Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.

Синдром гипотиреоза был впервые описан в 1873 году В.Галлом. Существуют возрастные и половые различия в эпидемиологии гипотиреоза.

Классификация и этиология гипотиреоза В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врождённый дефект развития щитовидной железы, уменьшение объёма ее функционирующей ткани после операции/ воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идёт о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза, соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз). В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза. Классификация степеней тяжести первичного гипотиреоза Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный) Манифестный - (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза) компенсированный медикаментозно (ТТГ - в пределах нормы) декомпенсированный Тяжелый гипотиреоз (осложненный)

Клиническая классификация синдрома гипотиреоза Первичный гипотиреоз Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз) аплазия гипоплазия Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы послеоперационный гипотиреоз пострадиационный гипотиреоз гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит) гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов эндемический зоб с гипотиреозом спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях) медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов) зоб и гипотиреоз/ развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества Гипотиреоз центрального генеза Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный). Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный). Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов Периферический гипотиреоз генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

Синдром гипотиреоза: основная терминология [показать] .

Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов [показать] .

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система [показать] .

Клинические симптомы гипотиреоза

Явных отличий в клинической картине первичного и вторичного гипотиреоза нет, за исключением того, что вторичный гипотиреоз протекает более мягко, так как щитовидная железа способна к автономной секреции тиреоидных гормонов на более низком уровне. Как сказано ниже, клиническая картина гипотиреоза будет во многом зависеть от тех заболеваний щитовидной железы, которые привели к его формированию.

Первичный гипотиреоз. Наиболее частыми причинами первичного гипотиреоза являются лечебные вмешательства: оперативное лечение с удалением всей железы или основной массы клеток, продуцирующей гормоны, лечение радиоактивным йодом с замещением тиреоцитов соеденительной тканью; лечение тиреостатическими препаратами (в данном случае гипотиреоз может быть преходящим).

Гипотиреоз при зобной эндемии чаще имеет субклиническое течение и выявляется при целенаправленном исследовании пациента. При тяжёлой йодной недостаточности сохраняющийся годами гипотиреоз, протекает с выраженными клиническими симптомами и нередко даёт ряд осложнений.

Хронический аутоиммунный тиреоидит является частой причиной гипотиреоза у лиц 30-40 лет и, достаточно редкой, в детском и юношеском возрасте. Синдром первичного гипотиреоза может быть составной частью синдромов аутоиммунной полигландулярной недостаточности 1 и 2 типа, о которых подробнее написано ниже.

Вторичный гипотиреоз. Вторичный гипотиреоз связан с нарушениями синтеза ТТГ и экскреции его в кровь вследствие патологических изменений в гипофизе или гипоталамусе. Наиболее частыми причинами вторичного гипотиреоза являются опухоли гипофиза, синдром "пустого турецкого седла", а также опухоли мозга, нарушающие кровообращение в портальной системе гипофиза. Также вторичный гипотиреоз нередко является составной частью клинической картины синдрома Шиена, развивающегося вследствие некроза передней доли гипофиза при массивных кровопотерях.

Субклинический гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз не имеет четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента неспецифичны. Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов.

Транзиторный гипотиреоз - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Данное состояние нередко обнаруживают при послеродовом тиреоидите, подостром тиреоидите Де Кервена. Оно не требует никакой медикаментозной коррекции, по длительности составляет несколько недель и проходит самостоятельно. Иногда гипотиреоз, возникший после операции (резекции) на щитовидной железе или после лечения радиоактивным йодом, также может носить преходящий характер. Исходя из этого, на первые 6 месяцев после операции (или радиойодтерапии) таким больным назначают небольшие дозы L-Т4 (до 75 мкг в день) и, спустя этот срок, проводят исследование ТТГ и св.Т4. На основании полученных результатов делается вывод о целесообразности коррекции лечения или его полной отмены на определенное время, для более адекватной оценки истинной функциональной активности щитовидной железы пациента.

Особой формой транзиторного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего характерно для йоддефицитных регионов и связано с недостаточным употреблением йода беременной женщиной. К развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных может приводить и употребление матерью во время беременности препаратов, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы плода (например - тиреостатики). Также причиной транзиторного гипотиреоза новорожденных может быть незрелость собственно системы органификации йода (чаще всего у недоношенных детей). На этапе первичного скрининга на врожденный гипотиреоз, который проводится всем новорожденным, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным и транзиторным гипотиреозом. Исходя из этого, всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз (ТТГ = 50-100 мкЕД/мл) необходимо повторить анализ крови на ТТГ, однако следует немедленно начинать заместительную терапию L-Т4, не дожидаясь результатов повторного анализа. Если при повторном анализе ТТГ окажется нормальным - лечение следует прекратить.

Транзиторный гипотиреоз в большинстве случаев проходит самостоятельно, при исчезновении той причины, которая его спровоцировала.

Гипотиреоз у пожилых. Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как "признаки нормального старения". Действительно, такие симптомы как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и другие, аналогичны проявлениям процесса старения. Физикальное исследование шеи у пожилых людей может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию щитовидной железы и трахеи.

"Типичные" симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.

Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции должно быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного.

Гипотиреоз: полиорганный симптомокомплекс. Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы - крайне неспецифичны.

Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы.

В таблице 7 суммированы основные симптомы гипотиреоза.

Таблица 7 - Основные симптомы гипотиреоза
Система организма	Симптомы
Кожа, ее придатки и слизистые	Желтушность (вызванная гиперкаротинемией) и бледность кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, в том числе в латеральной части бровей, волосы тусклые, медленно растут. Микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, отечные конечности и т.д. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому, а имеющееся у некоторых больных расширение капилляров кожи лица ведет к появлению румянца нa щеках или (реже) покраснению кончика носа.
Система органов дыхания	Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне. Возможно накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита
Система органов кровообращения	Синдром "микседематозного" сердца (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), артериальная гипотония или артериальная гипертензия (без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения); полисерозит. Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатин-фосфокиназы, а также аспартат-аминотрансферазы и лактат-дегидрогеназы.
Система органов пищеварения	Большие губы и язык (макроглоссия) с отпечатками зубов по латеральным краям, ослабление вкуса, снижение аппетита, гепатомегалия, желчно-каменная болезнь, дискинезия желчных путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.
Выделительная система	Снижение фильтрации и реабсорбции
Репродуктивная система	Нарушения менструального цикла, снижение либидо, иногда лакторея, нарушение фертильности Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина, кроме того, дефицит T3 нарушает образование допамина - вещества, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения люлиберина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса; синдром Ван-Вика-Грамбаха) проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников. Кроме того, длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов; возможно образование "вторичной" аденомы гипофиза. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с наличием хиазмального синдрома). На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается. Вследствие этого развивается синдром "пустого" турецкого седла.
Костно-суставная система	Артриты, остеопороз, у детей - отставание костного возраста от паспортного, задержка роста
Система кроветворения	Анемия: гипо- или нормохромная, железодефицитная, мегалобластная, фолиеводефицитная анемия. Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
Нервно-психическая система	Снижение памяти, сонливость, заторможенность, депрессии, психические атаки, удлинение сухожильных рефлексов, боли в мышцах, парестезии, полинейропатия, "туннельный синдром". Иногда - формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома "пустого" турецкого седла. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
Обменно-метаболические изменения	Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозами имеют нередко умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т. е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.
ЛОР-система	Ухудшение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), осиплость голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок), затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа). Выявляется ухудшение ночного зрения. Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседематозной коме.

Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания - "маски" первичного гипотиреоза [показать] .

Сохранение вышеуказанных симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания должно нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных.

Наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно некомпенсированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, приём седативных препаратов, нейролептиков и наркотиков, операции, травмы, наркоз, интеркурентные заболевания.

В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, и при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30°С), в 15-20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 60-80%.

Диагностика гипотиреоза

Методы обследования

Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные. Они суммированы в таблице 8.

Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные - установить его причину и провести дифференциальную диагностику различных его форм.

На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70-90% случаев при развернутой картине синдрома, и практически невозможно при его субклиническом течении.

Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ - это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.

В типичной ситуации T3 изменяется однонаправленно с Т4, хотя нередки случаи, когда Т3 длительно остается нормальным при уже сниженном Т4. Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5'-дейодиназы.

Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т3". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3, при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.

Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза

Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается в основном на лабораторных показателях. Характерные изменения в них, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе показаны, в таблице 9.

Иногда, при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) выполняют пробу с тиролиберином. Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не меняется.

Нужно помнить, что при первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому, нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с исходно высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками гипотиреоза.

При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакция на тиреолиберин почти всегда отсутствует. Если же прирост концентрации ТТГ после стимуляции – нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума через 60 минут и более, то можно думать о гипоталамическом гипотиреозе.

Выделяют следующие главные критерии вторичного гипотиреоза:

• Присутствуют клинические признаки гипотиреоза
• Низкий базальный уровень ТТГ
• Общий Т4 - на нижней границе нормы или ниже нормы
• У пациента есть заболевание ЦНС

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиз-зависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера).

Общие принципы лечения гипотиреоза

Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.

Основные лекарственные средства

Напомним, что ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) вызывают аналогичные эффекты в организме человека, но ТЗ действует быстрее и в очень небольших дозах. ТЗ в дозе 20-25 мкг оказывает тот же эффект, что и Т4 в дозе 100 мкг.

Действие ТЗ начинается через 6-8 часов, в то время как Т4 – через 7-10 дней после приема. После отмены лечения действие Т4 продолжается еще в течение 7-10 дней, а действие ТЗ прекращается уже через несколько часов. Это связано с различиями в степени связывания ТЗ и Т4 с белками плазмы крови. ТЗ и Т4 хорошо всасываются из ЖКТ. Всасывание увеличивается, если препараты принимают натощак. Период полувыведения Т4 составляет 6-7 дней, Т3 - 1-2 дня. Этот период удлиняется при гипотиреозе.

Препараты тироксина

Препараты L-тироксина (L-Т4), например, Эутирокс (производитель Мерк КгаА, Германия для Никомед) является препаратом выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Представляет собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено. На фоне заместительной терапии Эутироксом концентрация Т3 сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении ТЗ уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов. Режим дозирования препарата устанавливается индивидуально, с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в Т4 может изменяться (таблица 10).

Трийодтиронин

Данный препарат является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных.

Комбинированные препараты тиреоидных гормонов

В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты, например "Новотирал" (Мерк КГаА для Никомед), используются не так часто, как монопрепараты. Однако, существуют ситуации, когда комбинированные препараты могут быть медикаментом номер один в лечении гипотиреоза. Такая ситуация особенно складывается в том случае, когда у пациента есть гипотиреоз, но нет адекватной реакции на лечение L-Т4 из-за нарушения его перехода в Т3 по ряду причин.

Лечение гипотиреоза

Основная задача лечения - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения - адекватная заместительная терапия препаратами L-Т4 (напр. Эутирокс). Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Препаратом выбора является Эутирокс

Лечение начинают с небольшой дозы, у пожилых - 12,5 мкг/сут, при наличии сопутствующей сердечной патологии - 6,25-12,5 мкг/сут. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3-4 нед, у пожилых за 2-3 мес, при сопутствующей сердечной патологии за 4-6 мес.

Полную поддерживающую дозу L-тироксина определяют из расчета 1,6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии - 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг "идеального веса".

Потребность в тироксине у новорожденных (10-15 мкг на 1 кг массы тела) и детей (более 2 мкг на 1 кг массы тела) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес.

Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше чем через 1,5-2 месяца от начала терапии. Если через 4 мес уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, ее можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается.

При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения Эутирокса аналогичная, однако, контролировать по понятным причинам следует не ТТГ, а св.Т4. Кроме того, поскольку вторичный гипотиреоз практически всегда является составной частью определенных синдромов, то целесообразно наряду сo св.Т4 проводить исследование уровня других гормонов, в частности, кортизола.

При сочетании гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинают только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.

При сочетании гипотиреоза и коронарной патологии лечение больного начинают совместно с кардиологом. При этом на первом этапе может быть максимально активной терапия ишемической болезни сердца, вплоть до использования методов современной кардиохирургии с минимально эффективной дозой тироксина (например, 0,9 мкг на 1 кг реальной массы тела), что позволит значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. В последующем доза тироксина доводится до оптимальной. При невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т4 - компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983), т.к. терапия Т4 повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию. В таблице 11 представлен начальный этап лечения гипотиреоза.

Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента.

При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные показатели лабораторных данных. Исходя из этого, существует несколько практических рекомендаций, а именно:

1. У пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза, при плохой переносимости полной дозы L-Т4.
2. Допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При назначении L-Т4 пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине (таблица 12). Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.

Таблица 12 - Медикаменты, увеличивающие потребность в тироксине
Механизм	Препарат
Уменьшение всасывания тироксина в ЖКТ. Требуется увеличение дозы L-Т4.	Гидроксид алюминия, сульфат железа, холестирамин
Увеличение метаболизма тироксина в печени. Требуется увеличение дозы L-Т4	Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, карбамазепин
Блокада рецепторов, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов, подобных катехоламинам. Требуется увеличение дозы L-Т4	Пропранолол

Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (таблица 13).

Таблица 13 - Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы
Препарат	Влияние на щитовидную железу
Йодосодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества	Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать и феномен "йод-Базедов")
Препараты лития	Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3
Сульфаниламиды	Оказывают слабое супрессивное влияние на щитовидную железу
Салицилаты	Блокируют захват йода щитовидной железой, повышают св. Т4 за счет снижения связывания Т4 с ТСГ
Бутадион	Влияет на синтез гормонов щитовидной железы, снижая его
Стероиды	Снижают превращение Т4 в Т3 с увеличением концентрации неактивного реверсивного Т3
Все бета-блокаторы	Замедляют конверсию Т4 в Т3
Фуросемид в больших дозах	Вызывает падение Т4 и св.Т4 с последующим повышением ТТГ
Гепарин	Подавляет поглощение Т4 клетками

Лечение субклинического гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз характеризуется отсутствием четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента как правило неспецифичны и часто сводятся к повышенной слабости и утомляемости.

Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Для верификации диагноза нужно провести больному повторное определение уровня ТТГ через 6 месяцев. В том случае, если у пациента регистрируется стойкое повышение уровня ТТГ, вопрос о лечении следует решать в индивидуальном порядке.

Однозначного мнения по поводу целесообразности специфической терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет. Но, если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ.

Как правило, заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают тогда, когда уровень ТТГ составляет 10 мЕ/л и выше, и Эутирокс назначается в дозе 1 мкг на кг веса (суточная доза составляет 50-75 мкг).

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов.

Начинают лечение комы с внутривенного введения L-Т4 в дозе от 250 до 500 мкг каждые 6 часов, в течение суток, затем дозу уменьшают до 100 мкг в сутки.

Альтернативным методом лечения является одномоментное введение трийодтиронина в дозе 100 мкг через парентеральный зонд. Далее введение препарата повторяют по 25-50 мкг через каждые 12 часов, коррегируя дозу в зависимости от динамики клинических проявлений и температуры тела.

Внутривенное введение препарата противопоказано из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 ч вводят по 10-15 мг преднизолона или 50-75 мг гидрокортизона в сочетании с внутримышечными инъекциями гидрокортизона - 50 мг 3-4 раза в сутки. Через 2-4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики, дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают.

Общие мероприятия включают в себя: медленное постепенное согревание больного (повышение комнатной температуры на 1°С в час, обертывание одеялами) при переохлаждении, введение 40% глюкозы при гипогликемии или гипертонического раствора NaCl при гипонатриемии, введение плазмозаменителей и альбумина при гипотонии (переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л в сутки), прием дигоксина (повышенная чувствительность!), антибиотики при наличии инфекции и парентеральное питание. Поверхностное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилатации.

Поскольку гипотиреоидная кома является результатом либо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.

ИСТОЧНИК

Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Методическое пособие для врачей .rtf
Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина
(под редакцией директора Института Клинической Эндокринологии ЭНЦ РАМН проф. ГА. Мельниченко) с изм. и доп.

Рекомендуемая литература [показать]