Синдром раздраженного кишечника
П. Л. Щербаков
д.м.н., профессор НЦЗД-ГУ РАМН, Москва
Синдром раздраженного кишечника представляет собой комплекс функциональных нарушений работы кишечника. До появления понятия "синдром раздраженного кишечника" отдельные его проявления назывались по-разному, а именно: синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, невроз кишечника, слизистая колика, спастический колит, функциональная колопатия, нервная диарея...
Такое разнообразие названий в сущности одного и того же состояния приводило к неправильной трактовке понятий, сущности процесса поражения у гастроэнтерологов различных школ. Для решения возникающих разногласий и стандартизации в медицинской терминологии в 1988 г. в Риме прошло совещание Международной группы по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта.
На этом совещании, получившем в дальнейшем название "Римские критерии СРК", впервые официально был утвержден термин "синдром раздраженного кишечника", дано его определение и разработаны критерии постановки диагноза. В 1999 г. критерии были дополнены и приняты "Римские критерии СРК II" (Thompson W. G. et al., 1999). В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника имеет международный статус и классифицируется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра [показать] .
Римские критерии II функциональных расстройств кишечника (1999), предложенные Международной рабочей группой
по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, включают следующие рубрики:
|
В том же году были определены и рубрики, объединяющие функциональные гастроинтестинальные нарушения у детей: | |
|
| |
Синдромом раздраженной кишки страдают более 25% населения земного шара. Однако за медицинской помощью обращается менее 2/3 больных. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что многие пациенты не воспринимают свое состояние как болезнь. Обычно пик заболеваемости приходится на возраст 21-40 лет. Причем женщины страдают этим синдромом в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. Однако, как показали исследования Решетникова О. В. и соавт. (2001), синдром раздраженного кишечника определяется и у детей 14-17 лет, при этом соотношение мальчиков и девочек соответствует соотношению среди взрослых и составляет 14% и 24%.
В соответствии с Римскими критериями различают три вида клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника, при которых абдоминальная боль может сочетаться с диареей или запором, а может одновременно и с запорами, и с диареей. Причины развития синдрома раздраженного кишечника до конца не изучены, однако известно, что его проявление напрямую зависит от состояния высшей нервной деятельности и типа личности.
По характеру выраженности нервно-психической реакции больные с синдромом раздраженного кишечника занимают промежуточное место между нормой и патологией (Ивашкин В. Т., Раппопорт С. И., 1998).
Одним из пусковых механизмов развития этого синдрома является стресс, который глубоко подавляет вторую фазу моторной активности дуоденоеюнального мигрирующего моторного комплекса (Kellow J. Е., 1992). В результате стресса происходит холинергическая стимуляция системы "головной мозг - кишка", что, в свою очередь, изменяет моторику кишечника и, замыкая порочный круг, приводит к гиперреакции кишечника и головного мозга.
В развитии синдрома раздраженного кишечника значительную роль играют опиоидные пептиды - энкефалины, регулирующие чувство голода и аппетита и влияющие на моторную и секреторную активность кишечника, а также вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин (Morris К., 1992).
Кроме того, нарушение режима и ритма питания может оказывать прямое влияние на формирование синдрома раздраженного кишечника. Отказ от полноценного завтрака или других приемов пищи, спешка во время еды, различные отвлекающие факторы (чтение, просмотр телепередач и пр.) приводят к подавлению нормального желудочно-толстокишечного рефлекса или путем полного угасания (при пропуске приема пищи), или значительного уменьшения (при наличии различных отвлекающих факторов), в итоге появляются запоры и формируется синдром раздраженной кишки.
Проявление этих признаков, как правило, всегда сопровождается изменением биоценоза кишечника. Замедление или усиление моторной активности кишечника, изменение активности и количества ферментов приводят к изменению процессов внутрипросветного пищеварения.
В результате изменяется баланс между газопродуцирующей и газопоглощающей микрофлорой, развивается дисбиоз, усугубляющий общее состояние больного, проявляющееся в первую очередь абдоминальной болью, диареей или запором.
Очень часто синдром раздраженного кишечника сочетается с психоневрологическими синдромами различной степени выраженности, такими, как истерические агрессивные реакции, депрессии, канцерофобия, чувство страха, ипохондрические проявления и даже суицидальные попытки.
Согласно Римским критериям, под синдромом раздраженного кишечника (СРК) понимают устойчивую совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые уменьшаются или проходят после дефекации, сопряжены с изменением консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника - изменениями частоты стула (больше 3 раз в день или менее 3 раз в неделю), консистенции кала (от комковатого и плотного до неоформленного и даже водянистого), самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации, чувство неполного опорожнения) и выделением слизи с калом, метеоризмом (см. табл.).
У детей диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника несколько отличаются от взрослых. Так, для постановки диагноза у ребенка должны присутствовать следующие диагностические критерии: наличие в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев абдоминального дискомфорта или болей в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
- купируются после акта дефекации;
- их начало ассоциируется с изменением частоты стула;
- их начало ассоциируется с изменением формы каловых масс, отсутствуют структурные или метаболических нарушения, могущие объяснить данные симптомы.
При развитии СРК с преобладанием диареи больные часто жалуются на интерметирующее нарушение стула, длящееся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких лет. При этом диарея часто проявляется только по утрам. После трех-четырехкратного отхождения неоформленных каловых масс состояние больного остается удовлетворительным в течение всего дня.
Именно этим во многом объясняется то, что большинство пациентов не обращаются к врачу. Больные зачастую относят свой недуг к индивидуальным особенностям организма, "привыкают" к многократному разжиженному стулу утром и не обращаются за медицинской помощью, так как их состояние в течение длительного времени сохраняется неизменным. В то же время постоянная диарея может приводить к большому выделению клетками эпителия слизистой оболочки кишечника слизи.
Вместе со слизью в просвет кишечника зачастую выделяются и различные микроэлементы - натрий, хлор, бикарбонаты, увеличивается потеря воды, снижается активность ферментов (инвертазы). Все это может со временем привести к формированию органического поражения слизистой оболочки кишечника.
В случае возникновения синдрома раздраженного кишечника с преимущественным преобладанием запоров или при сочетании запоров и диареи в клинической картине у таких больных можно определить циклический вариант течения, состоящий из нескольких фаз.
В первой фазе (фаза А) частота и объем стула не изменены. Больные не высказывают никаких жалоб. Через 2-10 дней (в зависимости от индивидуальных особенностей) процесс переходит во вторую фазу (фазу В). Эта фаза характеризуется уменьшением частоты стула и объема каловых масс с формированием запора длительностью 1-2 дня и более. При этом стул может быть ежедневным или через день с постепенным уменьшением каловых масс. Каловые массы твердые. Дефекация сопровождается выраженной флатуленцией. После акта дефекации зачастую остается чувство неполного опорожнения кишечника.
Фаза С - фаза быстрой эвакуации ("выброса"). Эта фаза характеризуется метеоризмом, выраженной флатуленцией. Во время дефекации начальная порция плотных, иногда твердых каловых масс сменяется мягким, иногда водянистым стулом. Больные часто жалуются на схваткообразные боли в животе. Третья фаза чаще отмечается у детей и подростков. Ее формирование иногда бывает обусловлено социальными факторами или она возникает при отвлечении ребенка какими-либо занятиями - игрой, просмотром интересных передач и т. д.
При наполнении ампулы прямой кишки каловыми массами раздражаются рецепторы слизистой оболочки прямой кишки и в головной мозг поступает сигнал на "желание" и готовность к дефекации. Однако многие дети, особенно во время занятий в школе (когда они стесняются отпроситься с урока в туалет или стесняются сходить в туалет во время перемены, так как зачастую в школах отсутствуют дверцы на кабинках и дети стесняются из-за метеоризма и флатуленции, сопровождающей дефекацию), произвольно зажимают анальный сфинктер.
В это время происходит интенсивное всасывание жидкости в ампуле прямой кишки, каловые массы уплотняются, а их объем уменьшается, и позыв на дефекацию проходит. И если такое поведение переходит в привычку, то это может привести к развитию синдрома раздраженного кишечника.
Диагностика синдрома раздраженного кишечника
- внимательный анализ анамнестических данных: синдром характеризуется хроническим течением интермиттирующего характера. При этом на протяжении длительного времени (нескольких недель или даже лет) не выявляются признаки сколько-нибудь заметного прогрессирования ухудшения общего состояния. У больных отсутствуют очевидные органические аномалии, пороки развития или признаки поражения различных органов и систем. В состоянии больных можно проследить четкую взаимосвязь между клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника и различными внешними (эмоциональными) воздействиями. Причем клинические проявления синдрома могут отмечаться как при выраженных отрицательных (различные переживания, стресс), так и при положительных избыточных проявлениях эмоций. Так как синдром раздраженного кишечника не является органической патологией, то для постановки такого диагноза необходимо исключить все другие заболевания органов пищеварения. Кроме того, существуют так называемые "симптомы тревоги", наличие которых у пациента значительно уменьшает вероятность синдрома раздраженного кишечника и требует исключения у больных более тяжелой органической патологии (вплоть до онкологических заболеваний). В частности, к "симптомам тревоги" можно отнести необъяснимое снижение массы тела (особенно значительное за короткое время), возраст больных старше 60 лет, наличие ночной симптоматики, онкологические заболевания кишечника у родственников больного, лихорадку, увеличение печени или селезенки, изменение лабораторных показателей (анемия, повышение СОЭ и др.), появление крови в кале.
- Оценка стойкой совокупности клинических симптомов - боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не связаны с известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями. Абдоминальная боль является обязательной составной частью картины СРК. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота. Боли, как правило, стихают после дефекации и прохождения газов.
- Жалобы на неврологические и вегетативные расстройства (мигрени, боли в поясничной области, наличие кома в горле, сонливость или, наоборот, бессонницу, дизурию, дисменорею, импотенцию), которые определяются более чем у половины больных.
- Сопутствующие симптомы функциональных нарушений деятельности органов пищеварения (тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье) при отсутствии клинических, инструментальных или лабораторных признаков органического поражения различных органов и систем. Кроме того, у 15-30% пациентов отмечаются различные признаки психопатологических расстройств (депрессии, симптомы тревоги, фобии, истерии, панические атаки).
План ведения пациента с проявлениями синдрома раздраженного кишечника
- Первый этап - предварительный диагноз. На этом этапе проводится анализ анамнестических данных, исключаются явные органические нарушения.
- На втором этапе выделяется доминирующий симптом из клинической формы синдрома. При синдроме раздраженного кишечника практически всегда доминируют абдоминальные боли. Изучение характера болей, связи с приемом пищи, временем суток поможет врачу определить наличие или отсутствие СРК. Клиническая форма синдрома определяется при анализе характера и частоты стула.
- На третьем этапе исключаются "симптомы тревоги".
- Четвертый этап - дифференциальный диагноз СРК с различными органическими поражениями кишечника или заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта.
| Признаки | СРК | Органические поражения ЖКТ или заболевания других органов ЖКТ |
| Лабораторные исследования: копрология, биохимия, клин.ан.крови | Заметные изменения в анализах могут отсутствовать. Для диагностике имеет незначительную роль. | |
| УЗИ органов брюшной полости | Для исключения поражения паренхиматозных органов | |
| Иригография, иригоскопия | Исключить онкозаболевания, грубую органическую патологию | |
| Ректоромано-, колоноскопия. При положительном психоэмоциональном настрое пациента возможно выполнение тотальной колоноскопии. |
Визуальная оценка кишечника | Дифдиагностика между органическим поражением и СРК |
| Подготовка к исследованию кишечника: последний прием пищи не позднее 18–19 часов, вечером 2 клизмы (1,5 литра старше
14 лет, до 14 лет 100 мл на год жизни ребенка) с холодной водой с интервалом 1.5–2 часа. Можно использовать слабительные, не раздражающие
слизхистую кишки (фортране - Beaufour Ipsen, Франция). Утром в день исследования за 1,5 часа до проведения исследования – клизма.
В последнее время для подготовки к колоноскопии используются слабительные средства, не раздражающие слизистую оболочку кишки, например фортране (Beaufour Ipsen, Франция). Прием данного препарата избавляет от многократных клизм и полностью очищает кишечник. | ||
Однако программа дифференциальной диагностики должна распространяться гораздо шире. Клинические проявления, встречающиеся при СРК, могут сопровождать и другие функциональные и органические изменения. К ним, в частности, могут относиться:
- нарушение диеты. Под этим широким понятием могут скрываться и несоблюдение режима питания (кваса, бобовых, редьки, винограда, баранины и др.), когда даже однократный пропуск обеда может вызвать спастические боли, и прием некоторых продуктов питания, способствующих развитию метеоризма, или стимулирующих перистальтику кишечника, или провоцирующих появление диареи. Кроме того, использование некоторых лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, пероральных гормональных средств) может приводить к повреждению слизистой оболочки и развитию абдоминального синдрома;
- предменструальный период, беременность или климакс;
- длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение. Не случайно подобные клинические проявления часто отмечаются у подростков в период подготовки к экзаменам, при сильных эмоциональных переживаниях или при длительных занятиях с компьютером (особенно во время игр с большим количеством сцен насилия);
- органические заболевания кишечника. Многие органические поражения слизистой оболочки кишечника клинически проявляются сходными с синдромом раздраженного кишечника признаками. Такие тяжелые поражения, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, в начале своего развития часто не имеют выраженных клинических проявлений, позволяющих легко поставить диагноз. Дифференциальный диагноз в этом случае помогает провести эндоскопическое или видеокапсульное исследование, позволяющее наглядно оценить состояние слизистой оболочки
- различные нейроэндокринные опухоли, такие, как гастринома или хористома. Определить наличие такого образования можно с помощью радиоизотопного исследования, эндоскопии
- гинекологические заболевания, например эндометриоз; могут вызывать боли в животе, сходные с таковыми при синдроме раздраженного кишечника. Для исключения гинекологических заболеваний обязательно должен проводиться осмотр гинекологом;
- некоторые эндокринные заболевания, например тиреотоксикоз, сахарный диабет, также могут явиться причиной появления болей в животе, нарушения стула и нуждаются в дополнительном обследовании.
После проведения дифференциальной диагностики и исключения симптомов "тревоги" назначается первичный (пробный) курс лечения продолжительностью 6-8 недель. Курс терапии включает в себя коррекцию индивидуальных привычек питания, диету и медикаментозную коррекцию. Если во время проведения предварительной терапии отмечается положительный эффект, лечение продолжается в течение 2-3 месяцев. В случае если на фоне лечения не отмечается сколько-нибудь выраженного эффекта, продолжают диагностический и поиск.
Лечение
Важнейший терапевтический подход в в лечении синдрома раздраженного кишечника - правильное питание, подразумевающее регулярность его и специальную диету с включением в нее продуктов, стимулирующих перистальтику (при СРК с преобладанием запоров), или, наоборот, с закрепляющим действием. Любое резкое изменение характера питания может привести к дисфункции кишечника, одним из проявлений которой является запор.
Отказ от завтрака, нерегулярность и торопливость приема пищи, обильный поздний ужин, недостаточное употребление воды, потребление высококалорийной, малообъемной пищи (икры, шоколада, мучных продуктов) могут способствовать появлению запоров.
Продукты, которые обладают закрепляющим действием (крепкий кофе и чай, какао, творог, рис, гранаты, груши, айва, вяжущие продукты, шоколад, мучное), рекомендуются при СРК с диареей. При СРК с запорами, наоборот, пища не должна быть механически и термически щадящей, желательны сырые овощи и фрукты, салаты, винегреты, овощные супы, блюда из мяса и птицы (лучше куском).
Продукты, обладающие послабляющим действием: сырые овощи, фрукты, бахчевые культуры (арбуз, дыня), морская капуста, косточковые ягоды (слива, вишня, абрикос), банан, кисломолочные продукты (кефиры, йогурты, сыр), рассыпчатые каши (овсяная, гречневая, кукурузная, перловая), хлеб из муки грубого помола (ржаной, хлеб с отрубями), растительное масло.
Возможно использование контраста температур: за один прием употреблять блюда, разные по температуре, например горячее блюдо, а затем стакан холодной жидкости (сока, минеральной воды, компота). При недостатке клетчатки и пищевых волокон рекомендуются отруби (употреблять их надо, начиная с небольших доз).
Жидкость является "наполнителем" кишечника и удерживается в кишечнике клетчаткой и пищевыми волокнами. В питье (при отсутствии противопоказаний) ограничивать себя не нужно.
Немаловажен и отказ от вредных привычек, в частности курения, так как никотин и другие компоненты табачного дыма также могут значительно влиять на перистальтику кишечника.
В большинстве случаев только одной коррекцией питания излечить синдром раздраженного кишечника не удается. Именно поэтому необходимо использовать различные лекарственные препараты.
- Лечение синдрома раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальной боли [показать] .
- Лечение синдрома раздраженного кишечника с преобладанием тревожной депрессии в поведении больных, после консультации с психиатром или психоневрологом следует назначать антидепрессанты или психостимуляторы.
- Лечение синдрома раздраженного кишечника с выраженным метеоризмом и флатуленцией [показать] .
- Лечение синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи [показать] .
- Лечение синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров
[показать] .
Если предварительный курс лечения в течение 6-8 недель показал хорошие клинические результаты, назначается основной курс лечения продолжительностью 1-6 месяцев.
Однако даже при хорошем эффекте проведенной терапии синдром раздраженного кишечника требует постоянного внимания к больному как
в период обострения, так и в период ремиссии. В целях профилактики развития СРК крайне важно нормализовать образ жизни и исключить
психоэмоциональные перегрузки.
Виртуальные консультации
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку -
узнай подробности!
Новости сайта
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
