Островок здоровья
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эритремия (истинная полицитемия): Учебно-практическое пособие перенесено с форума "Компас здоровья" для обеспечения сохранности в связи с частичным удалением с сайта радикал картинок пользователя, разместившего данный материал на форуме и отсутствием ответа на запрос о сложившейся ситуации от владельцев ресурса. Демидова А.В., д.м.н, проф., зав. кафедрой внутренних
Эритремия является хроническим доброкачественным лейкозом, для которого характерна повышенная продукция эритроцитов и в меньшей степени и непостоянно — лейкоцитов и тромбоцитов. Клинические симптомы заболевания определяются прежде всего плеторой — увеличением массы циркулирующих эритроцитов — и ее последствиями в виде сгущения и повышения вязкости крови. Плеторический синдром определяет ряд характерных субъективных "сосудистых" жалоб — слабость и понижение трудоспособности, изменение окраски кожи по типу эритроцианоза, небольшую спленомегалию, а также сосудистые осложнения — эритромелалгию, тромбозы, геморрагии, кровотечения, диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов (ДВА), ДВС — синдром, симптоматическую артериальную гипертонию и такие висцеральные осложнения, как язвы желудка и 12-перстной кишки, нефропатию. Повышенное образование тромбоцитов и нарушение их функциональных свойств ответственны за происхождение эритромелалгии (острые жгучие боли в кончиках пальцев с гиперемией и отеком кожи) и безусловно увеличивают риск развития всех остальных и особенно тромботических осложнений эритремии. Эритремия, если ее не лечить, является типичным примером тромбофилического синдрома с высокой вероятностью развития клинических симптомов нарушений гемостаза. Повышенное образование гранулоцитов, в том числе и базофилов, сопровождается появлением так называемых миелопролиферативных симптомов, к которым относятся кожный зуд, связанный с приемом водных процедур (очень специфичен для эритремии), а также нарушение уратового обмена — гиперурикемия и урикозурия без или с клиническими проявлениями в виде мочекислого диатеза и камней в почках, подагры или подагрической полиартралгии. Уратовый диатез часто осложняется хроническим пиелонефритом. Увеличение селезенки является характерным симптомом эритремии и может быть обусловлено:
Эти причины спленомегалии часто сочетаются. Аналогичны, но не тождественны причины увеличения печени: к гепатомегалии могут привести и хронический холецистогепатит, вызванный частым инфицированием желчи из-за ее плейохромии и повышенного камнеобразования, фиброз печени. Диапазон клинических симптомов, сосудистых и висцеральных осложнений широко варьирует в зависимости от индивидуальной тяжести и продолжительности заболевания, степени вовлечения в миелопролиферативный процесс отдельных ростков кроветворения, возможного участия селезенки в миелоидном кроветворении, присоединения инфекционных и аллергических осложнений (последние весьма свойственны эритремии и проявляются крапивницей, вазомоторным ринитом и непереносимостью ряда лекарств), влияния "фоновых" заболеваний (эритремией болеют преимущественно в пожилом и старческом возрасте). Нередко на передний план выходят неврологическая, нефрологическая, кардиальная патология, а также сосудистая симптоматика в разных вариантах, вплоть до тромбирования артериальных стволов, гангрены пальцев стоп, хронической венозной недостаточности и т.д. Эритремии свойственны определенная стадийность заболевания и смена плеторической стадии на анемическую обычно через фазу миелоидной метаплазии селезенки. Известен, однако, особый вариант эритремии, который сопровождается спленомегалией за счет миелоидной метаплазии с самого начала. Патогенез анемии в анемической стадии заболевания неоднозначен. Различают:
Нозологические формы анемической стадии включают постэритремический миелофиброз, Rh'-позитивный и Rh'-негативный хронический миелолейкоз (встречается очень редко), острый лейкоз, аплазии кроветворения (две последние формы обычно отмечаются у леченных цитостатиками). В отдельных случаях терминальные состояния в исходе эритремии трудно квалифицируются. Опрос, осмотр и обследование больных эритремией должны осуществляться по определенному плану, целью которого является получение полного представления о клинических особенностях данного случая эритремии, наличии или отсутствии осложнений, стадии заболевания, его давности, достоверности диагноза, проведенном лечении и его эффективности. Последняя имеет значение для очередного выбора метода лечения, а также для прогнозирования исходов эритремии, некоторые из которых и особенно острый лейкоз находятся в причинной связи с лейкозогенным эффектом цитостатиков. Терапия оказывает воздействие на клинические и гематологические проявления эритремии, нивелируя их и затрудняя диагноз. Предлагаемый ниже план обследования больных эритремией рассчитан и на научный анализ получаемой при опросе и осмотре больных информации. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭРИТРЕМИЮ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЭРИТРЕМИЕЙ В АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Эритремия относится к числу заболеваний, диагностика которых не является простой. Факторы, определяющие трудности в диагностике эритремии:
Пункт 1 из категории А признаков предусматривает измерение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) по Сr51 с расчетом на 1 кг массы тела. Выявление увеличения МЦЭ позволяет сразу же исключить относительный эритроцитоз, в чем заключается главное значение метода. Для окончательной диагностики этого эритроцитоза рекомендуется дополнительное измерение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) по сывороточному альбумину, меченому I131, поскольку расчет ОЦП по венозному гeматокриту неточен: он не отражает гематокритного показателя всего тела. По данным Gilbert (1982), диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если ОЦП < N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы. Следует обратить внимание на эти относительные эритроцитозы, о которых в нашей стране известно сравнительно мало, в то время, как, по данным американских авторов, они встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные абсолютные эритроцитозы (Berlin, 1975). Представляет интерес информация Gilbert (1982) о причинной связи с курением табака не только абсолютного, но и относительного эритроцитоза. При проведении дифференциального диагноза между эритремией и абсолютными эритроцитозами метод измерения МЦЭ не информативен, так как ее увеличение наблюдается в обоих случаях. Отсутствие или малая степень увеличения МЦЭ может иметь место при железодефицитной эритремии в связи с микроцитозом и уменьшением объема каждого эритроцита. Следует отметить, что Комитетом по стандартизации радиологических исследований изменены нормативы МЦЭ: для мужчин нормой считается 36 мл/кг, для женщин — 32 мл/кг. Предпочтительным, как более достоверным, является расчет МЦЭ на 1м2 поверхности тела. Повышаются требования к достоверности радиологических измерений: Gilbert (1982) за увеличение считает только те цифры МЦЭ, которые более чем на 25% превышают предполагаемую для данного человека норму на 1 м2 поверхности тела. Введение в число критериев диагностики нормального насыщения артериальной крови кислородом (92%) сделано для исключения наиболее часто встречающихся вторичных абсолютных эритроцитозов, вызванных артериальной гипоксемией. Нужно, однако, отметить, что для полного исключения гипоксических эритроцитозов одного этого исследования уже недостаточно (см. протокол N3). Диагностическое значение изменения показателя фосфатазной активности нейтрофилов ограничено тем, что ее повышение наблюдается лишь примерно у 80% больных эритрeмией. Увеличение ненасыщенной вит. В12-связывающей способности сыворотки крови при эритремии, определяемое радиоиммунным методом, связано с усиленной секрецией транскобаламина — белка носителя вит. В12 (Wasserman с соавт.,1956). Метод в стране не поставлен, к тому же проблематична его специфичность. Многие случаи эритремии не вписываются в эти критерии диагноза, и тогда вопрос с верификацией диагноза остается открытым. Мы считаем обязательным получение подтверждения диагноза с помощью трепанобиопсии подвздошной кости, всегда очень тщательно анализируем особенности клинической картины заболевания, обращаем внимание на наличие кожного зуда, связанного с водными процедурами, как на убедительный симптом эритремии. Это же относится и к тромбофилическому и одновременно геморрагическому диатезу, которые свойственны только эритремии и не наблюдаются при эритроцитозах. Возможности диагностики эритремии в настоящее время расширились в результате применения радиологических, культуральных, биологических и других тестов, которые излагаются ниже. Проведенное нами совместно с Я.Д.Сахибовым (1983) сцинтиграфическое исследование топографии гемопоэза с помощью 99мТе показало, что оно дает представление о размерах селезенки, в чем заключается его главное значение. Что касается топографии гeмопоэза, то она зависит от стадии эритремии и часто ничем не отличается от наблюдаемой при эритроцитозах. Bateman с соавт. (1980) подчеркивают большое значение измерение селезеночного пула эритроцитов: по их данным, при эритремии он всегда увеличен, составляет от 121 мл при непальпируемой селезенке до 203 мл при ее увеличении. Значение цитогенетических исследований ограничивается отсутствием маркерных для эритремии измерений, однако сам факт обнаружения анэуплоидии, наблюдаемой у 20-25% больных, при применении современных методов исследования должен рассматриваться в пользу эритремии, а не вторичных эритроцитозов. Большим достижением является разработка метода получения культуры эритроцитов и его использование для диагностики и дифференциальной диагностики эритремии (Zanjani, 1975). Рост эритроидной культуры в среде без добавления эритропоэтина (ЭП) рассматривается в пользу эритремии, рост только в среде с добавлением ЭП — в пользу эритроцитозов (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Диагностическое значение имеет и культура фибробластов: при эритремии она растет, при эритроцитозах этого не наблюдается. Большое значение придается также определению в сыворотке крови ЭП, содержание которых при эритремии резко снижено, а при вторичных абсолютных эритроцитозах повышено почти не зависимо от их происхождения. По сведениям Napier и Wieczorek (1981), диагностическое значение определения содержания ЭП увеличивается, если исследования проводятся до и после кровопусканий: для эритремии характерны отсутствие или малая степень ответа на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов — значительное увеличение, для паранеобластических и почечных — отсутствие ответа. В дифференциальной диагностике эритремии в настоящее время могут быть использованы сведения о морфологических и функциональных особенностях клеток крови, изложенные в протоколе N5. Наибольшее значение придается повышению содержания в крови гистамина и гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина, абсолютному увеличению числа базофилов, выявляемому с помощью специальной окраски акриловым синим. Используются и другие, в том числе иммунологические, особенности неопластического клона клеток (см. протокол N5). Таким образом, в настоящее время имеются практически полные возможности определить природу краснокровия, но при условии постановки соответствующих исследований, что является актуальной задачей для здравоохранения страны. Служба обследования больных должна быть централизована. На практике всегда следует, с одной стороны, искать подтверждения диагноза эритремии, с другой, при отсутствии таковых — искать причины для реактивного вторичного эритроцитоза, располагая знаниями патогенетической классификации эритроцитозов (см. схему 1) и учитывая указанные в пункте 3 соображения. Направление исследований (искать ли гипоксический эритроцитоз, или паранеопластический, или почечный, или гормональный) обычно определяет сама клиническая картина заболевания. Подход к диагностике может быть и стандартизированным, как это предлагает Gilbert (1982), которая разработала 5 представленных ниже протоколов исследования больных, "запускаемых" с момента обнаружения повышенного показателя гематокрита. Приводим краткие комментарии, облегчающие пользование этими протоколами. По протоколу N1 исследуются больные с показателем гематокрита (Нt)<55>55%. При увеличении МЦЭ возможны как эритремия, так и абсолютный эритроцитоз. Если показатели соответствуют критериям диагноза эритремии, то ставится этот диагноз; если имеется подозрение на эритремию, но информации в ее пользу недостаточно, больные дополнительно исследуются по протоколу N5. При отсутствии признаков панмиелоза и непальпируемой селезенке проводится ультразвуковое или сцинтиграфическое определение ее размеров. Обнаружение спленомегалии увеличивает вероятность диагноза эритремии, но окончательное подтверждение диагноза дает исследование по протоколу N5. Изолированный эритроцитоз без спленомегалии является показателем для дальнейшего исследования больных по протоколу N3, назначение которого — выявлять или исключать все виды гипоксического эритроцитоза на основе как артериальной гипоксемии, так и только тканевой, причиной которого могут быть как гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, так и дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах. Следует также исключить карбоксигемоглобинемию, вызванную злостным курением табака, другие редкие причины гипоксичсских эритроцитозов, в частности ночную гиповентиляцию легких, общее ожирение и др. (см. протокол N3). Исследования должны быть достаточно глубокими и в отдельных случаях мониторными, что достигается наложением артериального катетера. При исключении гипоксичсских эритроцитозов дальнейшее исследование проводится по протоколу N4, целью которого является выявление зритроцитозов на основе различных опухолей (см. схему 1) и локальной ишемии почек. Если рутинными клиническими исследованиями последние не выявляются, проводится исследование эритроидной культуры и содержание эритропоэтинов (см. выше). При отсутствии повышения уровня эритропоэтинов и эндогенном росте колоний диагностируется эритремия. В пользу эритремии говорят не только количественные показатели числа лейкоцитов и тромбоцитов, но и их качественные изменения, а также продуцирование гранулоцитами повышенных количеств гистамина, лизоцима, транскобаламина-3 с увеличением ненасыщенной вит. В12-связывающей способности сыворотки крови. Особенности клеток эритремического клона, указанные в протоколе N5, рекомендуется учитывать в тех единичных случаях, когда, несмотря на глубокие исследования, природа краснокровия остается неясной. Больные с краснокровиeм неясного гeнеза цитостатиками не лечатся и периодически обследуются до тех пор, пока не устанавливается природа
краснокровия.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Современная терапия эритремии состоит из средств цитостатической терапии и эксфузий крови. Последние могут быть самостоятельным методом лечения или дополнением к цитостатической терапии. Теоретическим основанием для применения последней являются современные представления об эритремии как о неопластическом заболевании системы крови. В лечении эритремии большое значение имеют и методы симптоматической терапии таких проявлений и осложнений эритремии, как кожный зуд, уратовый диатез, эритромелалгия, тромбозы сосудов и кровотечения, артериальная гипертония, язвы желудка и 12-перстной кишки и потеря веса. В отличие от других лейкозов, которые в основном лечатся по стандартизированным программам, при эритремии всегда приходится решать вопрос о выборе предпочтительной именно для данного больного терапии. Это определяется большим разнообразием клинико-гематологических форм заболевания, различием его тяжести, стадией заболевания, необходимостью учитывать возраст больных и доказанные лейкозогенные последствия терапии радиоактивным фосфором, Р32, и некоторыми химиотерапевтическими препаратами алкилирующего механизма действия. Это особенно относится к хлорбутину (Вечк и соавт., 1986), но распространяется и на миелосан (Landaw, 1984), алкеран (мелфалан), в меньшей степени, на имифос. Стремление добиваться с помощью цитостатиков нормализации красной крови, для которой требуются достаточно большие дозы этих препаратов, является излишним, поскольку тот же, но более быстрый и лишенный отрицательных последствий эффект можно получить от кровопусканий. Поэтому цитостатическая терапия в настоящее время всегда сочетается с кровопусканиями: назначение первых — нормализация числа лейкоцитов, тромбоцитов и размеров селезенки, назначение вторых — нормализация показателя гeматокрита (Нt-45%), к которому всегда следует стремиться. Целесообразность этой комбинации следует и из того, что цитостатики вызывают ремиссию через 2-3 мес. по завершению лечения, а кровопускания оказывают быстрый эффект в отношении плеторического синдрома, обычно определяющего клинику заболевания. УСЛОВИЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Кровопускания МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла от избытка крови, что приносит быстрый симптоматический эффект в отношении "сосудистых" жалоб. Повторные кровопускания создают состояние железодефицитности, которое контролирует гемоглобинобразование, в меньшей степени эритропоэз. Для железодефицитной эритремии характерны отсутствие плеторического синдрома (окраска кожи и слизистых нормальная или близкая к норме) и хорошо известная врачам-лаборантам диспропорция между сниженным в различной степени количеством гемоглобина и повышенным числом эритроцитов, снижение цветового показателя, микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Масса циркулирующих эритроцитов при этом близка к норме благодаря микроцитозу и уменьшению объема отдельного эритроцита. При гематокритном показателе (Нt) в 45% физические свойства крови приближаются к норме, опасность геморрагических осложнений почти исчезает, а тромботических — значительно уменьшается. Кровопускания не контролируют число лейкоцитов и тромбоцитов, более того, они могут быть причиной развития реактивного тромбоцитоза, преходящего или стабильного. В этой связи кровопускания вряд ли можно считать адекватным методом лечения больных с исходно увеличенным числом тромбоцитов и лейкоцитов. Влияние кровопусканий на размеры селезенки вариабельно, во многих случаях оно положительно. Это относится к конгестивной спленомeгалии, но не к вызванной миелоидной метаплазией. В последнем случае тенденция к нарастанию размеров селезенки остается и не контролируется ими, что породило в последующем не подтвердившееся предположение об ускоряющем развитие миелофиброза влиянии кровопусканий. Они иногда облегчают кожный зуд, что можно объяснить удалением вместе с кровью части гистамина и серотонина. Обычно же кожный зуд не устраняется кровопусканиями, как и эритромелалгия, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, уратовый диатез. К недостаткам терапии кровопусканиями относится и техническая трудность их производства, которая, однако, преодолима (см. ниже). За кровопусканиями значится одно неоспоримое преимущество, которым является отсутствие лейкозогенного и онкогенного побочного действия, а также обеспечение хорошей медианы выживаемости. ПОКАЗАНИЕМ к кровопусканиям как самостоятельному методу лечения являются эритремия небольшой давности и доброкачественного течения, ее чисто эритроцитeмический гематологический вариант, заболевание в детородном возрасте, поскольку применение цитостатиков здесь нежелательно, и в предклимактерическом периоде (преждевременно возникающий после приема цитостатиков климакс часто имеет патологическое течение и тяжело переносится больными), при рецидивах эритремии после цитостатической терапии, если они протекают со сниженным или нормальным числом лейкоцитов и тромбоцитов. Задачей этой терапии является нормализация показателя гематокрита (Нt) или количества гемоглобина (НЬ), соответственно 45% и 140-150 г/л. Именно при этих показателях риск сосудистых осложнений резко снижается. Число кровопусканий, требующихся для нормализации Нt и НЬ, у различных больных широко колеблется, что определяется тяжестью заболевания и степенью напряжения эритропоэза. У отдельных больных оно составляло 15-20, и при этом эффект неполный и непродолжительный, у других всего 3-4. Нормализация окраски покровов достигается скорее, чем Ht. При достижении в результате выполнения этой программы лечения нормализации Нt и НЬ больному назначается контрольный осмотр и исследование периферической крови в поликлинике с частотой 1 раз в 4-6 нед. При увеличении этих показателей снова осуществляются кровопускания с целью их нормализации. Если ремиссия (нормальный Нt) удерживается, больному назначается очередной осмотр через 2 мес., и так постоянно. Кровопускания назначаются по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Возможен и более редкий ритм кровопусканий, например, 1-2 раза в неделю. Однако, предпочтителен более интенсивный режим лечения, обеспечивающий достижение желаемого результата в более короткие сроки. У больных старого возраста и имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно пороки сердца, плохо переносящих кровопускания, за один раз удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопускания и профилактики тромботических осложнений, возникновению которых способствует реактивное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь молодых, гиперфункциональных тромбоцитов, целесообразно назначение курса дезагрегантной терапии, начинающегося накануне первого кровопускания и заканчивающегося через 1-2 недели после окончания курса кровопусканий (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза): курантил по 150-200 мг в сутки ежедневно и аспирин или прерывисто, по 0,5 г в день кровопускания, или постоянно по 100 мг 2 раза в сутки после еды. В группе риска тромботических осложнений доза аспирина может быть увеличена до 0,5 г в сутки. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуем внутривенное введение реополиглюкина в дозе 400 мл, а через иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки — 5000ед. гепарина. При наличии противопоказаний к приему аспирина (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, функциональная дефектность тромбоцитов со склонностью к геморрагиям) назначается только курантил. При плохой переносимости курантила (у некоторых больных он вызывает головные боли и (или) стенокардию) его можно заменить другими дезагрегантами тромбоцитов: папаверином по 0,04 3 раза в день, никотиновой кислотой по 0,05 4 раза в день после еды или тренталом в суточной дозе 300-600 мг. Данная дезагрегантная терапия в курсовом варианте обязательна для больных с высоким риском тромботических осложнений (их наличие в анамнезе и особенно в период кровопусканий, эритромелалгия, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоцитозный гематологический вариант эритремии, гиперкоагуляция по данным исследования гемостаза) и желательна во всех остальных случаях, если к ней нет противопоказаний. Кровопускания на фоне дезагрегантной терапии легко выполняются, тогда как без них они трудны из-за высокой вязкости крови. С их помощью достигается профилактика тромботических осложнений кровопусканий: если раньше в ходе эксфузионной терапии они не являлись редкостью, то в настоящее время практически отсутствуют. Дефицит железа, развивающийся под влиянием кровопусканий, является задачей лечения, обычно хорошо переносится и возмещению не подлежит, поскольку прием препаратов железа ускоряет рецидив плеторического синдрома и увеличивает потребность в кровопусканиях. Только при тяжелой переносимости дефицита железа и появлении резкой слабости, сухости кожи, ломкости ногтей, снижении сопротивляемости к инфекциям показана терапия препаратами железа. Поскольку вслед за ее назначением обычно наступает рецидив заболевания, требующий очередных кровопусканий, рекомендуется устранить этот порочный круг одновременным назначением препаратов железа и цитостатиков. Терапия кровопусканиями может сопровождаться развитием реактивного тромбоцитоза. При числе тромбоцитов менее 1 млн. показано продолжение дезагрегантной терапии, пока оно не снизится до 400000, а при стабилизации тромбоцитемии — назначение цитостатиков. В дальнейшем можно продолжить лечение кровопусканиями, руководствуясь тем же принципом достижения постоянного контроля над плеторой, поддерживая нормальными Ht и НЬ. Противопоказанием к дальнейшему лечению кровопусканиями является вышеуказанная и клинически выраженная железо-дефицитность, плохая переносимость, недостаточная эффективность, необходимость в частом назначении кровопусканий и удалении больших количеств крови с малым сроком действия, развитие панцитоза и спленомегалии, т.е. прогрессировать миелопролиферации. Кровопускания могут быть заменены эритроцитафeрезом (ЭЦФ), задачей которого также является нормализация Нt и Нb. Метод ЭЦФ может осуществляться крупностаканными центрифугами или фракционаторами крови (РК-0,5, ФК-3,5, ФКУ-5000, IВМ, СS-1000 и др.). Он основан на изъятии у больных 1000-1400 мл эритроконцентрата с возвращением полученной собственной плазмы и возмещением удаленного объема эритроцитов изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином. Число процедур ЭЦФ зависит от исходного количества и объема циркулирующих эритроцитов (1-2 процедуры в среднем с интервалами в 5-7 дней). ЭЦФ обычно хорошо переносится больными и вызывает длительную нормализацию показателей крови (в среднем 1-1,2 года). Простота и безопасность лечения, лучший по сравнению с кровопусканиями эффект лечения эритроцитаферезами являются явным преимуществом данной терапии. Однако она также не контролирует миелопролиферативные симптомы эритремии, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Их нарастание является основанием для перевода больных на цитостатическое лечение. ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Любая цитостатическая терапия при эритремии направлена на подавление повышенной активности костного мозга и достижение контроля над гиперпродукцией клеточных элементов. Правильно подобранный препарат и его доза могут обеспечить нормализацию клеточно-жировых соотношений в костном мозге. Показания к цитостатической терапии: эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелое течение в целом, но только при недостаточной эффективности предшествующей терапии кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, их плохая переносимость или осложнение клинически проявляющимся значительным дефицитом железа. Пожилой возраст больных (более 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями и контроля за ними из-за проживания больных в сельской местности расширяют показания к цитостатической терапии. Противопоказанием к цитостатической терапии являются детский и юношеский возраст больных, наличие рeфрактерности к лечению на прошлых этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опасения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической терапии следует оценивать через 3 мес. после окончания лечения, что объясняется тем, что продуцированные до лечения эритроциты в среднем живут около 2-3 мсс. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше, соответственно срокам их жизни, и максимум цитопенического действия приходится на конец первого месяца лечения. Критерием эффективности любой цитостатической терапии является достижение гематологических ремиссий, полных, когда все показатели крови нормализуются, и частичных, при которых чаще всего остаются несколько повышенными или только эритроциты, или лейкоциты и (или) тромбоциты. Ремиссии сопутствуют регресс клинических симптомов, также полный или неполный. Показателем качества лечения является и продолжительность ремиссий, а его непосредственной безопасности — степень побочного цитопенического действия. СИСТЕМА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ХОДОМ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Лечение радиоактивным фосфором практически не требует контрольных исследований крови в процессе лечения, но по его завершению рекомендуется исследовать анализ крови 1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев для того, чтобы своевременно выявить цитопеническое действие препарата. В ходе химиотерапии эритремии гематологический контроль должен осуществляться с частотой 1 раз в 7-10 дней на протяжении первых трех недель лечения и 1 раз в 5 дней в последующем; сроки исследования периферической крови после лечения — каждые 2 недели в течение трех месяцев. Гематологическая динамика в процессе лечения оказывает влияние на выбор конечной курсовой дозы того или иного препарата. Следует останавливаться в лечении при падении числа лейкоцитов до 5000 и (или) числа тромбоцитов до 150 000 с учетом неизбежности наращивания цитопении даже при отмене препарата. Если этих цитопeнических эффектов, ограничивающих курсовую дозу препаратов, не наступает, больному вводится полная намеченная курсовая доза препарата. В период menses нужно делать перерыв в лечении, что в какой-то степени способствует сохранению менструальной функции. В настоящее время цитостатическая терапия эритремии осуществляется с помощью радиоактивного фосфора, Р32, и различных химиотерапевтических препаратов: алкилирующих агентов и антиметаболитов. Хотя Р32 в нашей стране применяется редко, укажем две схемы лечения этим препаратом.
ХИМИОТЕРАПИЯ В лечении эритремии находят применение:
В последнее время из этих препаратов предпочтение отдается гидроксимочевине, а 6-меркатопурин применяется преимущественно при появлении бластемии. В табл.1 приведены схемы лечения, применяемые наиболее часто, указаны суточные и курсовые дозы препаратов. Таблица N1. Схемы лечения эритремии различными цитостатиками
Выбор метода лечения в целом и средства цитостатической терапии в частности представляет определенные трудности. По рекомендации
Polycythemia vera Stnoly Group (Вечк и соавт., 1986, США), основанной на многолетних проспективных исследованиях:
Следует отметить, что с точки зрения эффективности гидроксимочевина уступает алкилирующим агентам по силе воздействия на эритроидный росток и поэтому у принимающих этот препарат сохраняется существенная потребность в кровопусканиях. Если лечение алкилирующими агентами является курсовым, то лечение гидроксимо-чевиной — постоянным. В отдельных случаях препарат избирательно подавляет тромбоцитопоэз, что ограничивает возможность нормализации числа лейкоцитов. Влияние на размеры селезенки (проблема 2Б стадии заболевания и постэритремической миелоидной метаплазии) более слабое, чем у имифоса, миелосана и др. алкилирующих препаратов. В связи с этим, отказ от применения алкилирующих агентов представляется преждевременным и недостаточно обоснованным, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При выборе препарата этой группы рекомендуется учитывать следующее: имифос одинаково эффективен как в случаях эритремии, протекающей с панцитозом, так и без лейкоцитоза и тромбоцитоза. Ремиссии продолжаются от 1 года до 5 лет, в среднем 2-3 года. Его можно считать средством выбора среди других алкилирующих агентов, с учетом не только высокой эффективности, но и простоты схемы лечения и малого мутагенного эффекта. Миелосан предпочтителен для лечения тромбоцитозных и лейкоцитозных форм заболевания, его 2Б стадии. Достоинством, но одновременно и недостатком является его избирательная тропность к мегакариоцитарному ростку: он хорошо контролирует тромбоцитоз, но и может быть причиной развития хронической тромбоцитопении. Передозировки чреваты опасностью развития прогностически неблагоприятных аплазий кроветворения. Неудобна и схема лечения: двух-трехмесячный прием препарата в меняющихся суточных дозах требует постоянного гематологического контроля. Тем не менее терапия миелосаном — это достаточно эффективный метод лечения эритремии. Поддерживающая терапия с назначением 2-4 мг препарата в неделю удлиняет сроки ремиссии. Терапия миелобромолом удобна для поликлинического лечения эритремии. Средняя продолжительность ремиссии без поддерживающей терапии не превышает 8мес., побочное цитопеническое действие значительно менее выраженное, чем у имифоса и миелосана, и всегда обратимо. Препарат хорошо себя зарекомендовал в лечении 2Б стадии эритремии и постэритрeмической миелоидной метаплазии селезенки в качестве средства контроля за прогрессирующим нарастанием числа лейкоцитов и размеров селезенки. Остальные алкилирующие агенты, в том числе и мелфалан, используются в порядке исключения, например, при неэффективности имифоса и миелосана или при значительной спленомегалии (препарат существенно сокращает размеры селезенки). Рецидивы заболевания должны лечиться тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Переход на новый препарат должен быть аргументирован или
недостаточной эффективностью предшествующего или новым качеством болезни. Если рецидив после цитостатической терапии протекает без
миелопролиферативных симптомов и панцитоза и без сосудистых осложнений, его можно лечить эксфузиями крови до тех пор, пока они эффективны и пока
не появятся тромбоцитоз и существенный лейкоцитоз.
В начальной стадии можно выделить 3 возможных варианта терапевтической тактики:
Лечение эритремии в стадии 2А — без миелоидной метаплазии селезенки — осуществляется как кровопусканиями, так и цитостатиками. Принципы выбора терапии обсуждены выше. При чисто эритроцитемических формах 2А стадии цитостатическая терапия показана, если плетора достигает большой тяжести, субъективное состояние больных значительно нарушено и терапия кровопусканиями дает малый эффект или не может быть выполнена по ряду соображений. При наличии сосудистых осложнений вопрос о назначении цитостатиков решается в их пользу, независимо от гематологического варианта заболевания. В этой стадии мы предпочитаем имифос. II Б стадию заболевания лечат с помощью цитостатических препаратов, но задачей лечения является не достижение полных гематологических и клинических ремиссий (она не выполнима), а сдерживание миелопролиферативного процесса. Используются гидроксимочевина, миелосан, миелобромол, реже имифос. В случаях ранней миелоидной метаплазии селезенки требуется более интенсивная цитостатическая химиотерапия. Р32-терапия неэффективна, более опасна лейкозогенными последствиями, и у больных с этой необычной формой заболевания не должна применяться. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ Лечение сосудистых осложнений требует, прежде всего, устранения плеторы с помощью кровопусканий, а затем применения цитостатиков. Кроме того, проводятся следующие терапевтические мероприятия.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Во всех остальных случаях больные должны наблюдаться и лечиться амбулаторно. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ МИЕЛОИДНОЙ МЕТАПЛАЗИИ СЕЛЕЗЕНКИ Этот период характеризуется прогрессирующим ростом селезенки, исчезновением плеторического синдрома, нередко (но не всегда) нарастанием лейкоцитоза и омоложением формулы крови. Число тромбоцитов может быть повышенным, нормальным и сниженным. Костный мозг остается гиперклеточным, но уже имеются ретикулиновый, а нередко и коллагеновый миелофиброз. Все эти признаки служат основанием для отказа от терапии кровопусканиями, за исключением изредка наблюдаемых рецидивов плеторического синдрома, которые устраняются назначением кровопусканий. Показанием к цитостатической терапии являются лейкоцитоз >30000/мм3, тромбоцитоз >600000/мм3, а также прогрессирующий рост селезенки. Применяются гидроксимочeвина, миелобромол или миелосан по 2-6 мг в сутки, но короткими курсами (в 10-20 дней). Задачей лечения является сдерживание миелопролиферативного процесса: уменьшение лейкоцитоза до 10.000-15.000/мм3, тромбоцитоза — до 500.000/мм3 и ниже, уменьшение размеров селезенки и приостановка прогрессирования сплeномегалии. Лечение должно проводиться под более строгим, чем в эритрeмической стадии, гематологическим контролем вследствие возможности неожиданно быстрого падения показателей крови на дачу сравнительно небольших доз цитостатиков (несмотря на повышенное число клеток крови, запасы стволовых клеток, очевидно, в какой-то степени истощены). Целесообразно одновременно назначение аллопуринола в связи с большой частотой мочекислого диатеза в этой стадии и вероятностью его нарастания в процессе лечения. При доброкачественном течении этой стадии, стабильных показателях крови, лейкоцитозе < 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания. Терапевтическая тактика при обнаружении тромбоцитопении зависит от ее патогенеза. При ее гиперспленическом генезе применяются преднизолон (см. ниже), его сочетание с гамма-терапией или цитостатиками в небольших дозах, а также спленэктомия. При нарушении образования тромбоцитов спленэктомия противопоказана. Консервативная терапия разработана недостаточно. Применяется в основном преднизолон. Если одновременно с тромбоцитопенией наблюдается лейкемизация или диагностирована миелодисплазия, следует апробировать возможности терапии цитозин-арабинозидом в малых дозах (10-25мг в сутки), или винкристином в дозе 1мг в/в 1 раз в неделю. Стабилизация картины красной крови на нормальном уровне возможна и у больных с небольшой степенью сплeномегалии без ее явной миeлоидной метаплазии. При отсутствии лейкоцитоза и тромбоцитоза активная терапия не требуется, а при их наличии хороший эффект оказывает постоянный прием литалира в суточной дозе 0,5-1гр. Применение алкилирующих агентов желательно ограничить по вышеуказанным соображениям. ТЕРАПИЯ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ Терапия анемической стадии осуществляется дифференцирование, с учетом ее патогенеза. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия (дозы фолиевой кислоты 5—15 мг/сутки). Гемодилюционный механизм анемии реален при значительной спленомегалии, всегда сочетающейся с увеличением объема циркулирующей плазмы. Клиническими признаками анемии гемодилюция не сопровождается. В этих случаях анемия - это лабораторный феномен, не более. Если ее и лечить, то с помощью средств сокращения селезенки: лучевой терапии, цитостатиков и (или) преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительнее лечить андрогенами или анаболическими гормонами. Преднизолон преимущественно назначают при подозрении на аутоиммунный генез анемии (и тромбоцитопении), а также с целью сокращения размеров селезенки. Используют две схемы лечения:
В ПРАКТИКЕ ТЕРАПИИ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ НАХОДИТ ПРИМЕНЕНИЕ СПЛЕНЭКТОМИЯ. Показаниями к спленэктомии являются:
Противопоказанием к спленэктомии являются миелодисплазия, (после удаления селезенки у этих больных вскоре развивается острый лейкоз), высокий лейкоцитоз с зрелой и незрелой формулой крови, значительное увеличение печени; осложнение ДВС-синдромом, нарушенное функциональное состояние почек, сердечно-сосудистой системы, старый возраст (ухудшается переносимость операции). Удаление селезенки весом более 3 кг является серьезным оперативным вмешательством, прежде всего, вследствие закономерных нарушений гемостаза и опасности кровотечений во время операции и тромбофилических осложнений после нее. Поэтому на спленэктомию должны направляться только больные, у которых возможности консервативной терапии полностью исчерпаны и которые по своему соматическому статусу в состоянии ее перенести. Спленэктомия должна осуществляться лишь в специализированных хирургических отделениях, располагающих хорошо поставленной службой гемостаза и реанимации, высококвалифицированными хирургами. При правильном отборе больных на операцию достигаются хорошие результаты на многие годы. Исходы эритремии в острый лейкоз лечатся с помощью полихимиотерапии, на выбор которой оказывает влияние его гистохимический вариант. Часто практикуемое уменьшение суточных и курсовых доз вызвано одновременным наличием миелофиброза. Эффективность лечения низкая, но в отдельных случаях жизнь больных удается продлить на 1-2 года. Лечение миелодиспластических состояний у больных эритремией практически не разработано. Картины крови, напоминающие хронический миелолейкоз или являющиеся таковыми, лечатся с помощью миелосана, миелобромола и литалира. Внезапное нарастание числа лейкоцитов имеет плохое прогностическое значение в плане последующего развития властного криза. Наиболее частой морфологической основой всех гематологических трансформаций эритремии является миелофиброз. Средств воздействия на последний не существует (исключением является очаговый миелофиброз, частично обратимый под влиянием адекватной цитостатической терапии). Лечение определяется гематологическими и клиническими проблемами стадии постэритремической миелоидной метаплазии и миелофиброза. Показанием к гемотрансфузиям является уровень гемоглобина ниже 80-90 г/л, независимо от типа гематологического исхода. Прогрессирующая потеря веса может быть приостановлена анаболическими гормонами (неробол — 15-30 мг в сутки, ретаболил, станазонол и др.). Трудно квалифицируемые гематологические исходы чаще всего являются предостролейкозной миелодисплазией. Перспективы ее лечения небольшие, схемы лечения не разработаны. При выявлении у больного эритремией того или иного лимфопролиферативного заболевания: множественной миeломы, лимфоцитарой или пролимфоцитарной
лимфомы и др., выбираются схемы лечения, адаптированные к последним, оказывающие влияние и на эритремические показатели красной крови.
Плановые операции нужно производить в периоде ремиссии эритремии в гематологических центрах, где есть хирургическое отделение, гемостазиологическая служба и грамотный врач. Неотложные операции нужно проводить после быстрой ликвидации плеторы эритроцитаферезом или массивными кровопусканиями с последующим введением криоплазмы до 1 л в сутки, применением децинона, адроксона, ингибиторов фибринолиза, обеспечением хорошего местного гемостаза. Даже такая малая операция, как экстракция зубов должна быть приурочена к периоду ремиссии и осуществляться преимущественно в стационаре.
Врач-стоматолог должен быть информирован о наличии у больного заболевания эритремией.
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |