Учение о причинах, условиях и механизмах развития болезни

Допущено
Всероссийским учебно - методическим центром
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в качестве учебника для студентов медицинских институтов

Детерминизм в развитии науки и общества.

Примитивному человеку мир казался беспорядочным, случайным сочетанием событий. Логичность и стройность в него могло вносить лишь вмешательство независимой внечеловеческой силы.

С развитием знания стало ясным, что случайные одиночные взаимодействия веществ и полей имеют четкие вычислимые закономерности. Так, хаотичные движения молекул вызывают вполне предсказуемые изменения температуры и давления. Случайные взаимодействия живых организмов между собой и с окружающей средой определяют направление биологической эволюции, как и возникновение болезни.

Торжество разума приобрело опору: процессы природы рациональны, детерминированы и подвластны человеку. Детерминизм был легко сопрягаем с логикой марксизма как науки, его политэкономии и философии и, безусловно, принадлежал к общемировому развитию мысли 19 века. Период 1924-29гг. характеризуется расцветом в России научных школ физики (Семенов), химии (Зелинский), биологии и медицины (Кольцов, Вавилов, Ухтомский, Павлов), экономики(Чаянов), космологии и биосферы Земли (Вернадский, Чижевский, Циолковский), новых направлений живописи, архитектуры, литературы.

Т.о. биологическая эволюция в соответствии с принципом Бауэра проходит как совершенствование состояния устойчивого неравновесия (накопление количества и качества информации в ДНК, неравновесное расположение ионов с обеих сторон мембран) под влиянием внешних направленных процессов. Причем, это может происходить лишь временно, если силы действуют внутри системы и приводить не только к развитию (неравновесие), но и к его остановке (стагнация).

В 1927-37 гг появилась новая форма партийного и государственного руководства наукой, в том числе и медицинской. Она противопоставила внутренней логике детерминизма в анализе хаотичных событий неравновесной системы роль одного социального фактора, могущего привести как казалось к образованию идеально гомогенного, т.е. равновесного общества.

С дальнейшим развитием научной мысли пришло понимание неестественности процесса, разрушающего неравновесность и пренебрегающего обратной связью как условием эволюции. Именно с позиций гомеостаза как устойчивой неравновесной системы с обратной связью мы и будем анализировать причины и ход развития болезней.

Этиология (айтиа - причина, логос - наука) - наука о причинах болезни. Причиной болезни называется тот фактор, который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты. Но эта причина проявляет свое действие в определенных условиях, т.е. при наличии факторов риска.

Например, микобактерии туберкулеза вызывают поражение организма. Заболеванию способствуют также определенные факторы риска: недостаточное питание, плохие жилищные условия, сопутствующие инфекции, утомление. Легко, однако, понять что без палочки Коха все указанные факторы не смогут вызвать туберкулез. С этих диалектических позиций становится очевидной неприемлемость механического каузализма, согласно которому болезнь развивается по принципу "причина (кауза) равна действию". Ею не учитываются условия, приводящие к туберкулезу. Ведь возбудитель - палочки Коха постоянно есть в окружающей среде, но туберкулезом заболевает не каждый.

Другая противоположность в учении об этиологии болезни - кондиционализм (кондицио-условие). Основоположники этого учения Ферворн и Ганземан считали, что в развитии болезни вообще нет основной причины. Она, болезнь, развивается под влиянием сочетания различных равнозначных факторов. Пример: человек поехал в тайгу за кедровыми орехами, влез на кедр (1-е условие), закружилась голова (2-е условие), упал (3-е условие), ударился (4-е условие), сломал ногу (болезнь). На самом деле, эти условия могут иметь значение, но не заменяют основной причины - удара. Можно упасть, не получив удар такой силы, чтобы сломать ногу. Таким образом, толчком к болезни является действие причинного фактора: попадание в организм палочки Коха, удар.

Проведенный разбор показывает, что эти направления легко доступны критике и они не получили широкого распространения.

Одним из направлений в современной науке о причинах болезни является психосоматическое, основывающееся на учении психоанализа австрийского психиатра 3.Фрейда. Он видел причину болезни в бессознательном духовном (психическом) конфликте человека с обществом. Неразрешенность таких конфликтов приводит к развитию соматических заболеваний (болезней сомы - тела).

По Фрейду "Я" - осознание себя как личности, долга перед обществом - есть поверхностный слой на более древнем - наших инстинктах "Оно". Среди последних главным является половой (Эрос), а второй - уничтожение себя и других (Танатос).

Фрейд утверждал, что мальчик еще в детстве испытывает неосознанное половое влечение к матери, оставшееся в нас еще с периода матриархата, и относится к отцу, как к сопернику. Этот комплекс носит имя Эдипа. Согласно древнегреческому мифу, царь Эдип, не зная того, убил своего отца и женился на собственной матери, за что его покарали боги Олимпа. У девочек же, Фрейд описывал противоположный комплекс Электры.

Фрейд считал, что столкновение инстинкта (Оно) и сознания (Я), ограничивающего инстинкты, лежит в основе возникновения чувства вины, психологического конфликта, ведущего к соматическому заболеванию, например, неврозу. Три шедевра мировой литературы трактуют тему отцеубийства: "Царь Эдип" Софокла, "Гамлет" Шекспира, "Братья Карамазовы" Достоевского.

Таким образом, по Фрейду, часто позабытые детские переживания лежат в основе возникновения соматических заболеваний. Позже на психические конфликты, как на причину соматических заболеваний, указал в термине дистресс Г.Селье. Причину соматических заболеваний он видит в "неотреагированных эмоциях" - эмоциональном стрессе. Гнев, ярость, радость, напряженная психическая деятельность, сдерживаемые, скрываемые внутри себя в течение длительного времени, приводят к развитию патологических процессов, т.наз. болезням адаптации. Пример Г.Селье: "Недавно в Чикагском аэропорту я видел работу авиационных диспетчеров. Казалось, они работают как все другие люди - спокойно и без напряжения. Но на них лежит огромная ответственность (секундная растерянность диспетчера может привести к гибели сотен людей). Это стресс, хронический стресс, "дистресс". И я узнал, что 35% из них страдают язвами желудка, многие уходят на пенсию в раннем возрасте, у других возникает гипертония, у третьих - неврозы и головные боли". У истоков - учение нервизма И.П.Павлова: болезнь возникает не только от физической, химической травмы, но и от психического конфликта (сшибка). Если нормальное возбуждение (при еде, беге) прерывается стрессом, то развивается психосоматическое заболевание соответствующей системы (Старцев).

Таким образом, психосоматическое направление основывается на большом фактическом материале, имеющим значение для медицины. Оно исследует роль психических (эмоциональных) состояний в возникновении соматических заболеваний. Воинам давно было известно, что раны на победителях заживают быстрее. Американский врач Александер и дал название психосоматике, показав, что в основе причин ряда сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и других заболеваний лежит борьба в человеке взаимоисключающих мотивов долга и желания.

2.1. Роль этиологического фактора в развитии болезни

2.1.1. Этиологический фактор может играть роль пускового момента по образцу "Мавр сделал свое дело, мавр может уходить". То есть, причинный фактор оказал воздействие, запустил цепь патогенеза, а далее он не действует, но болезнь развивается (ожог, травма, укус змеи).

2.1.2. Этнологический фактор действует либо на определенном этапе развития болезни и затем перестает действовать (инфекционные возбудители), либо - на протяжении всей болезни, а иногда и до конца жизни (наследственная болезнь, аутоаллергия).

В ряде случаев в результате недостаточности знаний причину болезни установить трудно, тогда это заболевание относят к "полпэтиологическим". По мере накопления знаний о причинах таких болезней они переходят в разряд болезней с установленной причиной и условиями болезни. Так было с кровоточивостью (геморрагическим диатезом), которая распалась в настоящее время на цингу, гемофилию. Последняя, в свою очередь, обусловлена дефицитом различных, теперь твердо установленных факторов РСК.

Причины болезни обычно делят на внешние и внутренние. Но так как внутренние причины (наследственность) складываются в процессе эволюции под влиянием внешних факторов, то понятие "внутренней причины" в известной мере условно и обозначает, что заболевание развилось без видимых внешних причин.

2.2. Виды болезнетворных воздействий факторов внешней среды

2.2.1. Механические факторы [показать]
В результате внешних механических воздействий, нарушающих физико-химические свойства тканей (упругость, растяжимость, прочность) возникают патологические процессы. Последние характеризуются как местными изменениями (перелом костей, разрыв мышц, барабанной перепонки, внутренних органов и т.д.), так и общими реакциями. Наиболее опасным является развитие шока (травматического, геморрагического ).
Есть вид механических воздействий, опасных не в момент нанесения, а после освобождения человека от их действия. При длительном и сильном сдавливании мягких тканей в них нарушается кровообращение, образующиеся продукты распада тканей после освобождения от сдавливания попадают в кровоток и вызывают резкое нарушение функций, особенно со стороны почек. Это явление называется краш-синдром.
2.2.2. Физические факторы [показать]
К ним относятся: действие температуры, ионизирующих излучений (проникающая радиация, лазеры, УФ, электроток, звук, барометрическое давление). Патофизиология действия физических факторов хорошо изложена в учебнике А.Д.Адо и соавт. Мне хотелось бы остановиться на ряде ключевых моментов патогенеза, раскрытых к настоящему времени.
Повреждение биомембран - один из основных механизмов патогенетического действия физических факторов. Такие виды патологии, как вызываемые действием ионизирующей радиации, электрического тока следует рассматривать с позиций мембранологии.
Так, ионизирующая радиация, лазеры, УФ вызывают образование в клетке свободных радикалов (ОН^-, О^-₂), которые стимулируют окисление липидов, составляющих вместе с белками биомембрану. Нарушение состава биомембраны приводит к нарушению ее функций: барьерной, транспортной, рецепторной, электроизоляционной.
Последнее ее свойство имеет важное значение для понимания механизмов патологического действия электротока. Распределение зарядов на биомембране создает на ней электрический потенциал до 200 мв, в этом плане биомембрана похожа на конденсатор.
Из общей физики хорошо известно, что приложение электротока избыточного напряжения вызывает "пробой" конденсатора. То же самое происходит и с биомембранои клеток организма при действии электротока. Это служит причиной нарушений функций биомембран и ведет к развитию патологии клетки, органа, ткани, организма в целом.
Например, взаимодействие нейронов головного мозга в осуществлении такой его функции как кратковременная память, основано на циркуляции нервных импульсов, движение которых обусловлено последовательным открытием натриевых каналов по ходу аксона. Пробой мембраны под влиянием электротока приводит к нарушению Na⁺ - К⁺ градиента и нарушению координированной деятельности нейронов - потере сознания. В мышцах это явление сопровождается судорогами.
2.2.3.Химические факторы [показать]
Изучение общих закономерностей механизма их действия - патофизиологии интоксикаций в связи с резким ростом химического загрязнения биосферы составляет фундаментальную основу новой экологическом медицины. Именно накопление ядовитых веществ, а не истощение ресурсов представляет угрозу современной цивилизации.
Яды бывают неорганические и органические. Неорганические (свинец, ртуть, вообще тяжелые металлы), как правило, оказывают прямое повреждающее действие. В тканях зубов длительно задерживаются различные химические вещества уже с 4-го месяца внутриутробной жизни. Сроки отложения эмали подобны древесным кольцам и определение содержания в ней химических веществ позволяет обнаружить возможное воздействие на человека вредных химических факторов окружающей среды.
В характеристике органических ядов (токсины растений, грибов, рыб, промышленные яды, алкоголь) как причин отравления важно знать их отношение к липидам:
жирорастворимые соединения как правило более токсичны и обладают способностью к накоплению в липидах мембран клеток организма. Они оказывают свое повреждающее действие после превращений в ферментной системе цитохрома Р-450. Например, афлатоксин из перезимовавшей пшеницы, CCI₄;
водорастворимые органические яды быстро удаляются из организма почками.
2.2.4. Биологические факторы [показать]
В основном, это заражение организма паразитами (глисты), микробами или отравление организма токсическими продуктами жизнедеятельности. Укусы змей, пчел, скорпионов, аллергическое действие растений можно привести в качестве примера отравления токсическими продуктами жизнедеятельности. В яде жалящих содержатся ферменты, расщепляющие липиды мембран (фосфолипазы), что приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран - отеку и выходу протеолитических ферментов, запускающих образование кининов, тканевых гормонов, вызывающих ощущение боли, падение АД.
2.2.5. Здоровье и общество. Социальные факторы болезни [показать]
Причины и факторы риска.
В канун своего 45-летия одна жительница штата Нью-Джерси узнала, что дни ее сочтены: у нее обнаружен рак плевры. Врач поставивший диагноз, был удивлен - такая форма рака встречается у рабочих асбестовых предприятий, а его пациентка по профессии юрист. Все объяснил анамнез жизни: оказалось, что с асбестом имел дело ее отец - он работал на асбестово-изоляционном заводе. Когда он по вечерам возвращался домой, его волосы и одежда были густо покрыты волосками асбеста, а дочери нередко приходилось стирать его рабочую одежду. Проработав на заводе 20 лет, отец, подобно десяткам тысяч других рабочих таких же предприятий, умер от рака. А еще через 10 лет спустя выяснилось, что тогда же, т.е. 30 лет назад, была предрешена судьба его дочери. Это пример промышленного фактора болезни.
Голод. Родители 3-х летней девочки из Эквадора становятся беспомощными свидетелями того, как их ребенок умирает от хронической диареи (понос). Они не знают, что там, где чистая вода и доброкачественная пища доступны всем, дети редко погибают от этой болезни. Не подозревают они и о том, что их дочь - одна из 35 тыс. детей, ежедневно умирающих от обычных инфекций, смертельных для тех детей, организм которых ослаблен недоеданием. Крестьяне, сравнивая свой клочек земли с полями гасиенды, прекрасно понимают, что, не в пример детям владельца гасиенды, их, оставшиеся в живых 5 детей, не могут заснуть от гложущего их голода.
Переедание. Потеряв мужа, умершего от болезни сердца, 42- летняя русская женщина перенесла свою привязанность на сына. Каково же ей будет узнать, когда и он погибнет во цвете лет по той же причине: чрезмерное переедание ведет к гиперхолестеринемии и перерождению артерий.
Курение. Сыну, который также много курит, как и отец, угрожает развитие рака легких. Он не подозревает, что курение и жирная пища укоротили жизнь его отца и создали угрозу его собственному сердцу. И сын, и мать были бы в равной степени удивлены, если бы узнали, что треть их знакомых погибнет от болезней сердца. Узнав об этом, многие прекратили курить. В Великобритании процент взрослых курящих мужчин упал с 72% в 1961 году до 36% в 1982 году, а среди женщин - с 44% до 36%.
Потенциально наиболее трагические жертвы сигарет - дети курящих матерей. У таких матерей чаще, чем у некурящих, рождаются дети с недостаточным весом, и они нередко погибают при рождении или в первые месяцы жизни. При благополучных условиях среды курение матери может и не повлиять на здоровье ребенка.
В сочетании с другими условиями среды: недостаточным количеством молока или его недостаточной питательностью, курение матери почти вдвое повышает вероятность смерти младенца.
Экология. Продолжим наш рассказ далее. Живущий на берегах Нила фермер возделывает свои поля под хлопчатник дважды в год. После того как была построена Асуанская плотина, вода разносится по каналам круглый год. Наклонившись, чтобы удалить сорняк он ощутил резкую боль внизу живота и испытал необычайную слабость. Помочившись на берегу, он при этом занес в воду тысячи яиц паразитов - шистосом, содержащихся в его кроваво-красной моче. На плохое самочувствие жалуется не только он один. После того как ирригационная система стала функционировать круглый год и увеличились доходы крестьян его деревни, у половины из них развилась боль в животе и слабость, несколько крестьян умерли. Как и все двухсотмиллионное население, живущее возле медленно текущих тропических вод в жилищах, лишенных элементарных удобств, этот фермер заразился шистосомами. Вот вам пример экологически неблагоприятных последствий воздействия человека на окружающую среду как условие болезни.
Обобщая изложенное, мы должны сделать принципиальный вывод о том, что разница в заболеваемости и смертности между различными странами и группами населения - отражение колоссальной разницы в санитарных условиях, что является следствием различий в характере социальной и природной среды. И чем дальше, тем больше состояние здоровых людей зависит от принимаемых ими решений. Другими словами, создавая тот или иной образ жизни, каждое общество тем самым определяет и характер заболеваемости и смертности.
Таким образом, понятие "среда, воздействующая на здоровье человека" значительно шире, чем то природное окружение, с которым чаще всего связывается этот термин.
Среда - это природные, социальные и экономические условия, обеспечивающие людей нормальным питанием, чистой водой и удовлетворительными санитарно-гигиеническими нормами.
Не меньшее влияние на здоровье человека оказывают и производительные процессы, и решения администрации заводов, фабрик в которых игнорируются факты загрязнения рабочих мест на предприятии или его окрестностей вредными отходами. Вы, врачи, должны рассмотреть в болезнях своих пациентов социальные причины их заболевания и довести своп наблюдения до компетентных органов.
Факторы риска:
Неправильное питание, употребление спиртных напитков, курение, недостаточность физической нагрузки являются факторами риска распространенных болезней. А это в свою очередь связано с традициями, экономическими условиями и политикой государства.
Перечисленные выше условия среды определяют состояние здоровья населения данного общества. Там, где господствует недоедание и голод, грязь, там инфекционные болезни и высокая детская смертность - обычные явления.
Переедание, сидячий образ жизни (у врача тоже) и курение отражается на здоровье населения, способствуя развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы и опухолей.
Там, где производственный процесс плохо контролируется (шахта - пыль, завод - химические соединения, поле - пестициды, гербициды), удел рабочих - заболевания и ранняя смерть - цена, которая никогда не учитывается при определении стоимости продукции.
По всей вероятности, очень трудно создать абсолютно идеальные условия для здоровья. Эффективно используя наши знания о причинах болезни, можно свести до минимума число случаев преждевременной смерти. Однако, добиться многого одним лишь повышением затрат на дорогостоящую подготовку медицинских кадров и лечебные мероприятия не удается.
Социальные сдвиги и изменение культуры людей сильнее влияют на заболеваемость и смертность, чем врачи и лекарства. Так, улучшению здоровья населения может способствовать улавливание асбестовой пыли на заводах, улучшение водоснабжения и питания в развивающихся странах, изменение характера питания в развитых странах, повсеместное снижение количества курящих.
Чисто санитарно-гигиенические реформы достаточно исчерпывающи, но они не предусматривают главной и кардинальной меры - перехода общества к более высокой социальной организации. Капитализм никогда не устранит вопиющего неравенства бедняков и богачей, которые мы, медики, фиксируем по значительно более высокой заболеваемости, детской смертности среди низко обеспеченных слоев населения.
Социальные преобразования, необходимые для улучшения здоровья человека, при капитализме не могут быть даны всем людям в виде достижений передовой медицины, доступной немногим. Жители, существующие на грани нищеты, в 1,4 раза чаще умирают от заболеваний сердца, нежели их земляки, не ведающие материальных лишений.
Ключ в решении вопроса о влиянии окружающей среды на здоровье - в недрах экономики, политики, образа жизни и взаимоотношении людей между собой и с их собственным окружением. Здоровье населения как зеркало отражает лицо общества. Не вызывает сомнений то, что бытовые факторы (питание, жилищные условия, одежда) являются условиями развития болезни, и мы говорили об этом выше.
Сделаем 2-й шаг - не вызывает сомнений, что бытовые факторы социально обусловлены, они зависят от положения человека в обществе, от отношения общества к нему (выделение фондов на здравоохранение, социальное обеспечение, строительство жилья и т. Д.).
Приведем для примера факт зависимости заболеваемости и смертности от холеры в Гамбурге во время эпидемии 1782 г. (на 1000 человек).

Доходы в марках Заболело Умерло

до 1000 117 62

1000-2000 106 55

2000-35000 47 27

свыше 3500 17 11

Думаю, что данные убедительно свидетельствуют о роли социального фактора в развитии болезни. Отсюда четко видна гуманность демократического строя, приведшего к исчезновению слоя людей, ведущих нищенское существование. Другим доказательством роли социального фактора в развитии болезни является высокий уровень заболеваемости в развивающихся и слаборазвитых странах.
С развитием человеческого общества, с ростом урбанизации все чаще выявляется социальная обусловленность психических, венерических заболеваний. Вместе с тем, развитие науки показывает, что ряд заболеваний, считавшихся социальными, вероятно, имеют биологическую обусловленность. Так, выведение 2-х генетически чистых линий мышей с пристрастием и безразличием к алкоголю снимает вопрос о преимущественной социальной обусловленности алкоголизма. Алкоголизм, как и сахарный диабет - это генетически обусловленное заболевание, биосоциальное. Фенотипически его проявления складываются под влиянием внешней среды, вот здесь и проявляется роль социального фактора.

2.3. Общий патогенез

Это раздел патофизиологии, изучающий логику и механизмы развития болезни. Этот процесс складывается из сочетания патологических реакций, запускаемых причинными факторами (см. выше) и механизмов выздоровления.

Патологический процесс - локализованное, т.е. местное сочетание патологических и защитно-компенсаторных реакций в поврежденной ткани. Пример - воспаление. Простейшая и быстрейшая форма патологического процесса - патологическая реакция (нарушение кровообращения, боль, отек).

Другая форма патологического процесса - патологическое состояние. Это сумма патологических реакций, но развивающихся более медленно (остеомиелит ногтевой фаланги как осложнение, кишечные спайки). Процесс может быть обратимым, но дальнейшее его нарастание ведет к болезни. Наличие патологического процесса еще не предполагает болезнь.

Патологический процесс в болезни представляет собой количественную и качественную форму развития нарушений в организме болезни (остеомиелит может завершиться расплавлением кости, ампутацией), что отразится на работоспособности человека.

Таким образом, под патологическим процессом понимается некое локализованное повреждение, не нарушающее жизнедеятельности организма в целом.

2.3.1. Типические патологические процессы

Патологические процессы выработались в процессе эволюции, поэтому организмы, стоящие близко на "эволюционной" лестнице, имеют общие черты и их называют типическими патологическими процессами. К ним относятся: расстройства периферического кровообращения, воспаление, лихорадка, опухоли, нарушения обмена веществ. Поэтому типические патологические процессы человека можно изучать в экспериментах на животных.

В развитии патологического процесса и болезни, т.е. в их патогенезе, важно знать основное, главное звено в цепи возникающих в организме нарушений. Например, при воспалении - это состояние лизосомальных мембран. Нарушение их целостности под влиянием различных факторов приводит к выходу гидролаз лизосом в клетку, расщеплению биополимеров, повышению осмотического давления, что, наряду с повышением проницаемости сосудов, приводит к отеку клетки.

Устранение этого основного звена путем повышения стабильности мембран лизосом с помощью глюкокортикостероидов предотвращает все указанные нарушения. Если последовательность событий в данном случае, описанный процесс зашифровать буквами, обозначающими отдельный этап, то причинно-следственные отношения в ходе патологического процесса можно записать следующим образом: А-Б-В-Г-...

Иногда возникшее нарушение (следствие) само становится причиной патологического процесса. Например, измененные при воспалении собственные белки клеток, которые принимаются организмом за чужеродные. На них вырабатываются антитела. При связывании в тканях антител с белками развиваются патологические реакции, в ходе которых образуются новые патологические измененные белки клеток, которые организмом принимаются за чужеродные, на них вновь вырабатываются антитела. Порочный круг замыкается ("Г" замыкается на "А").

Это явление широко распространено в природе и лежит в основе перехода острых патологических состояний в хронические, имеющие аутоаллергическую природу.

2.3.2. Роль нейро-гуморальных механизмов в устойчивости к действию патологического фактора

При разборе проблемы патогенеза следует исходить из принципа системности - выделения нарушений той функции, которая в данный момент является решающей, для устранения которой необходима координированная реакция систем организма. Так, например, при недостатке в организме кислорода происходит не только учащение ритма дыхательных движений, но и одновременно повышается число сердечных сокращений, ускоряется ток крови, происходит повышение АД, перераспределение кровообращения, включение в общую циркуляцию эритроцитов путем сокращения селезенки, в которой они сохраняются в качестве резерва. Все это, в конечном итоге, подчинено одной цели - увеличению обеспечения жизненно важных органов кислородом.

Однако, осуществление принципа системности не может происходить без высших интегративных отделов организма. В координации столь разнообразных защитных реакций большую роль играют нервная и эндокринная системы, причем они работают совместно.

В работах У.Кеннона и Л.А.Орбели было установлено, что при неблагоприятных воздействиях на организм происходит активирование симпато-адреналовой системы (САС). Отделы САС: центральный (ретикулярная формация), гормональный (мозговое вещество надпочечников) и периферический (окончания симпатических нервов в органах) составляют единую функциональную систему, дополняющую систему ОАС: гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, функциональное единство которой было установлено позже Селье. Почему активирование САС и ОАС повышает устойчивость? Можно считать установленным, что ГНС усиливают глюконеогенез, наряду с адреналином, способствуя мобилизации глюкозы для улучшения снабжения тканей "горючим материалом".

ГКС действуют стабилизирующе на клеточные мембраны. Как будет показано в последующих главах, нарушение биомембран может играть решающую роль в развитии клеточной патологии и в гибели клеток. Известно, что клетка - основная структурная единица организма, поэтому поражение клеток является определяющим моментом в возникновении как измененных реакций, так и морфологических нарушений.

2.3.3. Роль нарушений нервной и гуморальной регуляции в патологии

Интересным примером роли нарушений нервной регуляции в патологии клеточного обмена являются исследования, проведенные в лаборатории В.В.Ильина. Им и его сотрудниками было показано, что в денервированных тканях (печень, мышца) синтез и активность ферментов обмена глюкозы менялись в направлении приближения обмена к эмбриональным тканям. Например, после денервации утрачивались некоторые метаболические эффекты. У интактных животных введение глюкозы вызывало увеличение синтеза гексокиназы. В тканях денервированпой печени этого не происходило.

Эти и другие разнообразные эксперименты приводят к выводу о том, что выключение нервной регуляции в определенной степени может быть причиной изменений реактивности тканей, причиной ряда патологических расстройств.

Кроме того, исследователям школы И.П.Павлова удалось показать, что у животных с экспериментальными неврозами резко усиливается патогенное действие различных факторов. Фактически это были опыты в области психосоматической медицины.

Работами Селье было показано, что на основе длительных стресс-воздействий, сопровождающихся избыточным содержанием в организме ГКС, происходит инволюция тимуса, развиваются язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Это явление представляет собой серьезное осложнение стероидной терапии.

Таким образом, можно утверждать, что нарушение регулирующей роли нервной и гуморальной систем может стать основой патологии. Нарушения регуляции снижают устойчивость гомеостаза организма из-за потери координированности, системности ответа и повышают чувствительность организма к действию болезнетворных факторов.

2.4. Механизмы выздоровления

Различают три группы механизмов:

2.4.1. Неспецифические механизмы (низшего и среднего уровней) [показать]
Срочные аварийные защитно-компенсаторные реакции (работают секунды, минуты). Для их осуществления уже имеются готовые функционирующие организмы:
направленные на удаление чужеродных веществ из полостей тела (рвота, кашель, чихание, выделение слюны, слез и т.д.). Это, в основном, нервно-рефлекторные механизмы;
к срочным защитно-компенсаторным реакциям при различных видах агрессии (холод, боль, инфекция, яды) относится и стресс-реакция.
Стресс-реакция включает в себя активацию гипофизарно-надпочечниковой системы, результатом чего является выброс в кровь адреналина, ГКС. Эти гормоны повышают АД, усиливают обеспечение организма энергетическим материалом - глюкозой за счет образования и распада гликогена, усиливается работоспособность мышц сердца и скелетной мускулатуры. Результатом этого является повышение устойчивости организма к действию факторов агрессии. При удалении чрезвычайного раздражителя эти реакции быстро нормализуются.
2.4.2. Устойчивые защитно-комненсаторные реакции [показать]
Также к неспецифическим относятся устойчивые защитно компенсаторные реакции (работают дни, недели):
при сохранении воздействия фактора агрессии продолжает развиваться стресс-реакция, переходя во вторую стадию - стадию резистентности. В это время развивается гипертрофия коры надпочечников с устойчивым повышением образования кортикостероидов. Они повышают ОЦК за счет сокращения гладких мышц и выхода крови из депо, повышения АД, увеличения глюконеогенеза, повышают стабильность мембран лизосом;
включсние резервных мощностей повреждаемых или здоровых органов. В здоровом организме используется лишь 20-25% дыхательной поверхности легких, 20% мощности миокарда, 20-25% - клубочкового аппарата, на 20-30% мощности функционирует основная система обезвреживания ядов - система цитохрома Р-450.
При различных болезнях в организме включаются эти запасные мощности. Так, при пневмонии - воспалении легких - включается дыхательная поверхность, обычно не участвующая в газообмене, продолжительное поступление жирорастворимых ядов в организм вызывает увеличение содержание цитохрома Р-450 и ускорение их метаболизма. Включение резервных мощностей способствует выздоровлению организма.
2.4.3. Продолжительно устойчивые защитно-компенсаторные реакции [показать]
Эти реакции работают месяцы, годы и бывают как неспецифического, так и более специфического характера.
сюда относят иммунные реакции - быстрое разрастание определенного клона лимфоцитов, образование антител;
кроме того, в живом организме существуют мощные, генетически обусловленные механизмы, которые обоопочиплют компенсацию измененных функций в форме гиперплазии - увеличении количества клеток (например, регенерация крови после кровопотери, репаративная регенерация при гибели ткани) или в форме гипертрофии - увеличения размеров клеток и органа в целом (например, гипертрофия скелетных мышц при физических нагрузках, желудочков сердца при пороках его клапанов).

Все это происходит за счет субклеточных структур соседних с пораженным участком клеток, усиления в их ядрах и рибосомах эндоплазматической сети белково-синтетических процессов.
Именно в связи с компенсаторными процессами функция может сохраняться при разрушении части структурных элементов, ее обеспечивающих.
Участие субклеточных структур в развитии приспособления (адаптация) организма к факторам внешней среды в нашей стране активно исследуется Ф.З.Меерсоном. В его лаборатории показано, что при таких различных воздействиях как интенсивные нагрузки, гипоксия и охлаждение, имеется общий механизм адаптации.
Оказалось, что перечисленные воздействия на неадаптнрованный организм приводит к одному и тому же сдвигу - дефициту макроэргов. Этот первичный сдвиг является аналогом, через который активируется геном, что проявляется в активации биосинтеза нуклеиновых кислот и белка, но не всей клетки, а только по линии биогенеза митохондрий, т.е. строится дополнительная основа "силовых станции клетки". В результате выработка АТФ возрастает. Эта цепь событий оставляет "структурный след" и составляет фундаментальное (основное) звено адаптации. Причем, в наибольшей мере растет масса структур, ответственных за рецепцию гормонов, транспорт, энергообеспечение и т.д. Но адаптационный процесс в целом развивается на основе координации всех систем организма, осуществляемой нейро-эндокринной системой.
Общность механизма адаптации позволяет объяснить феномен "перекрестной адаптации". Например, предварительная адаптация к действию высотной гипоксии была использована как экспериментальная профилактика ишемических поражений сердца и мозга.

Таким образом, предупреждение болезни (профилактика) с точки зрения патофизиологии совсем не обязательно является результатом целенаправленной, осознанной деятельности человека, а в ряде случаев является следствием "перекрестной адаптации". Это столь же естественно явление, как и адаптация. Адаптацией называется истинное приспособление к изменившимся условиям внешней среды, а компенсацией - скрытая патология, проявляющаяся при функциональных нагрузках.
Если защитно-компенсаторные реакции организма и проведение терапевтических мероприятий оказались несостоятельны в противодействии болезни, то развивается биологическая смерть.
Естественная смерть генетически детерминирована определенным числом митозов (50±10), которые может осуществлять каждая из клеток и представляет собой результат естественного завершения существования жизни клеток органа и организма.

2. 5. Роль экспериментальной терапии в патофизиологии

Начнем с того, что журнал Всероссийского общества патофизиологов носит название "Патофизиология и экспериментальная терапия". Это обосновано тем, что всякая научная гипотеза должна подтверждаться практикой. Сия мысль априорна, она не требует доказательств, она универсальна.

Так и в случае исследования патогенеза того или иного патологического процесса, практическим доказательством реальной биологической значимости установленных причинно-следственных связей является возможность оборвать ход событий с помощью определенных терапевтических, хирургических воздействий сначала в эксперименте, а затем в клинике на больных. Если это удается, тогда, с одной стороны, появляется убежденность, что предполагаемый механизм действительно патогенетически важен, с другой - развивается представление о механизме выздоровления, а у врача появляется новый способ воздействия на ход заболевания.

Пример: предположение о том, что ведущим механизмом сердечно-сосудистой недостаточности при митральном стенозе является, сужение атрио-вентрикулярного отверстия блестяще подтвердилось тем, что рассечение стенозированных клапанов приводило к резкому улучшению гемодинамики у этих больных.

Отечественным патофизиологом А.Коганом было показано, что восстановление снабжения кислородом при различных ишемических состояниях сердца приводит к усилению окисления липидов клеточных мембран, результатом является усиление их проницаемости и развитие необратимых повреждений клеток миокарда, отмечаемых при реоксигенации. Введение антиоксидантов, ограничивающих перекисное окисление липидов, привело к уменьшению размеров некроза. Это позволяет патофизиологам считать, что перекисное окисление липидов биомембран играет важную роль в патогенезе некроза. Врачи же получили одно из эффективных терапевтических средств.