277-279.
Eriksson L. Effect of lowered CSF sodium concentration on the central control of fluid balance.-Acta physiol, scand. 1974 v. 91 p. 61-68.
Fitzimons J. A new hormon to control thirst.-New Sci. 1971, v. 52, p. 35-37.
Gardin Y., Leviel F., Fouchard М., Puillard M. Regulation du pTI extracellulaire et intracellulaire.-Conf. anesth. et reanim., 1978, № 13, p. 39-48.
Giebisch G., Malnic G., Klose R. M. et al. Effect of ionic substitutiones on distal potential differences in rat kidney.-Am. J. Physiol., 1966, v. 211, p. 560-568.
Geigy T. Wissenschaftliche Tabellen.-Basel, 1960.
Gill P., Kuno M. Propertis of phrenic motoneurones.-J. Physiol. (Lond.), 1963, v. 168, p. 258-263.
Guazzi Maurizio. Sino-airtic reflexes and arterial pH, PO₂ and РCO₂ in wakefulness and sleep.-Am. J. Physiol., 1969, v. 217, p. 1623-1628.
Handler J. S., Orloff J. Hormonal regulation of the response of the toad to vasopressin.- Proc. Symp. on Cellular Processes in Growth. Development and Differentiation held at Bhabha Atomic Research Centr, 1971, p. 301- 318.
Heymans C., Neil E. Reflexogenic areas of the cardiovascular system.-London, Churchill, 1958.
Hori Т., Roth G., Yamamoto W. Respiratory sensitivity of rat brainstem surface to chemical stimuli.-J. appl. Physiol., 1970, v. 28, p. 721-723.
Hornbein Т., Severinghaus J. Carotid chemoreceptor response to hypoxin and acidosis in cats living at high altitude.-J. appl. Physiol., 1969, v. 27, p. 837-841.
Hugh J., Man S. Oh. Water electrolyte and acid-base metabolism: diagnosis and management.-Toronto, 1978.
Janacek K., Rybova R., Slavikova M. Independent-stimulation of sodium entry and sodium extrusion in frog urinary bladder by aldosterone.- Pfliig. Arch.. 1971, Bd 326, S. 316-323.
Joels N., Neil E. The influence of anoxia and hypercaphiy, separately and in combination on chemoreceptor impulse discharge. - J. Physiol. (Lond.), 1961, v. 155, p. 45-47.
Laborit H. La regulation metaboliques.-Paris, Masson, 1965.
Lambertsen C. Effects of oxagen at high partial pressure.-In: Handbook of physiology respiration.-Washington, 1965, v. 2, p. 1027-1035.
Leitner L., Liaubet M. Carotid body oxygen consuption of the cat in vitro.- Pfliisg. Arch., 1971, Bd 323, S. 315-322.
Lenfant C. Arterial-alveblar difference in Рсог during air and oxygen breathing.-J. appl. Physiol., 1966, v. 21 p. 1356-1359.
Lewis J., Buie R., Sovier S., Harrison T. Effect of posture and of congestion of head on sodium excretion in normal subjects.-Circulation, 1950, v. 2, p. 822-824.
Levinsky N. Noraldosterone influences on renal sodium transport.-Ann. N. Y. Acad. Sci., 1966, v. 139, part. 2, p. 295-296.
Leyssac P. Interarenal fuaction of angiotensin.- Fed. Proc., 1967, v. 26, p. 55- 57.
Maren T. Carbonic anhydrase: chemistry physiology andinhibition.-Physiol. Rev., 1967, v. 47, p. 595-598.
Matthews D., O'Connor W. The effect on blood and urine of the ingestion of sodium bicarbonate.-Quart. J. exp. Physiol., 1968, v. 53, p. 399-402.
Mills E., Edwards M. Stimulation of aortic and carotid chemoreceptors during carbon monoxide inhalation.-J. appl. Physiol., 1968, v. 25, p. 484-497.
Mitchell R., Loeschke H., Massion WSeveringhaus J. Respiratory responses mediated through superficial chemosensitive areas on the medulla.-J. appl. Physiol., 1963, v. 18, p. 523-529.
Nizet A., Lefebvre P., Crabbe J. Control by insulin of sodium, potassium and kidney.-Pfliig. Arch., 1971, v. 323, p. i I-20.
Passo S., Thornborough J., Rothballer A. Hepatic receptors in control of Sodium excretion in anesthetized cats.-Am. J. Physiol., 1973, v. 224, p. 373- 375.
Pitts R. Renal production excretion of ammonia.-Am. J. Med., 1964, v. 36, p. 720-724.
Rooth G. (Рут Г.) Кислотно-щелочное состояние в электролитный баланс: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1978.
Santensanio F., Faloona G., Knochel J, Unger R. Evidence for a role of endogenous insulin and glucagon in the regulation of potasium homeostasis.-J. Lab. clin. Med., 1973, N 81, p. 809-817.
Severs W., Sammy-Long Daniels-Severs A. Angiotensin interaction with thirst mechanism.-Am. J. Physiol., 1974, v. 226, p. 340-347.
Silva P., Brown R., Epstein F. Adaption to potassium.-Kidney Int., 1977, v. 11, p. 466-475.
Smith H. Principles of renal physiology.-New York: Oxford, Univ. Press, 1956.
Stocking J. Potassium homeostasis.-Austral. N. Z. J. Med., 1977, v. 7, p. 66- 77.
Tannen B. Relationship of renal ammonia production and potassium homeostasis.-Kidney Int., 1977, v. 11, p. 453-465.
Verney E. Renal excretion of water and salt.-Lancet, 1957, v. 2, p. 7008.
Vesin P. Le metabolisme du potassium chez I’homme I Donnees de physiologie notmale.-Presse med., 1969, v. 77, p. 1571.
Weisberg H. Acid-base semantis a century of the tower of Babel.-U.S. Dep. Commer. Nat. Bur. Stand. Spec. Publ., 1977, N 450, p. 75-89.
Wiederholt M. Agulian S., Khuri R. Intracellular potassium in the distal tubule of the adrenalectomized and aldocterone treated rat.- Pfliig. Arch., 1974, Bd 347, S. 117-123.
Wiederholt М., Schoormans W., Hansen L., Behn C. Sodium conductance changes by aldosterone in the rat Kidney.-Pfliig. Arch., 1974, v. 348, p. 155- 165.
Winterstein H. Die Regulierung der Atmung durch das Blut. - Pfliig. Arch., 1911, Bd 138, S. 167-172.
Winterstein H. Die Entdeckung neuer Sinnesflaechen fuerdie chemische steu-erung fer Atmung. Naturwissenschaften, 1960, Bd 47, S. 99-103.
Woodburg D., Karler D. The role of carbon dioxide in the nervous system.- Anaesthesiology, 1960, v. 21, p. 686-690.
Wright S. Sites and mechanism of potassium transport along the renal tubule.-Kidney Int., 1977, v. 11, p. 415-432.
Wyke B. Brain function and metabolic disorders.-London, 1963.