ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковое исследование и цветная допплеровская визуализация (картирование)

УЗИ - один из базовых методов диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку он позволяет не только точно оценить объем щитовидной железы, но и получить информацию об изменениях паренхимы щитовидной железы, а также о наличие и размерах узловых образований. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить:

• Анатомическое расположение железы.
• Контуры долей, структуру, эхогенность паренхимы.
• Объем щитовидной железы.
• Визуализировать пальпируемые и обнаружить непальпируемые очаги и оценить их структуру.

Исследование ЩЖ проводится в положении пациента на спине с небольшим валиком под плечами. При поперечном сканировании передней границей ЩЖ являются кожа и подкожная жировая клетчатка толщиной 5-10 мм, мышцы шеи: грудинно-подъязычная и грудинно-сосцевидная; в латеральном отделе ЩЖ визуализируются крупные сосуды шеи: сонная артерия и яремная вены. У взрослых диаметр яремной вены преобладает над диаметром сонной артерии, которая расположена латеральнее.

При оценке паренхимы учитываются следующие ультразвуковые критерии состояния ЩЖ:

• эхогенность по отношению к окружающим мышцам - эхогенность мышц шеи всегда ниже эхогенности ткани нормальной ЩЖ
• отграниченность от окружающих тканей;
• равномерность структуры паренхимы ЩЖ;
• наличие специфических округлых участков разрежения паренхимы диаметром около 5 мм;
• наличие узловых образований ЩЖ - клиническое значение имеют лишь узловые образования, которые пальпируются и/или превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра, как правило, не требуют активных диагностический и терапевтических действий.

  Поскольку максимальный диаметр фолликула щитовидной железы достигает 5 мм, непальпируемое образование, выявленное в щитовидной железе при УЗИ исследовании, можно рассматривать как патологическое при диаметре большем или равном 10 мм. Осуществление пункционной биопсии с получением информативного материала при диаметре образования менее 10 мм крайне затруднено.

Для нормальной ЩЖ (рис. 3.5) характерна равномерная мелкозернистая эхоструктура ЩЖ с эхогенностью существенно выше эхогенности окружающих мышц, четкая отграниченность органа от окружающих тканей.

При диффузном эутироидном зобе отмечается равномерное, иногда асимметричное увеличение ЩЖ; эхогенность ее всегда выше окружающих мышц. Нередко визуализируются очаги аденоматоза, как правило, с повышенной относительно ткани железы эхогенностью.

Аденоматозные узлы (рис. 3.6) часто окружены ободком сниженной эхогенности ("халло" - нимб), который практически не встречается при истинных аденомах и карциномах железы. Встречаются участки кистозной дегенерации и внутритканевых геморрагий.

Для диффузных заболеваний ЩЖ с доказанным аутоиммуным патогенезом (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тироидит) характерно снижение эхогенности железы относительно окружающих мышц и, нередко, наличие участков аденоматоза с повышенной эхогенностью (рис. 3.7, табл. 3.8).

Таблица 3.8. Распределение признака "эхогенность ЩЖ по отношению к мышцам шеи" в различных группах обследованных (Русаков В.Ф.,1994)
Группы обследованных	Количество обследованных	Эхогенность ЩЖ по отношению к мышцам шеи
		Выше глубоких мышц шеи	Равна или ниже мышц	Крупные очаги разрежения
Здоровые	40	100%	-	-
ДЭЗ	93	100%
ДТЗ	81	68%	32%	-
АИТ	53	18,9%	79,2%	1 ,9%
ПТ	10	10%	10%	80%
Примечание: ДЭЗ - диффузный эутироидный зоб; ДТЗ - диффузный токсический зоб; АТ - аутоиммунный тироидит; ПТ - подострый тироидит.

При аутоиммунных заболеваниях ЩЖ иногда выявляются мелкие участки разрежения диаметром 2-4 мм на фоне диффузно сниженной эхоструктуры. Этот феномен объясняется формированием в ткани железы лимфоидных фолликулов.

Спектр изменений ультразвукового изображения паренхимы ЩЖ очень широк. При этом следует учитывать 2 фактора.

Во-первых, абсолютную диагностическую ценность УЗИ имеет только у здоровых лиц.

Во-вторых, трактовка ультразвукового изображения субъективна и зависит прежде всего от опыта врача-специалиста. Поэтому к оценке некоторых критериев и, прежде всего, таких как "равномерность" и "отграниченность от окружающих тканей" необходимо подходить с учетом этих факторов.

Данные признаки встречаются практически при всех нозологических формах, связанных с диффузными изменениями паренхимы ЩЖ.

Несколько большей специфичностью обладает самый объективный из вышеперечисленных ультразвуковых признаков диффузных изменений паренхимы ЩЖ - снижение эхогенности ткани органа по отношению к окружающим мышцам. Он встречается с разной частотой практически только при заболеваниях с доказанным аутоиммунным генезом (тиротоксический зоб, аутоиммунный тироидит) и не наблюдается при эутироидном зобе. Вследствие этого обнаружение при УЗИ диффузного разрежения эхоструктуры ЩЖ до уровня окружающих мышц свидетельствует в пользу заболеваний с доказанным аутоиммунным патогенезом.

Достаточно специфическим признаком при УЗИ для подострого тироидита является наличие крупных очагов разрежения паренхимы в области воспаления ткани органа. По-видимому, морфологическим субстратом этого феномена являются отек и клеточная инфильтрация паренхимы. Боли в области ЩЖ и обнаружение крупных очагов разрежения паренхимы (рис. 3.8) являются патогномоничными признаками подострого тиреоидита.

Принимая во внимание указания Р. Рfanensteil и соавт. (1983), R. Маjer (1984) о возможности морфологического сопоставления с результатами ультразвукового изображения узлов, было изучено распределение признака "эхогенность узла относительно ткани ЩЖ" в зависимости от гистологической структуры узла (табл. 3.9).

Таблица 3.9. Частота признака "эхогенность узла относительно ткани ЩЖ" в различных группах обследованных (Русаков В.Ф., 1994)
Гистологический диагноз	Эхогенность узла относительно ткани ЩЖ
	Эхогенность выше ткани, %	Эхогенность равна ткани, %	Эхогенность ниже ткани, %	Отсутствие отражения, %
Микро-макрофолликуллярный коллоидный зоб (аденоматоз ЩЖ)	91,3	2,2	6,5	-
Папиллярный, фолликулярный рак	-	-	100	-
Папиллярная, фолликулярная аденома ЩЖ	50,0	-	50,0	-
Киста ЩЖ	-	-	-	100
Аутоиммунный тироидит, псевдонодулярная форма (аденоматоз ЩЖ)	88,9	-	11,1	-
Базедов зоб с узлом (аденоматоз ЩЖ)	75,0	-	25,0	-
Трабекулярная аденома (цистаденома)	-	-	100	-

Достаточно высокий процент узлов с повышенной эхогенностью (91,3%) и микро-макрофолликулярной морфологической структурой указывает на относительно высокую значимость для диагностики аденоматозных изменений ЩЖ этого признака, однако в 6,5% случаев эхогенность визуализируемого узла была ниже эхогенности окружающих тканей. Неожиданными оказались результаты сопоставления при микрофолликулярных аденомах, при которых 50% узлов имели повышенную эхогенность, что не подтверждает точку зрения Н.W.Мuller и соавт. (1985) о значении размеров фолликулов в генезе УЗ-изображения паренхимы ЩЖ.

В целом при истинных доброкачественных аденомах ЩЖ снижение эхогенности отмечалось в 57,1% случаев, а при раках ЩЖ различного гистологического строения снижение эхогенности узла относительно окружающей ткани ЩЖ отмечено в 100% случаев (рис. 3.9).

Таким образом, гистологическое и ультразвуковое сопоставление прямой зависимости не имеют. Вместе с тем, обнаружение узлов со сниженной эхогенностью должно насторожить на возможную их злокачественную природу, а при обнаружении узлов с повышенной эхогенностью имеется большая вероятность их доброкачественного характера.

Объем щитовидной железы у взрослых устанавливается путем определения ширины, длины и толщины каждой доли; полученные размеры перемножаются с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479:
Объем = [(Ш х Д х Т)_{пр.доли} + (Ш х Д х Т)_{лев.доли}] х 0,479.

По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 см³, у мужчин - превышает 25 см³.

Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются другие критерии. Наиболее точным считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается исходя из роста и веса.

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (Delange F. E tal. Europian Journal of Endocrinology. 1997. V. 136. P. 180-187)											Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле: ППТ = В0,425 x Р0,725 x 71,84 x 10-4, где В-вес в кг, Р-рост в см.
Площадь поверхности тела, м2	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Мальчики	4,7	5,3	6,0	7,0	8,0	9,3	10,7	12,2	14,0	15,8
Девочки	4,8	5,9	7,1	8,3	9,5	10,7	11,9	13,1	14,3	15,6

Проведенные массовые эпидемиологические исследования 542 жителей города Дормштадт (Германия) выявили нормальный объем щитовидной железы у мужчин между 9 и 38 мл, у женщин - 6-25 мл (в среднем 18,4 ± 6,5 мл и 14,0 ± 5,0). Разница в величине ЩЖ проявилась статистически значимо у мужчин и женщин (р < 0,05). Корреляционной зависимости между величиной ЩЖ, возрастом и массой тела не получено. Правая доля, в среднем, оказалась крупнее левой.

По-видимому, важную роль играет создание стандартов размеров для различных областей. Г.А.Герасимов, Р.Гутекунст (1992) при проведении эпидемиологических исследований жителей Санкт-Петербурга установили, что средний объем ЩЖ у женщин составляет 12,2 ± 11,4 мл, а у мужчин - 14 ± 5,2 мл, и достаточно убедительно доказывают, что пальпация ЩЖ не является надежным методом определения ее размеров. L.Hegedus и соавт. (1987) показали наличие сезонных колебаний объема ЩЖ у 13 здоровых мужчин: наибольший объем отмечен осенью и зимой, минимальный - летом.

Результаты измерения расчетных объемов ЩЖ в зависимости от степени ее увеличения по классификации, принятой в ВОЗ (1960), представлены в табл. 3.10 и 3.11 (В.Ф. Русаков, 1994). Рекомендуемые нормативы при оценке с помощью УЗИ объема ЩЖ в различном возрасте представлены в табл. 3.12.

Таблица 3.10. Средние значения объема ЩЖ в зависимости от степени ее увеличения у женщин Степень увеличения ЩЖ n М±m P 0 23 16,9 ± 1,7 Р0-I < 0,001 I 114 43,0 ± 1,4* РI-II < 0,001 II 38 78,4 ± 5,1* РII-III < 0,01 III 8 112,5 ± 4,5   Таблица 3.11. Средние значения объема ЩЖ в зависимости от степени ее увеличения у мужчин Степень увеличения ЩЖ n М±m P 0 17 24,7 ± 11,4 Р0-I < 0,001 I 22 53,6 ± 5,3* РI-II < 0,04 II 9 108,2 ± 21,5* РII-III < 0,6 III 3 133,5 ± 45,3   Примечание: в группу с 0 степенью увеличения вошли только здоровые лица из контрольной группы; * - различия достоверны с предыдущей группой степени увеличения ЩЖ.

Таблица 3.12. Ориентировочные нормальные показатели объема ЩЖ для различных возрастных групп Возраст Объем железы в мл Новорожденные 1,5-2 Дети 1-2 лет 2-3 Дети от 3 до 4 лет 3-4 Дети от 5 до 6 лет 4-5 Дети от 7 до 10 лет 6-8 Подростки 11-12 лет 7-8 Подростки 13-14 лет 8-10 Юноши 15-17 лет 15-17 Женщины 16,9 ± 1,7 Мужчины 24,7 ± 1,4

Таким образом, для практического применения самым надежным критерием являются показатели истинного объема железы, измеренного при УЗИ. Значение оценки объема ЩЖ возрастает при динамическом наблюдении за больными с зобом, поэтому именно этот метод нашел повсеместное распространение для эпидемиологических исследований и при контроле за терапией при диффузном увеличении ЩЖ.

Цветная допплеровская визуализация (картирование)

В англоязычной литературе наиболее часто используются термины: Соlour Doppler Imaging (CDI) и Соlour Flow Imaging (CFI). Метод основан на эффекте сдвига частоты ультразвукового сигнала от движущихся объектов (эритроцитов) в области узла по сравнению с окружающей тканью железы, что определяется различной скоростью и направлением капиллярного кровотока. Характер капиллярного кровотока определяется качественно с помощью различных цветов. В норме кровоток определяется в верхних и нижних полюсах долей.

По мнению ряда авторов (Строжаков Г. и соавт., 1992; Лагалла Р. и соавт., 1994) возможно проведение параллелей с морфологической структурой узла: васкуляризация внутри узла повышает вероятность злокачественности, кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов. Кроме того, при аутоиммунном тироидите отмечается диффузное снижение кровотока в ткани ЩЖ, диффузное усиление кровотока характерно для диффузного токсического зоба.

Отсутствие 100% чувствительности и специфичности, качественный анализ характера нарушений тканевого кровотока позволяют предполагать, что метод не может быть более эффективным, чем прямое морфологическое изучение ткани узла.

В 1993 г. появились первые сообщения о создании новой ультразвуковой технологии визуализации кровотока, обеспечивающей высокую чувствительность и контрастность изображения просвета функционирующих сосудов (Ridley K.,1993). В настоящее время еще не сложилась общепринятая терминология в отношении нового режима исследования. Используются следующие англо- и русскоязычные варианты названия данного метода: Doppler Power Imaging (DPI), Power Doppler Imaging (РDI), Соlour Doppler Energy Imaging (СDЕ), цветное отображение энергии допплеровского спектра, энергетическая допплерография, энергетический допплер.

Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) является, по существу, дальнейшим развитием цветного допплеровского картирования (ЦДК). Однако, в отличии от ЦДК, отображающего на экране закодированный цветом усредненный сдвиг допплеровского спектра частот, ЭДК отображает многочисленные амплитудные значения сигналов от движущихся эритроцитов и, таким образом, картирует энергетические характеристики сигналов.

Изображение кровотока в режиме ЭДК представляется в виде окрашенного просвета на равномерном цветном фоне или на фоне изображения тканей в В-режиме. Как и ЦДК, энергетическое допплеровское картирование может быть совмещено с регистрацией допплеровского спектра в реальном времени, так называемый дуплекс с ЭДК.

Преимущества ЭДК вытекают из принципа метода и рассматриваются по сравнению с ЦДК:

• независимость окрашивания от угла сканирования;
• независимость окрашивания от направления крови;
• отсутствие элайзинг-эффекта;
• улучшение визуализации медленных кровотоков;
• более высокая помехоустойчивость;
• более высокая чуствительность;
• лучшее различение внутренних слоев сосудов.

Классические принципы допплерографии гласят, что при изменении угла сканирования по отношению к направлению хода сосуда от 0 до 90° происходит искажение результатов измерения скорости кровотока до невозможности ее измерения при угле близком к прямому. Поэтому при ЦДК сосуды, расположенные к датчику под "неудобным", близким к прямому углом, не могут быть визуализированы. ЭДК устраняет эти недостатки метода.

Большая, по сравнению с ЦДК, чувствительность и помехоустойчивость ЭДК связана с тем, что амплитудный сигнал меньше чем частотный подвержен изменению при кодировании для представления на экране; при оценке амплитуды возникает меньше посторонних сигналов (так называемого "шума"), чем при оценке частоты, и, наконец, амплитудный сигнал лучше различается от шума, чем частотный. В частности, при ЦДК шум имеет ту же окраску, что и сигнал, а при ЭДК шум окрашен в другой, отличающийся от сигнала цвет.

Таким образом, ЭДК ЩЖ является ценным дополнительным методом, дающим важную информацию при исследовании участков физиологической и патологической извитости сосудов при визуализации медленных кровотоков во внутренних органах и поверхностных структурах и диагностике опухолей. Однако принципиального ответа на вопрос о характере морфологических изменений в исследуемом органе получить не удается, результат носит различной степени вероятностный характер, диагностическая значимость метода в тироидологии требует дальнейшего исследования.

Тепловидение

Все ткани человеческого организма, имеющие температуру выше температуры окружающей среды, являются источниками инфракрасного излучения. Основная часть этого облучения относится к диапазону волн 5-50 мкм, с максимумом световой плотности при длине волны около 9,5 мкм. Оптическими средствами инфракрасное облучение с поверхности тела фокусируется на чувствительную площадку приемника, который трансформирует его в сигнал, пропорциональный по величине энергетической яркости различных участков исследуемой поверхности.

В связи с тем, что различные структуры зобно-измененной или пораженной истинным новообразованием ЩЖ имеют разную температуру, на приборе возникает картина распределение температуры кожи над исследуемым органом. Злокачественные образования, как правило, имеют более высокую температуру по сравнению с окружающими тканями, благодаря усиленному метаболизму растущей ткани опухоли. Поэтому метод наиболее широко используется в онкологии, как имеющий определенное значение для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований. Интенсивность инфракрасного излучения злокачественного новообразования зависит от уровня метаболических процессов в клетках опухоли, который, в свою очередь, зависит от степени дифференцировки клеток (чем она ниже, тем метаболические процессы идут более активно), от диаметра и глубины его залегания, теплопроводности окружающих тканей (у лиц с избыточной подкожной жировой клетчаткой на шее изображение ЩЖ значительно хуже, чем у худых) и чувствительности инфракрасного датчика.

Кроме того, в формировании температурных эффектов имеет значение реакция макроорганизма на опухоль и особенности перфузии тканей. Для злокачественной опухоли характерно образование атипичных сосудов, нарушение венозного оттока за счет компрессии венозной системы быстрорастущей опухолью и венозное полнокровие. Таким образом, механизм повышения кожной температуры объясняется усилением метаболизма в клетках злокачественной опухоли с выделением значительного количества тепла, которое передается через окружающие ткани благодаря их теплопроводности, а также конвективным переносом тепла с замедленным током венозной крови на поверхность тела, где меняется обычная структура распределения инфракрасного излучения, что и регистрируется с помощью тепловизора.

Современный тепловизор позволяет измерять разницу температур исследованных точек с перепадом 0,1-0,2°С. Исследование проводится в нескольких проекциях. Главным термографическим признаком рака является обнаружение очага гипертермии неправильной формы в "холодном" по данным изотопного исследования узле ЩЖ. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов на термографии имеет вид очагов гипертермии по ходу сосудисто-нервных пучков и за грудиной. Наличие гипертермии при термографическом исследовании при выявлении солидной карциномы, поданным А.Ф.Романчишена (1992), выявлено в 85,6% наблюдений. Карциномы на фоне аденоматозно-измененной ЩЖ диагностируются хуже - в 20,7% ответ был ложноотрицательным.

В связи с внедрением в широкую клиническую практику методов непосредственной визуализации ЩЖ (КТ, УЗИ), предоперационного цитологического и гистологического исследования ткани ЩЖ, полученной биопсийным методом, роль термографии существенно изменилась. В настоящее время данный метод практически не используется в повседневной практике при обследовании больных с патологией ЩЖ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70-98% (в среднем около 80%), а специфичность - 70-100% (в среднем 92%). В некоторых случаях цитологическое исследование не является окончательным (так называемые, промежуточные, неопределенные или подозрительные на злокачественные, аспираты). На основании данных ТАБ, как правило, невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, т.н. гюртлеклеточный) от аденомы, поэтому предлагается формулировать цитологическое заключение фолликулярная опухоль (неоплазия) из А или В-клеток, и считать их подозрительными на злокачественные (промежуточными, неопределенными) рекомендовать хирургическую вмешательство со срочными гистологическим исследованием. Редко в эту группу попадают аспираты, подозрительные на папиллярный рак.

Основным показанием к проведению ТАБ ЩЖ является наличие узлового образования в щитовидной железе (пальпируемого и/или превышающего в диаметре 1 см). Проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ.

ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения за узловыми образованиями ЩЖ, однако, если при динамическом наблюдении ранее выявленного узлового образования наблюдается его значимое увеличение - показана ТАБ.

В очень редких случаях (практически не используется) ТАБ проводят для уточнения характера патологических изменений в ЩЖ при ее диффузной гиперплазии.

Назначение какой-либо терапии по поводу узлового зоба без предварительной пункционной биопсии является не правомерным. Информативность пункции значительно повышается, если она проводится под контролем УЗИ.

Методика проведения ТАБ щитовидной железы [показать] .

Следует подчеркнуть, что при тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы получается не срез ткани щитовидной железы, а отдельные группы клеток. Таким образом, патоморфолог производит не гистологическое, а цитологическое исследование. Дифференциальная диагностика фолликулярных опухолей на основании данных цитологического исследования невозможна, то есть по цитологии практически невозможно дифференцировать фолликулярную аденому щитовидной железы и высокодифференцированный рак. Принципиальное значение имеет квалификация патоморфолога.

Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять соответствующее решение. Наиболее эффективно в этом плане использование стандартных заключений, которые широко используются в литературе и на основании которых разработана детальная тактика лечения и наблюдения пациентов. Среди стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ ЩЖ, могут быть рекомендованы следующие:

• Неопухолевые заболевания ЩЖ [показать] .

  На долю коллоидных узлов приходится около 40% от всех узловых образований ЩЖ. Цитологическими признаками коллоидного узла (соответствует гистологическому заключению микро-макрофолликулярный коллоидный зоб или макрофолликулярная аденома) являются: большое количество светлого коллоида, средняя или низкая клеточность аспирата (высокая клеточность не исключает диагноза коллоидного узла!), тироциты соответствуют клеткам нормальной ЩЖ, расположены однослойными пластами, россыпью и в виде макрофолликулярных структур, в некоторых случаях - тканевых фрагментов. Цитоплазма светлая, иногда содержит гранулы. Ядра клеток примерно равны диаметру эритроцита. Хроматин грубый, глыбчатый, нуклеолы, как правило, не выявляются. Характерен умеренно выраженный ядерный полиморфизм, может встречаться небольшое количество клеток Гюртле. Наличие значительного количества макрофагов и сидерофагов свидетельствует о кистозной дегенерации узла.

  Цитологическими признаками хронического лимфоматозного тироидита (тироидит Хашимото) являются: небольшое количество коллоида, высокая (средняя и низкая при наличии фиброза ЩЖ) клеточность аспирата за счет значительного числа лимфоидных клеток различной степени зрелости, могут встречаться плазматические клетки. Характерно наличие скоплений клеток Гюртле. В аспирате также может быть различное количество тироцитов с полиморфными ядрами вследствие реактивных изменений, клеточный детрит и фиброзные структуры. Тироидит Хашимото дифференцируют с лимфомой и гюртлеклеточной опухолью ЩЖ, подострым тироидитом.

  Подострый тироидит (тироидит де Кервена) при цитологическом исследовании характеризуется различной (в зависимости от степени фиброза) клеточностью аспирата и наличием гигантских многоядерных клеток, часто в сочетании с эпителиоидными клетками и макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами и фиброзными структурами. Тироциты обычно встречаются в небольшом количестве и имеют увеличенные, реактивно измененные ядра, многие из которых содержат нуклеолы. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, саркоидозом и тироидитом Хашимото.

  Верификация других типов тироидитов (острый, фиброзный) основывается преимущественно на клинических или гистологических данных, в связи с чем проведение ТАБ ЩЖ при указанных заболеваниях не имеет большой диагностической значимости.

  • Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Подострый (гранулематозный) тиреоидит
• Злокачественные опухоли [показать] .

  Папиллярный рак ЩЖ возникает в любом возрасте, преимущественно у женщин. Папиллярная карцинома часто имеет мультифокальное расположение (в 20-80%), метастазирует преимущественно в регионарные шейные и верхние медиастинальные лимфоузлы, однако имеет медленно прогрессирующее течение: при адекватном лечении лишь у 37% больных выявляются отдаленные метастазы, а смертность пациентов при длительном наблюдении составляет 4-12%.

  Для папиллярного рака ЩЖ характерны следующие цитологические признаки: высокая клеточность аспирата и формирование клетками карциномы папиллярных (сосочковых) структур и однослойных пластов; увеличение размеров опухолевых клеток, которые содержат большие, овальной или округлой (реже веретеновидной или полигональной) формы ядра. При окраске гематологическими красителями отмечается гиперхромия и мелкозернистость хроматина, а при окраске гематоксилин-эозином и по Папаниколау - хроматин бледный ("вылинявший"). Достаточно часто ядра содержат нуклеолы. Характерным, но не строго специфичным признаком папиллярного рака ЩЖ являются внутриядерные цитоплазматические включения. Также характерно наличие внутриядерных борозд, гигантских многоядерных клеток и псаммомных телец (последние наблюдаются крайне редко, но являются патогномоничным признаком папиллярного рака ЩЖ). Коллоид имеет более темную окраску и расположен чаще в виде тяжей и больших частиц.

  Диагноз папиллярного рака достаточно легко верифицируется с помощью ТАБ ЩЖ, однако, учитывая недостаточную специфичность каждого признака в отдельности, рекомендуется основывать диагноз не менее чем на 2-х цитологических признаках (Solomon D., 1993).

  Медуллярный рак происходит из С-клеток ЩЖ, составляет 3-13% от числа других карцином ЩЖ, возникает в любом возрасте, несколько чаще у женщин, метастазирует преимущественно в регионарные шейные, и, реже, в загрудинные и медиастинальные лимфоузлы. При генерализации процесса на поздних стадиях может метастазировать гематогенно с поражением костей и легких. 5-летняя выживаемость больных с медуллярным раком ЩЖ составляет около 60% (Валдина Е.А., 1993).

  Цитологически медуллярный рак ЩЖ характеризуется вариабельностью цитологической картины. Отмечается высокая клеточность аспирата. Опухолевые клетки крупных размеров (превышают размер эритроцита), лежат разрозненно или в скоплениях, как правило, без формирования фолликулярных и сосочковых структур и могут иметь различную (округлую, овальную, полигональную, веретеновидную и т.д.) форму. Ядра имеют округлую или овальную форму, располагаются эксцентрично, часто встречаются многоядерные клетки. Хроматин грубый, гранулированный, нуклеолы обычно отсутствуют. Характерны внутриядерные включения и наличие амилоида в аспирате, выявить который удается с помощью окраски Конго красным. Цитоплазма опухолевых клеток светлая, варьирует по количеству.

  Анапластический рак ЩЖ развивается редко (1-10% случаев), чаще возникает у пожилых людей, особенно в возрасте 65-70 лет, и характеризуется быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом.

  Цитологически при анапластической карциноме наблюдаются аспираты высокой клеточности. Опухолевые клетки увеличены в размерах, имеют веретеновидную форму, расположены разрозненно или в скоплениях. Ядра увеличены, отличаются полиморфизмом и гиперхромией, расположены эксцентрично, часто содержат крупные нуклеолы. Хроматин грубый, неравномерный, нередко встречаются внутриядерные включения, митозы и многоядерные клетки. В некоторых случаях аспираты могут содержать фиброзные структуры или воспалительный детрит и нейтрофилы, что создает трудности диагностики.

  Лимфома ЩЖ относится к редким тироидным поражениям. К сожалению, по цитологическим признакам не удается дифференцировать лимфому ЩЖ и тироидит Хашимото, в связи с чем при диагностике этого заболевания учитываются клинические данные (быстрый рост одной или обеих долей щитовидной железы при лимфоме), а также проводится иммунотипирование В-клеток аспирата.

  • Папиллярная карцинома
  • Медуллярная карцинома
  • Анапластическая карцинома
  • Лимфома
  • Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ
• Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные) - выявляют при исследовании одиночных узлов ЩЖ. Обусловлены тем, что различить фолликулярную аденому и фолликулярный рак ЩЖ, а также гюртлеклеточную аденому и гюртлеклеточный рак можно лишь при гистологической оценке морфологического строения узла на основании выявления инвазии опухоли в капсулу и/или сосуды. По этой причине в сомнительный случаях цитолог формулирует заключение как "фолликулярная опухоль" или "гюртлеклеточная опухоль" [показать] .

  У больных с цитологическим диагнозом "фолликуллярная опухоль" при гистологическом исследовании ткани узла может быть установлен диагноз фолликулярного рака, фолликулярной аденомы, а также доброкачественного коллоидного узла. Гистологическими вариантами диагноза "гюртлеклеточная опухоль", установленного при ТАБ, являются гюртлеклеточный рак и гюртлеклеточная аденома.

  К цитологическими признакам, позволяющим установить цитологический диагноз "фолликулярная опухоль", относят: отсутствие или малое количество коллоида в мазке и наличие частиц плотного коллоида в центре микрофолликулов; высокая клеточность аспирата; тироциты расположены преимущественно в виде микрофолликулов, а также в виде розеток и трубочек, имеют светлую цитоплазму. Характерно наличие синтициальных структур и наслоение тироцитов друг на друга, умеренно и, реже, значительно выраженный ядерный полиморфизм и анизонуклеоз, увеличение размеров ядер (величина ядра превышает размер эритроцита). Хроматин грубый глыбчатый, многие ядра содержат нуклеолы. Макрофаги встречаются редко и в небольшом количестве.

  Цитологическими признаками "гюртлеклеточной опухоли" являются: незначительное количество коллоида, высокая клеточность аспирата, наличие большого количества клеток Гюртле, расположенных разрозненно, в скоплениях или в виде однослойных пластов. Клетки Гюртле представляют собой большие, с гранулированной светлой цитоплазмой клетки, которые имеют увеличенные в размерах, эксцентрично расположенные ("вылетающие") ядра и содержат одну или две крупные нуклеолы. Характерно наличие опухолевых клеток с двумя и более ядрами. В отличие от тироидита Хашимото, для гюртлеклеточной опухоли не характерно наличие неизмененных тироцитов, а также лимфоидных и плазматических клеток.

  К сложностям цитологического исследования при ТАБ ЩЖ относят проблему ложноотрицательных результатов и неинформативность аспиратов. Ложноотрицательные результаты встречаются в 1-11 % случаев и напрямую зависят от качества ТАБ узлового образования ЩЖ, а также от опыта врача-цитолога. Причинами таких результатов, связанных с проведением ТАБ, считаются: большие (> 3 см) размеры узла и наличие кистозной дегенерации узла. Для того, чтобы свести к минимуму вероятность ложноотрицательных результатов ТАБ ЩЖ, рекомендуется производить данное исследование только под контролем УЗИ и осуществлять несколько пункций узла из его разных участков (при крупных размерах - не менее 5-6 пункций). При ТАБ сложной кисты рекомендуется первоначально максимально удалить кистозное содержимое (анализ которого часто неинформативен) и затем произвести пункцию оставшегося солидного компонента кистозной полости, так как до 14% узлов с кистозной дегенерацией являются злокачественными (Mazzaferri Е.L.,1993). Нужно подчеркнуть, что цитология щитовидной железы считается наиболее сложной областью клинической цитологии, поэтому для получения наилучшего результата необходимо тесное сотрудничество врача-клинициста с опытным цитопатологом, интересующимся проблемой тироидной патологии.

  • Фолликулярная неоплазия
  • Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази

Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих одну только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза ("атипичных клеток не обнаружено", "данных за рак нет" и т.п.) существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной ТАБ. Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.

При недостаточном количестве клеточного материала в аспирате результаты ТАБ признаются неинформативными; должна производиться повторная ТАБ ЩЖ, которая почти в 50% случаев приводит к получению удовлетворительных результатов (Сингер П.А., 2000) [показать] .

Сканирование (сцинтиграфия) ЩЖ

Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто используется изотоп технеция - ^99mTc-пертехнетат. Использование ¹³¹йода - ограничивается выявлением функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и абберантного зоба, а также в ряде случаев при врожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) использует ¹²³йод.

Основными целями и показаниями для проведения сцинтиграфии являются:

• уточнение места расположения щитовидной железы
• определение характера распределения изотопа в зоне пальпируемого и/или обнаруженного с помощью УЗИ узла (сам по себе поиск узловых образований с помощью сцинтиграфии невозможен; исследование проводят для того, чтобы определить, как изотоп распределяется в зоне уже обнаруженного узла). "Горячими" узлами обозначаются образования, накапливающие избыток радионуклида по сравнению с окружающей тканью; "теплыми" – узлы не отличающиеся по накоплению радионуклида от окружающей ткани щитовидной железы; "холодными" – узлы не накапливающие радиофармпрепарат, определяющиеся как "дефект накопления".
• диагностика функциональной автономии щитовидной железы (обнаружение зон автономного накопления радиофармпрепарата; в данном случае, исследование наиболее информативно на фоне супрессионной терапии L-T4 ("Эутирокс"). В связи с высокой распространенностью функциональной автономии щитовидной железы в йоддефицитных регионах, сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45–50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз.
• поиск функционально активных метастазов после экстирпации железы по поводу рака;
• выявлений аномалий развития железы (аберрантная железа, гемиагенезия железы).

Сканограмма представляет собой плоскостное изображение ЩЖ, отображающее ее размеры, форму, положение, а также характер распределения радионуклида в ткани. Необходимость сцинтиграфии ЩЖ возникает при обнаружении в ней узловых образований или при подозрении на ее эктопическое расположение. Диагностические возможности радионуклидного исследования ЩЖ в последнее время несколько возросли в связи с появлением сцинтиляционных камер, позволяющих получать изображение с нескольких позиций и впоследствии проводить компьютерную обработку изображения органа.

Сканирование ЩЖ с ¹²³I, ¹³¹I или ^99mТс выполняется обычно в одной проекции на быстродействующем штриховом сканере через 20 минут после введения 40-70 МБк пертехнетата ^99mТс, через 1-2 часа после дачи 15-20 МБк ¹²³I или через сутки после приема 1,0-1,2 МБк ¹³¹I. В случае блокады ЩЖ количество вводимого технеция может быть увеличено.

Сканирование (сцинтиграфия) ЩЖ не является специфическим методом выявления и морфологического разграничения узлов, вместе с тем, по данным некоторых авторов, данный метод более информативен, чем пальпация (Кх^езИ М.Т. е1 а!., 1985). Узлы диаметром менее 10 мм при традиционном методе сканирования не выявляются (Зубовский Г.А. и соавт., 1973; Куо 11.У., 1976). При сцинтиграфии с компьютерной обработкой изображения удается выявить узлы диаметром до 3 мм. Н.-К. Со1зсЫ^а (1980) рекомендует применять сцинтиграфию ЩЖ для диагностики АТ, придавая существенное диагностическое значение неравномерности распределения радионуклида на сцинтиграммах.

Нормальное изображение ЩЖ состоит из двух симметрично расположенных долей, чаще всего в форме "бабочки" (рис. 3.3). Распределение контрастного изображения тиросцинтиграммы характеризуется постепенным нарастанием интенсивности от периферии к центру, что является отражением нарастания толщины функционирующей ткани.

Наиболее частым показанием к проведению тиросцинтиграфии является установление функциональной активности узлов в ткани железы ("горячий", "холодный", "теплый"). Реже представляется необходимым проведение этого исследования для уточнения анатомо-топографического положения органа.

Современные представления о возможности морфологического сопоставления с характером накопления РФП сводятся к тому, что "холодные" узлы так же подозрительны на наличие рака, как и "теплые" и "горячие".

В настоящее время принято считать, что понятие "токсическая (автономная) аденома" является функциональным, а не морфологическим. Токсической (автономной) аденомой называют "горячий" узел в какой-либо из долей ЩЖ, при котором поглощение РФП контрлатеральной долей и окружающей узел нормальной паренхимой снижено или отсутствует вовсе (рис. 3.4).

Развивается токсическая аденома, как правило, из аденоматозного узла, который постепенно (в течение нескольких лет) приобретает функциональную автономность, т.е. перестает реагировать на ТТГ-стимуляцию гипофиза. В результате неконтролируемой гипофизом секреции тироидных гормонов по механизму отрицательной обратной связи секреция ТТГ существенно снижается, и неизмененная паренхима ЩЖ вначале снижает (компенсированная автономная аденома), а затем и вовсе перестает вырабатывать тироидные гормоны (декомпенсированная автономная аденома). Вся продукция гормонов ЩЖ происходит только в приобретшем автономию узле. В результате отсутствия гипофизарного ТТГ-контроля у больного с токсической аденомой развивается тиротоксикоз.

Для диагностики степени функциональной активности автономной аденомы ЩЖ проводится проба с подавлением трийодтиронином.

Проба с подавлением трийодтиронином

Методика. В случае обнаружения "теплого" или "горячего" узла при проведении сцинтиграфического исследования больному ежедневно, в течение 5 дней, назначается пероральный прием 100 мкг трийодтиронина, а затем проводится сцинтиграфия ЩЖ с одним из препаратов радиоактивного йода.

Оценка. Улиц с декомпенсированной автономной аденомой ЩЖ при повторной сцинтиграфии не удается выявить накопления радиофармпрепарата вне узла, тогда как при субкомпенсированной аденоме сохраняется некоторая активность в окружающей узел паренхиме ЩЖ.

С внедрением в широкую клиническую практику высокочувствительных методов определения содержания ТТГ в крови (III поколения) диагностическое значение пробы с подавлением Т3 значительно снизилось.

В настоящее время критериями субкомпенсированной токсической аденомы у больного с функционирующим узлом в ЩЖ являются: сниженный уровень ТТГ на фоне нормальных концентраций Т3 и Т4. Декомпенсированная токсическая аденома характеризуется сниженным уровнем ТТГ и повышенным содержанием тироидных гормонов в крови.

Сочетанная сцинтиграфия с туморотропными препаратами

Метод разработан А.В. Артюшкиным и А.Ф.Романчишеном. Иследование проводится с использованием ⁷⁵Sе - метионина и ^99мТс - пертехнетата натрия на гамма-камере с параллельным коллиматором. Внутривенно вводится 200-250 мкКи ⁷⁵Sе - метионина, спустя 20 минут и 3 часа проводится повторная регистрация изображения. После второй записи сцинтиграммы с ⁷⁵Sе - метионином, не смещая больного, внутривенно инъецируется 5-6 мкКи раствора ^99мТс - пертехнетата натрия. С момента снятия жгута проводится динамическая, а через 15 минут - статическая полипозиционная сцинтиграфия ЩЖ. Последнее изображение с ^99мТс - пертехнетатом натрия является основой для выбора зон интереса при количественной оценке накопления ⁷⁵Sе - метионина. Основным критерием, с учетом которого проводится дифференциально-диагностическое заключение злокачественного и доброкачественного поражения ЩЖ, является степень захвата ⁷⁵Sе - метионина в "холодный" по данным сцинтиграфии с ^99мТс - пертехнетатом натрия узел.

Рентгенологические исследования

Непрямая лимфография ЩЖ

В основе метода лежит способность лимфатических капилляров всасывать водорастворимые и коллоидные рентгенконтрастные вещества, вводимые в кожу, подкожно-жировую клетчатку, мягкие ткани. Для проведения непрямой лимфографии наиболее часто применяются: йодлипол, майодил, этиодол, сверхжидкий липиодол и др.

Основными показаниями для проведения непрямой тиролимфографии являются:

• многоузловой зоб - для выявления величины ЩЖ, оценки состояния регионарной лимфатической системы;
• при опухолевых образованиях шеи, когда они находятся в непосредственной близости к ЩЖ;
• подозрение на увеличение околощитовидных желез.

Метод является наиболее достоверным при исследовании лимфатической системы ЩЖ. Больной располагается горизонтально. Под плечи ему подкладывается валик, чтобы голова была запрокинутой. После предварительной анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки в ткань сначале одной, а затем и другой доли ЩЖ медленно вводят контрастное вещество в количестве 3-4 мл в каждую долю (количество препарата зависит от размеров долей, иногда вводится до 8 мл). Через 20-30 минут выполняется рентгенологическое исследование шеи в прямой и обеих боковых проекциях для изучения распределения препарата в ткани железы. При подозрении на гиперпаратироз снимки выполняются через 1-2 часа.

На первом этапе возможно проведение рентгенографии в сочетании с тугим заполнением бариевой взвесью глотки и пищевода, а также с проведением рентгенотомографии шейной области. Повторные рентгенограммы выполняются через 24-48 часов, так как именно в эти сроки происходит максимальное насыщение контрастным веществом лимфатических узлов.

Выполненная впервые в 1969 г., непрямая лимфография не стала повсеместно распространенным методом. В связи с внедрением в последующие годы методов прямой визуализации органов шеи (КТ, МР-томография, УЗИ) показания к его проведению стали весьма ограниченными. По данным некоторых авторов непрямая тиролимфография позволяет выявлять узлы ЩЖ, увеличение околощитовидных желез, и, что безусловно самое существенное, состояние региональных лимфатических узлов и пути лимфооттока в каждом конкретно случае (Серпуховитин С.Ю. и соавт., 1991).

Компьютерная томография

КТ позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру ЩЖ, соотношение ее с другими органами и тканями шеи. Разрешающая способность КТ зависит от ряда факторов: локализации, формы, величины и плотности патологического очага. Хорошо выявляются кистозные образования, инородные тела, обызвествленные участки. Минимальная величина опухоли или другого патологического очага в ЩЖ, определяемого с помощью КТ, зависит от технических параметров прибора и колеблется обычно в пределах 0,5-1,0 см при условии, что коэффициент абсорбции пораженной ткани отличается от такового в здоровой на 10-15 единиц.

КТ-исследование ЩЖ обычно проводят после сцинтиграфии и УЗИ, начиная с яремной вырезки. Рекомендуемая толщина КТ-среза составляет 4-8 мм.

Нормальная железа имеет относительную плотность +90±10 HU. Кпереди от железы располагается грудинно-щитовидная и грудинно-подъязычная мышцы, по передней поверхности которых идет наружная яремная вена. Латеральной поверхностью железа прилежит к внутренней яремной вене и общей сонной артерии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа - располагается ближе к телу позвонка, по заднелатеральной поверхности железы. По заднемедиальному краю железы, кзади от трахеи, располагаются паращитовидные железы, которые могут быть видны в некоторых случаях у тучных людей и при их увеличении. Задний край ЩЖ отделяется от тел 5-6 позвонков длинной мышцей шеи.

При диффузном увеличении ЩЖ и ее нормальном расположении в связи с тем, что имеется возможность исследовать железу только в одном поперечном срезе, судить об истинных размерах железы достаточно сложно, и ультразвуковая волюмометрия для определения ее объема имеет безусловное преимущество. При значительном или асимметричном увеличении ЩЖ изображение трахеи смещается в передне-заднем направлении и возможно увидеть ее компрессию, что, как правило, не удается увидеть при УЗИ.

Загрудинный зоб локализуется чаще позади рукоятки грудины, преимущественно справа. Значительно реже зоб встречается в заднем средостении, позади пищевода. На томограммах доброкачественный зоб имеет четкие контуры благодаря наличию капсулы. Он хорошо отграничен от окружающих тканей и органов. Нечеткие и нерезкие контуры могут свидетельствовать о злокачественности зоба. Кальцификация при зобе обычно диффузная, реже островки извести локализуются по краю капсулы. Даже небольшие опухоли ЩЖ могут приводить к сужению трахеи.

При диффузных заболеваниях ЩЖ выделить какие-либо специфические изменения не представляется возможным и УЗИ имеет преимущества перед методом КТ, так как по эхогенности ткани можно составить определенное представление о характере патологического процесса в железе.

Как и УЗИ, метод КТ не позволяет достоверно установить характер (доброкачественный, злокачественный) патологических изменений в ткани ЩЖ. Вместе с тем, оценка таких признаков, как однородность и плотность структуры, строение капсулы патологического образования и его взаимосвязь с окружающими тканями увеличивают диагностические возможности при обследовании лиц с тироидной патологией. Так, кистозные образования характеризуются гомогенной структурой, окруженной капсулой, имеют плотность от +14 до +30 единиц, которая зависит от содержания протеинов и йода. Доброкачественные образования (аденомы и коллоидные узлы) имеют гомогенную структуру, изредка - непрерывную капсулу, плотность которой не отличается от плотности железы. При коллоидном у зле и раке ЩЖ контуры очага менее четкие, чем при истинной аденоме. Злокачественные образования ЩЖ характеризуются признаками прорастания опухоли в мышцы, нервы, сосуды, трахею. Плотность ткани опухоли снижена, структура неоднородна. Контуры трахеи и сосудов при инвазии становятся нечеткими, что крайне редко удается установить при УЗИ.

Более чем 20-летнее сравнение диагностических возможностей КТ и УЗИ не позволило выявить преимущества КТ ни в разрешающей способности, ни в диагностической значимости (возможности установить факт наличия заболевания), ни в возможности говорить о степени злокачественности узлов. Преимуществом УЗИ является его относительная дешевизна, безвредность и возможность судить о характере патологического процесса при диффузных заболеваниях ЩЖ.

Абсолютным преимуществом КТ является возможность исследования объектов, расположенных за грудиной, значительно более точная диагностика прорастания опухолью сосудов, нервных стволов и трахеи. В связи с этим УЗИ необходимо считать обязательным методом исследования при всех заболеваниях ЩЖ, а абсолютным показанием к проведению КТ является наличие загрудинного зоба, либо очаговых изменений ЩЖ, частично располагающихся загрудинно, а также подозрение на возможность прорастания опухолью сосудисто-нервных пучков и трахеи.