kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Лабораторная оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-тироидной системы

Более четверти века назад функцию щитовидной железы оценивали на основании данных поглотительных тестов с тиреотропными радиофармпрепаратами [показать] .

В связи с широким внедрением в клиническую практику прямых методов определения гипоталамо-гипофизарно-тироидных гормонов, лучевой нагрузкой и относительно низкой чувствительностью, особенно для определения сниженной функции ЩЖ, метод в настоящее время используется редко. Возможно его применение при планировании лечения тиротоксикоза радиоактивным йодом.

Прямые методы определения гормонов щитовидной железы вначале позволяли судить только об уровне общих (суммарных, связанных с транспортными белками) тироидных гормонов крови - общем Т3 и общем Т4, что являлось серьезным недостатком в оценке функции щитовидной железы.

Таблица 1. Факторы, снижающие информативность определения суммарных Т3 и Т4
(влияющие на связывание Т3 и Т4 тироксинсвязывающим глобулином)
Повышение связыванияУменьшение связывания
БеременностьВозраст пациентов старше 60 лет
Неонатальный периодГиперандрогения
Эстрогены и гиперэстрогенные состоянияТерапия большими дозами глюкокортикоидов
Тамоксифен Акромегалия
Оральные контрацептивыНефротический синдром
ПерфеназинБольшие коллагенозы
ПорфирияГенетические факторы
Инфекционный и хронический активный гепатит 
Генетические факторы 
ВИЧ-инфекция 

Очень часто наблюдалось повышение или снижение уровня общих гормонов в отсутствии какой-либо патологии, например, повышение суммарных (общих Т3 и Т4) типично для беременности, приема эстроген-содержащих препаратов, героина, для некоторых заболеваний печени и т.д., когда значительно активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению уровня общего тироксина, тогда как уровень свободного гормона остается в норме.

Напротив, понижение уровня общих Т3 и Т4 без какого-либо нарушения функции железы наблюдается при заболеваниях, протекающих с потерей белка - системных заболеваниях, нефротическом синдроме, синдроме Кушинга, при приеме андрогенов, анаболических стероидов, даназола, глюкокортикоидов в больших дозах. В старческом возрасте у 20% людей снижается концентрация тироксинсвязывающих белков, что ведет к снижению общего Т4, при реально существующем эутиреозе.

Подобная ситуация не позволяла четко определить функцию щитовидной железы, свободные гормоны которой обеспечивали метаболическую и биологическую активность организма.

С целью исключения зависимости измерения Т3 и Т4 от концентрации белков был разработан специальный лабораторный тест: T-Uptake - тест захвата тироидного гормона белком, отражающий концентрацию тироксин-связывающего глобулина. В качестве дополнительного исследования, позволяющего приблизить результаты определения общего Т4 к определению свободного гормона, использовалось вычисление так называемого индекса свободного тироксина (FTI). При этом, ни индекс свободного Т4, ни аналогичный показатель для Т3 (индекс свободного Т3) не являлись показателями, полностью аналогичными определению собственно свободных гормонов, так как тироксинсвязывающий глобулин - не единственный белок, связывающий тироидные гормоны [показать] .

По мере накопления опыта в диагностике патологии щитовидной железы была установлена большая диагностическая значимость определения свободных форм тироидных гормонов по сравнению с суммарными формами.

Уровень свободных форм тироидных гормонов не зависит от содержания белков; большинство лекарственных препаратов, влияющих на общий Т4 и общий Т3, не искажают результатов определения свободного Т3 и свободного Т4. Кроме того, свободные формы тироидных гормонов физиологически активны, их уровень регулируется посредством механизма обратной связи, который действует в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Между концентрациями свободного Т4 и ТТГ в крови существует обратная логарифмическая зависимость. Так, двукратному повышению уровня свободного Т4 соответствует 100-кратное уменьшение концентрации ТТГ. Такое соотношение делает исключительно значимым определение ТТГ для оценки функционального состояния гипофиз-щитовидная железа.

Высокая чувствительность методов определения ТТГ в большинстве случаев позволяет дифференцировать начальные стадии тиреоидной дисфункции и практически отказаться от пробы с тиролиберином [показать] .

Весьма важным является возможность использования высокочувствительного метода определения ТТГ для оценки эффективности подавления гипофизарной секреции ТТГ при узловых поражениях и раке щитовидной железы после хирургического или консервативного лечения, достигая оптимального уровня ТТГ в зависимости от злокачественности или доброкачественности поражения.

В настоящее время существуют и широко используются на практике множество различных способов исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-тироидной системы: от прямого определения содержания гормонов до применения косвенных методов, - например, оценки тканевых эффектов тироидных гормонов - измерения скорости сухожильных рефлексов и концентрации холестерина сыворотки крови [показать] .

Диагностическая значимость их различна, а знание некоторых имеет лишь исторический интерес (например, изучение основного обмена, оценка времени ахиллова рефлекса и ряд других.). Практическое применение некоторых из них возможно рекомендовать только в крайних случаях - при отсутствии возможности использования более совершенных современных методов диагностики [показать] .



Определение тироидных гормонов и их белков-переносчиков в сыворотке крови

Современные лаборатории располагают возможностями, позволяющими исследовать:

При субклиническом тиреотоксикозе определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных Т4 и Т3.

При субклиническом гипотиреозе выявляется высокий уровень ТТГ при нормальном Т4.

  • Трийодтиронин общий (Т3 общий) [показать] .
  • Тироксин общий (Т4 общий) [показать] .
  • T-Uptake (Тироксин связывающая способность сыворотки или плазмы человека) [показать] .
  • Tироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) [показать] .
  • Трийодтиронин свободный (Т3 свободный) [показать] .
  • Тироксин свободный (Т4 свободный) [показать] .
  • Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин) [показать] .

Однако, с медицинской и экономической точки зрения, выполнение вышеперечисленного комплекса исследований у каждого больного совершенно не имеет смысла.

Функцию щитовидной железы наиболее информативно оценивать на основании определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), т.к. его уровень и уровень периферических гормонов щитовидной железы находятся в логарифмической зависимости (см. выше). Именно на основании указанных взаимоотношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз.

В зависимости от конкретной клинической ситуации больного принято обследовать по, так называемым, тестам 1-го, 2-го и 3-го уровня оценки функции щитовидной железы.

Тест первого уровня - исследование ТТГ - диагностика нарушений функций щитовидной железы

Тест второго уровня - исследование свободного Т4 – подтверждение наличия гипо- и гипертиреоза

Тест третьего уровня - исследование свободного Т3 - диагностикa относительно редкого Т3-тиреотоксикоза

гормоны щитовидной железы

Аномальные уровни ТТГ [показать] .

Тест первого уровня - исследование ТТГ - необходим

  • для диагностики нарушений функций щитовидной железы (гипотиреоза или тиреотоксикоза)

При наличии клинически очевидного заболевания щитовидной железы, перед началом лечения проводится лабораторное подтверждение диагноза. Норма ТТГ по данным разных лабораторий составляет 0,4–4 мМЕ/л - эутиреоидный диапазон.

Если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном первичном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости как правило нет.

Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нормальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 – о манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4. При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижения Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3.

При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4. Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изолированный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной автономии щитовидной железы. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе.

Динамика ТТГ и свободного Т4 в процессе лечения гипотиреоза и гипертиреоза

Динамика ТТГ и свободного Т4 в процессе лечения гипотиреоза и гипертиреоза

Таблица 2. Влияние лекарственных средств на функцию ЩЖ
Препараты Уровень гормонов в сыворотке крови
Т4 св.Т4 Т3 св.Т3 ТТГ
Дофамин - - - н/уст -
L-ДОФА н н н н н
Амфетамины + + + + +
Глюкокортикоиды н н н н н
Препараты лития - - - - +
Йодиды (при узловом зобе) + + + + -
Йодиды (при тиреоидите Хашимото) - - - н/д +
Амиодарон + + + + +
Тамоксифен + н + н н
Эстрогены + н + н/д н
Метадон, героин + н + н/д н
Андрогены - н - н/д н
Аспарагиназа - н - н/д н
Даназол - н - н/д н
Фенитоин - н - н/д н
Обозначения: (-) - снижение уровня гормонов; (+) - повышение уровня гормонов; (н) - отсутствие действия; (н/уст) - действие не установлено; (н/д) - нет данных.

Кроме того, исследование ТТГ проводится:

  • скрининговое исследование ТТГ (его рекомендуется проводить не только у беременных и новорожденных, но и у взрослых в возрасте старше 35 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) с интервалом в 5 лет)

Проведение лабораторного исследования по типу скрининга в группах с высокой вероятностью тиропатии включает определение только ТТГ, что позволяет исключить эутиреоз (уровень ТТГ нормальный), а при получении повышенного или пониженного уровня ТТГ дополнительно исследовать свободный Т4, с целью выявления как субклинических вариантов распространенных тиропатий, так и более редких клинических ситуаций [показать] .

  • с целью контроля заместительной терапии при первичном гипотиреозе (в меньшей степени, как один из параметров оценки адекватности тиреостатической терапии)

Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза рекомендуется исследовать уровень ТТГ, который нормализуется не ранее, чем через 2 месяца после восполнения дефицита Т4. Таким образом, достижение с той или иной скоростью, в зависимости от клинической ситуации, расчетной дозы заместительной терапии (ориентировочно 1,6 мг/кг массы тела) должно сопровождаться контрольными определениями ТТГ спустя 2 месяца. Более раннее исследование неизбежно влечет за собой ошибочное заключение о недостаточности терапии (рис. 1).

При тиреотоксикозе быстрее нормализуется уровень тироидных гормонов, чем растормаживается секреция ТТГ (рис.1).

Таким образом, определение свободного Т4 или свободного Т3 при изолированном Т3-токсикозе, начиная с 3-х месяцев лечения, служит более достоверным показателем эутиреоза и может указывать на желательность дополнительного назначения препаратов Т4 по схеме "блокада + замещение" под контролем дополнительного определения ТТГ.

При оценке значений свободного Т4 у больных, находящихся на заместительной терапии препаратами тироксина следует принимать во внимание наличие транзиторного подъема свободного Т4 на 10-15% в течение 3-4 часов после приема последней дозы препарата.

При достижении клинического и лабораторного эутиреоза, дальнейший лабораторный контроль (по уровню ТТГ) целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 месяцев пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от клиники) на протяжении полутора - двухгодичного периода лечения диффузного токсического зоба.

  • подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипо- или гипертиреоза;
  • подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике заболевания).

Исследование тиреоидных гормонов - обязательная часть общеклинического обследования практически у всех госпитализированных больных.

Отчасти это оправдано, так как существуют огромные группы больных, у которых первичный гипотиреоз протекает под "маской" соматической, неврологической, гематологической или другой патологии. Можно только приветствовать своевременную диагностику первичного гипотиреоза в этих случаях, равно как и диагностику тиротоксикоза у лиц, у которых его единственным проявлением являлись пароксизмы мерцательной аритмии.

При тяжелой нетироидальной патологии, включая соматические и психические заболевания, может отмечаться повышение ТТГ при нормальном или повышенном Т4 и нормальном или пониженном Т3. Подобная ситуация может наблюдаться в период выздоровления после тяжелых заболеваний, а также при некомпенсированной первичной надпочечниковой недостаточности, приеме амииодарона, больших доз пропранолола, рентгеновских иодконтрастных средств.

Возможны и другие нестандартные ситуации, как, например, артифициальный тиротоксикоз - понижение ТТГ при низком свободном Т3 и повышенном свободном Т4 вследствие самоназначения Т4 или получившую в англоязычной литературе наименование "Low T3 syndrome" или "Euthyroid sick syndrome".

Надо сказать, что общепризнанного русского аналога для обозначения этой ситуации нет, используются термины "Синдром низкого Т3" и "Синдром эутиреоидного больного".

В данном случае, как полагают с 70-х годов, в основе развития изменений соотношения уровня свободного и реверсивного (биологически неактивного) Т3, а также уровней Т4 и ТТГ, лежат приспособительные реакции направленные на выживание человека за счет уменьшения процессов катаболизма в условиях тяжелого заболевания. В этих случаях ошибочное установление диагноза несуществующей тироидной патологии и, тем более, опасное для жизни ее лечение совершенно неоправданны.

Известны также генетически обусловленные или приобретенные ситуации, при которых изменение уровня общих Т3 и Т4 связано с аномалиями продукции белков, связывающих гормоны.

При лабораторной оценке функции щитовидной железы необходимо учитывать возможное влияние различных лекарственных препаратов на содержание в крови Т3, Т4 и ТТГ (табл.2). Например, большие дозы салицилатов при нормальном ТТГ, снижают Т3 и Т4, а прием тамоксифена, амфетамина или героина повышают общие Т3 и Т4.


Определение антител к различным антигенным структурам щитовидной железы

Для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунного тиреоидита, широко используется определение уровня антител к различным компонентам тиреоцитов. Чаще всего исследуются:

Диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител.

Само по себе выявление повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, не позволяет без дополнительного обследования устанавливать какой-либо диагноз заболевания щитовидной железы и назначать лечение.

  • Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) [показать] .
  • Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) [показать] .
  • АТ-МАГ (антитела к микросомальной фракции тироцитов, микросомальные антитела) [показать] .
  • АТ к рТТГ (антитела к рецепторам ТТГ) [показать] .

За исключением стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), антитела к ЩЖ, судя по всему, не играют ключевую роль в патогенезе её аутоиммунных заболеваний, а появляются в процессе аутоиммунной агрессии, когда происходит деструкция тироцитов Т-клетками. Тем не менее, определение уровня циркулирующих антител к ЩЖ в клинической практике может подтвердить аутоиммунную природу тех или иных заболеваний ЩЖ, помочь в их диагностике, а также оценить прогноз консервативной терапии при болезни Грейвса.

Отсутствие АТ-ТГ и/или АТ-ТПО не исключает возможность наличия АИТ, поскольку у очень небольшого числа пациентов, чаще в возрасте до 20 лет, циркулирующие антитела к ЩЖ при АИТ могут отсутствовать.

Исследование уровня АТ-ТПО для диагностики аутоиммунных заболевания ЩЖ всегда более информативно по сравнению с определением уровня АТ-ТГ.

С другой стороны, обнаружение в сыворотке пациента АТ-ТГ и/или АТ-ТПО еще не позволяет установить диагноз аутоиммунного заболевания ЩЖ, поскольку этот феномен может выявляться у части здоровых людей, а также у пациентов с заболеваниями ЩЖ неаутоиммунного генеза. То есть при обнаружении этих антител необходимо проведение дополнительного обследования с целью исключения АИТ. Среди других признаков АИТ в фазе эутиреоза следует указать на гипоэхогенность ЩЖ по данным УЗИ.

Показанием для определения уровня АТ-ТГ и АТ-ПТО является
  • подозрение на АИТ, которое может базироваться на семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний ЩЖ
  • в случае выявления у пациента первичного гипотиреоза и/или зоба
  • при тиреотоксикозе для дифференциальной диагностики болезни Грейвса и неиммуногенного тиреотоксикоза (АТ-рТТГ в этом плане имеют значительное преимущество)
  • перед назначением пациенту амиодарона, препаратов интерферона и лития, поскольку носители антител имеют повышенный риск развития патологии ЩЖ, индуцированной этими препаратами (проводится в совокупности с оценкой функции ЩЗ)
  • беременность. Во время беременности определение уровня АТ-ТПО может помочь выделить женщин с повышенным риском развития послеродового тиреоидита, который развивается у 5-10% всех женщин после родов и протекает с чередованием фаз деструктивного тиреотоксиокоза и транзиторного гипотиреоза. Для носительниц АТ-ТПО этот риск составляет до 50%. Как правило, послеродовый тиреоидит заканчивается полным восстановлением функции ЩЖ, но в 20-30% случаев может развиваться стойкий гипотиреоз
  • наблюдение после аблативной терапии по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ

Вне зависимости от ситуации, АТ-ТПО являются более чувствительным маркером аутоиммунной патологии ЩЖ, по сравнению с АТ-ТГ. В связи с этим, предпочтение следует отдавать именно определению АТ-ТПО. Исключением являются только пациенты, наблюдающиеся после лечения высокодифференцированного рака ЩЖ, у которых основным маркером рецидива заболевания является уровень тиреоглобулина. В связи с этим у таких пациентов рекомендуется параллельно с определением уровня тиреоглобулина проводить исследование уровня антител к тиреоглобулину, которые могут исказить уровень маркера в контрольных исследованиях.

Несмотря на то, что существуют некоторые данные о снижении уровней АТ-ТГ и АТ-ТПО на фоне тиреостатической терапии болезни Грейвса, а также после удаления ЩЖ при этом заболевании хирургически или с помощью 131I и на фоне заместительной терапии гипотиреоза, развившегося в исходе АИТ - определять уровень АТ-ТПО для оценки динамики аутоиммунного процесса при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ не рекомендуется в связи с низкой чувствительностью классических антител в этом плане, а также отсутствием практического смысла, как, например, после удаления ЩЖ или при уже развившемся гипотиреозе, который, вне зависимости от чего бы то ни было, требует заместительной терапии.

Показания для определения АТ-рТТГ в клинической практике
  • Дифференциальная диагностика
    • Тиреотоксикоз во время беременности
    • Субклинический тиреотоксикоз в сочетании с диффузным зобом
    • Эндокринная офтальмопатия на фоне эутиреоза (oграниченное значение)
    • Многоузловой токсический зоб с "горячими" узлами
    • Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и различных вариантов деструктивного тиреотоксикоза
    • Дифференциальная диагностика неонатального гипотиреоза, индуцированного материнскими антителами при эутопической локализации ЩЖ
    • Дифференциальная диагностики неонатального тиреотоксикоза
  • Прогноз рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии (cпорное показание)

У большинства больных с эутиреоидной болезнью Грейвса и офтальмопатией могут быть выявлены циркулирующие АТ-рТТГ; дополнив обследование пациента МРТ орбит, диагноз может быть подтвержден. В регионах йодного дефицита определение АТ-рТТГ может помочь в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и функциональной автономии ЩЖ, в ситуации, когда у пациента имеет место многоузловой зоб и отсутствует эндокринная офтальмопатия. Хотя, в этом случае может помочь значительно более дешёвое определение уровня АТ-ТПО, но чувствительность и, главное, специфичность последнего исследования гораздо ниже.

Определение уровня АТ-рТТГ может использоваться для оценки риска рецидива тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии болезни Грейвса, но для индивидуального прогноза ценность этого исследования значительно ниже, чем в группе пациентов (в научных исследованиях).

Определение уровня АТ-рТТГ у беременных женщин с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ позволяет прогнозировать риск развития неонатального гипер- и гипотиреоза, т.к. антитела к рецепторам ТТГ больной матери могут проникать через плацентарный барьер в третьем триместре и быть причиной транзиторного гипертироза (неонатальная болезнь Грейвса) или гипотироза у новорожденного.

Показания для определения уровня АТ-рТТГ во время беременности
Первый триместр
    Тиреотоксикоз, выявленный в первом триместре
Третий триместр
    Прогноз и профилактика неонатального тиреотоксикоза
        Неонатальный тиреотоксикоз у детей, рожденных раньше
        Болезнь Грейвса*
            После операции на ЩЖ или 131I, при сохранении эутиреоза
            После удаления ЩЖ (хирургически, 131I) на фоне компенсации гипотиреоза L-T4
            На фоне тиреостатической терапии, если в третьем триместре сохраняется потребность в относительно высоких доза тиреостатика
* Если у женщины в прошлом достигнута стойкая ремиссия болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии, то АТ-рТТГ в третьем триместре беременности определять необходимости нет, поскольку ремиссия, развившаяся после курса тиреостатической терапии, в отличие от ситуации, когда ЩЖ удаляется, соответствует истинной иммунологической ремиссии.



Определение других продуктов щитовидной железы

Для динамического наблюдения за пациентами с удаленной по поводу рака щитовидной железой и для диагностики артифициального тиротоксикоза (thyrotoxyicosis factitia, тиреотоксикоз, вызванный приемом гормонов щитовидной железы) является исследование уровня

  • тиреоглобулина [показать] .
  • кальцитонина [показать] .

Дополнительно: "Исследование антитиреоидных антител и тиреоглобулина в диагностике и контроле терапии заболеваний щитовидной железы"


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.