При генетических исследованиях в области психиатрии, как "малой", так и "большой", равно как и в любом другом разделе клинической медицины, необходимо пользоваться, за очень малым исключением, специально для этой цели собранным материалом. И лучше всего собранным, по возможности, лично лицом, проводящим клинико-генетическое исследование, или же небольшой группой врачей, стоящей на одних и тех же позициях в понимании клинических фактов и отдающей себе ясный отчет в целях и задачах поставленной перед собой исследовательской работы. Пользоваться для подобных исследований опубликованными в литературе материалами нельзя рекомендовать по ряду серьезных соображений. Допустимо это лишь в отдельных, крайне редких случаях, как, например, при описании весьма эксквизитных форм наследственных болезней или аномалий, когда желательно бывает собрать воедино все опубликованные в литературе казуистические случаи. Но и тогда надо оставаться крайне осторожным в обобщениях и выводах.

Необходимо иметь в виду, что во многих опубликованных в литературе клинико-генетических исследованиях, построенных на анализе казуистических случаев, происходит невольный отбор материала, отсюда — искусственные выводы и обобщения, или же лежащий в основе работы фактический материал бывает весьма часто случаен, разнороден и не отвечает тем требованиям, которые предъявляются в настоящее время к генетическим исследованиям на клиническом материале. Обычно все внимание авторов подобных публикаций бывает направлено на поиски в семейном анамнезе пробанда (т. е. среди родственников больного) случаев с необычными по выраженности патологическими проявлениями или многочисленности их и игнорирование при этом менее "интересных" аномалий и болезненных состояний, равно как здоровых членов изучаемой семьи, имеющих для генетических исследований и подсчетов столь же важное значение.

Таким образом, происходит искусственное накопление в литературе описаний "густо" патологически отягощенных семей. Спорадические случаи тех же наследственных нервно-психических заболеваний или же атипичные или особенно сложные случаи остаются без должного внимания и описания. Отсюда становится понятным, что пытаться делать какие-либо ответственные генетические выводы на основании анализа такого искусственно подобранного материала или литературной казуистики было бы неправильно; такие попытки могут только привести к грубейшим ошибкам.

Может возникнуть вопрос о возможности использования для клинико-генетических исследований материала архивных историй болезни больших лечебных учреждений и, в частности, психиатрических больниц. Но и этот материал, за отдельными редкими исключениями, по существу не пригоден для генетических исследований. Он может быть с большим успехом использован, например, для решения общесанитарных вопросов, разрешаемых на большом, статистически достоверном материале; вопросов, например, распределения сети лечебных и профилактических учреждений, с целью их равномерного приближения к населению, или для выяснения географического распределения болезни, проблемы, кстати говоря, имеющей прямое отношение и к вопросам наследственной патологии человека. Но для решения собственно клинико-генетических вопросов этот материал явно непригоден. Во-первых, потому, что, как правило, записи в историях болезни лечебных учреждений о наследственной отягощенности пациентов носят весьма случайный характер, за исключением тех редких случаев, когда, например, на протяжении, как правило, более или менее ограниченных отрезков времени отдельные врачи больницы проявляют заинтересованность к проблеме наследственной патологии человека. За этот период времени соответствующие записи в историях болезни бывают более ценными и содержат относительно полные сведения о семейной отя-гощенности. Кроме этих "благоприятных" для генетических исследований периодов записей о наследственности больных, в историях болезни данные бывают либо крайне отрывочны, либо совсем отсутствуют. Но если они и есть, то преимущественно в тех только случаях, когда в семье больного имелись какие-либо тяжелые заболевания — и соматические, и психические. Но и в этих случаях, как правило, вся характеристика "семейных болезней" ограничивается лапидарными диагностическими формулировками со слов лиц, дававших сведения о больных, самого больного или кого-нибудь из его близких родственников. Чаще всего записи ограничиваются глухими указаниями на то, что в семье больного были случаи психического или нервного заболевания или какого-либо тяжелого соматического страдания или уродства.

Далее, обычно в составлении историй болезни больших лечебных учреждений за длительное время существования принимали участие весьма многие врачи с различными установками и взглядами на этиологическую роль патологической наследственности в развитии болезней и отсюда — на необходимость достаточно полного отражения в историях болезни данных о наследственности.

Таким образом, архивные истории болезни лишь в отдельных редких случаях содержат в себе (и то отдаленные) указания на наличие в семье секундарных случаев заболевания; в большинстве случаев эта сторона патологии человека остается совсем не освещенной. Тем не менее в архивных историях болезни удается иногда обнаружить случаи, когда больные из весьма патологически отягощенных семей или их родственники сами привлекали к этому внимание врача, и последний, заинтересовавшись этим, составлял подробную характеристику семьи. Если при этом врач не ограничивался только описанием особенностей больных членов семьи, но и давал характеристику личности и здоровых членов, то содержание таких архивных историй болезни порой могут представить значительный интерес, особенно, когда в семье имелась сложная патологическая отягощенность и не менее сложная атипичная клиническая картина болезни пробанда, которая не укладывалась в обычные клинические рамки определенных нозологических форм.

Такая казуистика, если к тому же удается дополнить ее данными катамнестического обследования, представляет для проблем клинической генетики исключительный интерес. В частности, например, в направлении поисков коррелятивных отношений между отдельными элементами полиморфно наследственно отягощенной семьи и особенностями сложной или атипичной клинической картины или течения болезни пробанда.

Архивные истории болезни могут быть широко использованы и с целью выбора из них редких форм наследственных болезней; но и в этом случае их использование окажется ценным, если возможно будет провести катамнестическое обследование семьи как с точки зрения характера болезненных проявлений, так и дальнейшего течения и исхода болезни.

Ценность любого клинико-генетического исследования как на материале психиатрической клиники, так и в любом другом разделе клинической медицины прямо пропорциональна степени тщательности, глубины и полноты собранного генетического и клинического материала. Надо твердо помнить, что потраченное на все это время и труд сторицей окупятся его результатами.

Прежде чем приступить к изучению особенностей семьи пробанда, необходимо закончить тщательнейшее изучение всех индивидуальных особенностей клинической картины и течения его собственной болезни. Только после того, как удалось при помощи тщательного клинического изучения выявить характерные индивидуальные особенности данной клинической картины, в первую очередь в тех случаях, когда они несовсем укладываются или выходят за рамки обычной для данной формы психоза картины болезни, — только после этого следует приступить к столь же тщательному изучению семьи пробанда, особенностей его "семейного анамнеза", в поисках и, по возможности установления биологических корней, с которыми можно было бы связать все индивидуальное, быть может, атипичное, необычное в клинической картине болезни пробанда. В некоторых случаях удается, например, сравнительно легко проследить в семье пробанда, как отдельные индивидуальные особенности его психического состояния, атипичное в клинической картине болезни, нехарактерное или даже чуждое данной нозологической форме отмечается и у других членов семьи — в восходящих или нисходящих поколениях. Быть может, эти отдельные, или в комплексе, независимо менделирующие мелкие наследственные аномалии, при их значительной распространенности в популяции, оказывают модифицирующее влияние на фенотип основного патологического наследственного фактора, в результате чего определяются стойкие клинические варианты, "сподформы" основной нозологической формы психоза.

Это положение, думается, легче всего можно иллюстрировать на примере (примере более грубом) наличия эпилептических припадков у больного шизофренией с типичной во всем остальном клинической картиной болезни. В таких случаях нередко тщательное изучение семейного анамнеза больного показывает наличие в семье параллельного наследования предрасположения к шизофрении и к эпилепсии. Эти менделирующие независимо друг от друга рецессивные патологические мутантные гены при случайных генетических сочетаниях оказываются оба представленными в генотипе больного в гомозиготном состоянии. Таким образом, создаются предпосылки к фенотипическому проявлению, при соответствующих благоприятных для этого условиях среды, обоих задатков — к развитию шизофренического процесса и эпилептических припадков. При всем этом, нельзя, однако, забывать, что не всегда такие и аналогичного порядка сочетания в течение болезни одного и того же лица различных болезненных проявлений следует объяснять случайной комбинацией генотипических факторов. Причинные моменты появления эпилептических припадков в течении шизофренического процесса могут быть (и чаще всего и бывают) иного порядка, не связанные с генотипическими факторами.

Эпилептические припадки в течении шизофрении могут быть, в частности, обусловлены сложными сдвигами в организме больных шизофренией на дальних этапах течения процесса, как следствие наступивших при этом дистрофических и атрофических изменений в нервной системе. Возможно такое сочетание шизофренной симптоматики и эпилептических, или эпилептиформных, припадков и на почве органического заболевания головного мозга. Тщательное генеалогическое изучение семьи в таких случаях обычно позволяет вскрыть либо генотипическую природу и тех и других болезненных проявлений, либо генотипическую природу одних и паратипическую ("экзогенную") — других, либо паратипическую природу такого клинического полиморфизма.

Составление генеалогической, resp. семейной, генетической таблицы, собирание так называемого семейного анамнеза никаких особых трудностей не представляет при условии, конечно, наличия у исследователя достаточно ясного представления о характере предстоящей работы и поставленной перед ним задачи: и о необходимости скрупулезного собирания сведений об отдельных членах изучаемой семьи (и больных, и здоровых) с одинаковой тщательностью и полнотой, и о необходимости при этом квалифицированной клинической оценки полученных данных. Объем изучаемой семьи (вообще желательно максимальный) определяется в зависимости от поставленной перед ним исследовательской задачи. Для одних целей можно ограничиться изучением членов одного рода, одной большой семьи; для других — необходимо бывает накопление значительного числа изученных семей для предстоящего в дальнейшем генетического анализа собранных данных статистическими методами.

В первом случае желательно максимально доступное проникновение в семью — вглубь и вширь, для выяснения основных наследственных тенденций в семье и сочетаний их с привходящими со стороны, в результате новых брачных союзов, наследственно-конституциональными особенностями.

В целях выяснения общих генетических закономерностей при помощи статистических методов, наоборот, необходимо изучение многих семей, однако, естественно в более узких, но по возможности, в одинаковых для всего материала в целом рамках — во избежание раздробления его на мелкие группы кровно связанных между собой лиц — раздробления весьма нежелательного при статистической разработке собранных данных. В большинстве клинико-генетических исследований оптимальным и доступным для изучения оказывается объем семьи в трех поколениях. Поколение пробанда — его братья и сестры, а также дети, племянники и племянницы, их дети, поколение родителей, их братья и сестры (дяди и тетки пробанда), двоюродные братья и сестры и поколение дедов и бабок по обеим родительским сторонам.

Подробный опрос лиц, дающих сведения о членах семьи пробанда, делается для того, чтобы выяснить их индивидуальные, личностные особенности, наличие у них каких-либо аномалий как в нервно-психической сфере, так и в соматической, перенесенные ими болезни и т. д.; выяснить их жизненную судьбу, "кривую жизни", чем каждый из них в отдельности выделяется от остальных членов семьи и окружающей социальной среды, их характерологические особенности, профессиональные устремления, наличие особых способностей к чему-нибудь, талантливости или, наоборот, явных пороков и т. д.

Осведомленность отдельных членов семьи в отношении всех остальных, о всех родственниках пробанда обычно бывает ограничена узким кругом наиболее близких ему родных. И даже в отношении последних не всегда сообщаемые им сведения бывают объективны, а, быть может, нередко даже тенденциозны, если не явно недоброжелательны, или, наоборот, чрезмерно "восхвалительны". Поэтому необходим, по возможности, опрос многих членов изучаемой семьи, с взаимной проверкой и сопоставлением в процессе беседы с каждым из них вновь получаемых сведений с ранее уже известными. Такой перекрестный опрос не только способствует внесению необходимых коррективов в имеющиеся материалы о семье, но и значительно их дополняет. Так, например, припоминается весьма любопытный в этом отношении случай из практики в период совместной работы с С. Н. Давиденковым в генетическом отделении Института нервно-психиатрической профилактики Наркомздрава на площади Восстания в Москве.

Вызванный нами отец пробанда — больного эпилепсией — для получения сведений о его семье и семье его жены при первой беседе категорически отрицал наличие какой-либо наследственной патологии и в семье матери пробанда, и в своей собственной. Опрошенная в дальнейшем мать пробанда в начале беседы так же, как и ее муж, отрицала какую-либо патологию и в своей семье, и в семье мужа. Но при детальном опросе об отдельных членах семыи случайно проговорилась и сообщила о психическом заболевании какого-то родственника мужа. Вторично вызванный для проверки этого факта отец пробанда был весьма обескуражен сообщением жены, но факт заболевания своего родственника не стал отрицать и в сердцах заявил, что не все благополучно и в семье его жены, и сообщил о ряде явно патологических случаев в ее семье. Для проверки этого последнего сообщения, боясь, как бы оно не оказалось надуманным в ответ на "бестактность" жены, сообщившей о случае психического заболевания в его семье, пришлось снова вызвать для беседы мать пробанда. Последняя не очень была огорчена сообщением мужа и тем, что о патологии в ее семье стало известно врачам; она уточнила и дополнила эти данные, сообщенные мужем, еще новыми фактами, в претензии на мужа не была и сама виновной себя перед ним не считала, так как не хотела порочить его. Если бы она случайно не проговорилась во время первой беседы с ней врача, то и о ее семье не было бы разговора. Но раз уже стало все известно, теперь нечего больше таиться, надо рассказать все как есть, — и она дала исчерпывающие сведения и о своей семье, и о семье своего мужа. Нами были подвергнуты проверке и эти дополнительные сведения по отцовской линии пробанда. Таким образом, удалось составить типичную генеалогическую таблицу эпилептически отягощенной семьи.

Представляли в этом случае интерес и мотивы, почему родители больного столь настойчиво старались скрывать от врача самый факт двусторонней наследственной патологической отягощенности семьи. И отец, и мать пробанда скрывали все это единственно из желания обеспечить максимальное "лечебное внимание" врача к больному сыну и более настойчивое с его стороны стремление к его излечению. Они полагали, что если бы врачам стала бы известна наследственная отягощенность семьи, они сочли бы его неизлечимым и "махнули на него рукой".

В дальнейшем нам неоднократно приходилось убеждаться в наличии таких ложных представлений и опасений у близких родственников психически больных и стремлении скрывать патологические проявления в семье от врачей, исходя из благих, по их мнению, намерений гарантировать этим максимальную лечебную активность врачей по отношению к их больному потомку.

Больше всего помехами при детальном изучении семейного анамнеза больных с наследственными формами болезни, особенно психическими заболеваниями служат как раз эти широко распространенные в населении предрассудки о роковой неизлечимости наследственно больных. Эти затруднения, встречающиеся в процессе изучения семьи, лишь в сравнительно немногих случаях бывают связаны с тем, что дающие о семье сведения никакого значения роли наследственности не придают, и настолько в отдельных случаях они бывают в этом убеждены (или, быть может, стараются убедить себя в этом), что даже не считают нужным говорить об этом с -врачом. Чаще всего такая "крайняя убежденность" наблюдается в наследственно патологически отягощенных семьях, и такие представители отягощенных семей особенно склонны бывают причиной болезни признавать любые мало-мальски запомнившиеся внешние обстоятельства, случайно совпавшие по времени или предшествовавшие началу развития болезни. В некоторых из тех случаев, когда пробанд происходит из патологически отягощенной семьи, родные больного как бы вытесняют из сознания самый факт наличия в семье секундарных случаев наследственной болезни и "забывают" сообщить об этом врачу, хотя в то же время именно этот факт наличия в семье повторных случаев психоза постоянно поддерживает в них чувство тревоги и опасения за будущее здоровых ее членов. Иногда, как нередко в дальнейшем объясняли сами дававшие сведения, это "забывание" объясняется скрытой надеждой на то, что, быть может, на этот раз сами врачи признают болезнь не наследственной.

В иных случаях значительные трудности, встречающиеся в процессе изучения семьи, возникают из-за нездоровых, часто враждебных, взаимоотношений в семье, чаще всего между материнской стороной и отцовской. Лица, относящиеся к одной из этих сторон, дают часто о членах "враждебной" части семьи грубо тенденциозные отрицательные характеристики, всячески обходя недостатки своих близких. Путем повторных, настойчивых расспросов многих членов изучаемой семьи, при условии соблюдения должного такта, удается обычно выяснить истинное положение вещей. Тем более, что наличие нездоровых взаимоотношений в семье становится для врача очевидным после первых же встреч и бесед с родственниками пробанда. При клинико-генетических исследованиях, особенно в психиатрии, все эти трудности следует постоянно иметь в виду и каждый раз методически их преодолевать.

Конечно, было бы самое лучшее, если бы врач имел возможность лично обследовать каждого члена исследуемой семьи в отдельности, но это, к сожалению, по многим причинам не удается проводить в жизнь в широких масштабах. Рекомендуется установить письменную связь с теми членами семыи, которые проживают вне данной местности, и обследовать их в анкетном порядке по заранее составленной схеме для каждого данного случая, или же для этой цели иметь особый штат технических сотрудников, заранее подготовленных помощников врача, хорошо инструктированных по данной теме и задаче исследований. Но это, к сожалению, до сих пор остается для работающих в области клинической генетики малодоступным. Устранение этого недостатка тем более необходимо, что персональный опрос и личное обследование максимального числа членов семьи крайне желательны еще и потому, что, помимо более тонкой личной ориентировки в особенностях склада личности каждого из них, исследователю удается выявить мелкие отклонения и аномалии в семье, столь важные, в частности, для проблемы гетерозиготности и столь малодоступные изучению при обычном опросе отдельных членов семьи обо всех остальных.

Важность соблюдения большого такта при собирании "семейного анамнеза" вызывается опасностью невольного нанесения иатрогенной травмы собеседнику при уточнении характера и тяжести патологической отягощенности семьи, так как многие из членов патологически отягощенной семьи, напуганные этим обстоятельством, постоянно чувствуют себя как бы под дамокловым мечом тревоги и ожидания возможности самим или их близким заболеть психически. И лишний, неудачно поставленный вопрос или нетактичное заявление врача может усилить их тревожные представления о роковой роли наследственности и обреченности многих членов семьи "закончить свою жизнь в сумасшедшем доме". Этим во многих случаях и объясняется нередкое стремление родных психически больных избегать всяких разговоров с врачом на эту тему. В таких трудных для клиницистов-генетиков ситуациях спасает положение лишь внутренний такт и душевная теплота врача и к своим больным, и к их близким.

При всех прочих равных условиях оказываются наиболее плодотворными те из клинико-генетических исследований, которые проведены в местностях с наиболее стабильным населением, когда имеется возможность охвата обследованием наибольшего числа членов семьи и максимального личного их освидетельствования. С этой точки зрения весьма ценные исследования могут быть поставлены и проведены в периферийных районах Советского Союза, в автономных областях и республиках, население которых вследствие давно сложившихся исторических условий или географического их расположения, или же по той и по другой причине вместе находилось в изоляции от соседних народов и в течении многих поколений скрещивалось по существу "внутри себя"; в результате частых кровных браков рецессивные гены из гетерозиготного состояния при этих условиях легко переходили в гомозиготное.

Многие врачи, недостаточно ориентированные в современном состоянии генетики, стремятся к регистрации в изучаемых семьях только секундарных случаев заболевания или каких-либо особенно бросающихся в глаза аномалий, так, как это делалось и в догенетическую эру. Затрата времени на такого рода регистрации в большинстве случаев является неоправданной, так как никакой ясности в изучаемый вопрос они не могут внести. Основные наследственные закономерности (доминантная, или рецессивная наследственность, простая моногибридная, или полимерная наследственность, аутосомная, или сцепленная, или ограниченная полом наследственность и др.), как известно, основываются на изучении пропорциональных отношений больных к здоровым, распределении больных по полу и т. д. При генетическом изучении патологически отягощенной семьи важна не просто констатация секундарных случаев заболевания в семье и не простая их суммация простым арифметическим складыванием, а выведение процентных отношений больных к здоровым членам семьи, например, в поколении пробанда, его братьев и сестер; сравнение этих процентных отношений с процентными отношениями больных к здоровым в других, кровно связанных с пробандом родственных группах.

В последние годы в связи с возросшим интересом к вопросам наследственности в широких кругах психиатров во многих работах, с которыми автору этих строк приходилось знакомиться в порядке рецензирования рукописей или просмотра диссертационных работ и статей в сборниках трудов научно-исследовательских институтов и кафедр, имелись те или другие серьезные недостатки, приближающие их больше к работам догенетической эры, чем к работам, отвечающим требованиям современной генетики.

Именно поэтому приходится с такой настойчивостью повторять ставить вопрос о необходимости для построения полноценных клинико-генетических исследований в любом разделе клинической медицины тщательного изучения семьи пробанда, составления подробнейшей семейной генетической таблицы с исчерпывающей характеристикой каждого члена семьи, независимо от того, обнаруживает ли он какое-либо заболевание или аномалию или свободен от всего этого и здоров. В отдельных случаях достаточно бывает ознакомления, даже поверхностного, с составленной генетической таблицей, приложенной к какой-нибудь работе, чтобы заметить ее крайне недостаточную разработанность.

Необходимость соблюдения определенного порядка и правил при составлении семейной генетической таблицы диктуется тем, что по ходу изучения наследственных закономерностей приходится сопоставлять друг с другом отдельные семейные схемы, накоплять последние, но одному типу составленные, для генетического статистического анализа в дальнейшем и т. д. Для всего этого необходима единая форма семейных генеалогических таблиц, распределения в таблице в определенном порядке различных категорий кровных родственников пробанда, единая система условных обозначений мужчин и женщин, брачных связей, поколений между собой и т. д.

Наиболее принятыми условными обозначениями пола являются знаки Марса (щит и копье) и Венеры (зеркало) (приводится в общих руководствах по генетике). Были приняты и иные обозначения, специально употребляемые при составлении генеалогических таблиц. В нашей генетической медицинской литературе (еще с первых опубликованных работ по психиатрии Т. И. Юдина и по нервным болезням С. Н. Давиденкова) квадратики обозначали мужской пол и кружочки — женский пол. Лица одного и того же поколения и разные поколения между собой соединяются горизонтальными и вертикальными, а иногда и косыми линиями. В центре таблицы изучаемой семьи помещают пробанда; исходя из особенностей его основного наследственного заболевания или аномалии и добавочных генотипических признаков, если таковые имеются у него, проводится изучение и анализ всей семьи. Пробанд обозначается в зависимости от пола, двойным кружком или квадратом, или каким-нибудь другим условным знаком рядом, местом его обозначения на семейной таблице, например, восклицательным знаком (!). Поколение пробанда, его братьев и сестер, в том числе и его самого, располагают в один ряд, в порядке рождения, и соединяют их горизонтальной линией над ним.

Возраст каждого из братьев и сестер и других членов семьи отмечается либо внутри кружочка, resp. квадратика, или же непосредственно под ними. Близнецовые пары, если таковые отмечаются в изучаемой семье, соединяются косыми, под углом, линиями друг с другом, а затем вертикальной присоединяются к горизонтальной линии над всем данным поколением. Выкидыши и мертворожденные обозначаются в общем порядке беременностей совсем маленькими кружочками; рано умерших, пол и точный возраст смерти которых неизвестен, обозначают треугольниками, или, еще лучше, недоведенным до конца кружочком.

Так, на приведенном рисунке-схеме поколение пробанда состоит из 8 человек, из которых 1-й, 3-й, 4-й и 8-й — лица мужского пола (пробанд 3-й), 2-й и 5-й, и 6-й (пара однополых близнецов) — женского пола и, наконец, 7-й по порядку — мертворожденный или же, возможно, беременность закончилась выкидышем (рис. 23).

Мужья и жены также соединяются горизонтальной чертой, проведенной на среднем уровне их условных обозначений, причем мужа, resp. жену, вступающих в брачный контакт с представителем изучаемой семьи, располагают таким образом: жену первой слева от условного обозначения мужа — члена изучаемой семьи, а мужа, наоборот, справа от брачного партнера, жены.

От середины горизонтальной черты, соединяющей жену и мужа, проводится соединительная черта вниз к горизонтальной линии, объединяющей их потомство (рис. 24). На этой схеме мы видим обозначение брачных партнеров старших братьев и сестры пробанда; у старшей сестры пробанда было двое рано умерших детей, возраст и пол которых не удалось выяснить; старший брат имел одну здоровую дочь. В этой семье душевнобольной была и мать пробанда. Обычно принято материнскую линию помещать на генетических таблицах первой, на левой стороне, отцовскую — на правой. Если семейная схема пестрит многими брачными парами, дававшими в свою очередь потомство и тем усложнявших семейную таблицу, рационально такие пары в боковых линиях семьи соединять косыми, с небольшим наклоном, линиями.

Построенные по этому принципу генетические таблицы позволяют быстро ориентироваться во всех родственных связях пробанда. Представители одного и того же поколения (например, братья и сестры пробанда, его двоюродные братья — сестры, или дети пробанда и его племянники и племянницы) - располагаются на одних и тех же горизонтальных линиях. На больших генеалогических таблицах, пример которой приведен на рис. 25, эти поколения располагаются на соответствующих горизонталях. Для того чтобы еще более облегчить ориентировку в семейной таблице в отношении интересующих пас наследственных признаков, следует их обозначать условной штриховкой или даже — это будет еще более демонстративно — цветными карандашами. По вертикали поколения, начиная от старшего, целесообразно отмечать или первыми буквами алфавита (А, Б, В, Г и т. д.) или римскими цифрами (I, II, III, IV и т. д.), а по горизонтали внутри каждого из этих поколений обозначать отдельных членов семьи арабскими цифрами (1, 2, 3, 4, 5 и т. д.).

На этой несколько схематизированной и сокращенной генетической таблице семьи С. пробанд занимает 10 место в III поколении семьи, отец его (II 17) женат был на двух сестрах (II 3 и II 9); после смерти первой жены, матери пробанда, он женился на ее сестре, впоследствии покончившей жизнь самоубийством. Сам отец пробанда без особых странностей, но среди его братьев и сестер (11, 12, 13, 14, 16) обнаруживались патологические характерологические особенности, такова была и их мать (13). Патологический склад личности обнаруживали многие члены семьи по материнской линии — дед и бабка (II, 12), все три тетки пробанда (III, 114, 118), две дочери первой из них III1, III3), дочь следующей за ней тетки (III6), брат пробанда (IIII1), его единокровный и двоюродный братья (III13, III14).

Патологический задаток передала своей дочери первая жена (II3), будучи сама гетерозиготной носительницей задатка. Таким образом, в этой семье больная шизофренией — пробанд и ее брат происходят от двусторонне отягощенной семьи. Отец пробанда, будучи, по-видимому, гетерозиготом, дал в потомстве от двух родных сестер из отягощенной семьи душевнобольную дочь и двоих сыновей психопатического склада.

Брачные партнеры в других брачных комбинациях членов этой отягощенной семьи, по-видимому, были свободны от патологического задатка и поэтому в их потомстве появлялись только личности с патологическими характерологическими чертами, быть может, гетерозиготные носители задатка, и ни в одном случае не складывалась гомозиготная формула. Гетерозиготное же состояние передавалось в семье доминантно, из поколения в поколение, на протяжении всех трех генераций.

После сведения воедино всего собранного материала о членах изучаемой семьи и предварительной его обработки следует приступить к составлению генетической таблицы. К каждой такой семейной схеме должно быть приложено подробное описание — характеристика на каждого члена семьи с указанием на поколение и место его на таблице. Отдельно, сбоку и ниже таблицы, помещаются условные обозначения. Таким образом, достигается возможность легко ориентироваться в содержании генетической таблицы семьи. В тех случаях, когда кто-нибудь из членов семьи оставляет потомство с необычными для исследуемой семьи, но сами по себе в генетическом или клиническом отношении интересными особенностями, необходимо проанализировать и личность его брачного партнера и, быть может, по мере надобности и всю его родню. Приходится иногда, при необходимости детального изучения родни брачного партнера, вынести этот фрагмент большой семейной таблицы в сторону, указывая при этом переносным знаком, к какому месту общей генеалогической таблицы этот фрагмент относится. Обычно только в таких случаях брачные партнеры членов изучаемой семьи и их родня не фиксируются в общей генеалогической таблице семьи, но выделяются особо.

Сравнительно редкие случаи вступления в брак родственников между собой, например дяди и племянницы, двоюродных братьев и сестер или, как в приведенной выше семейной схеме С. (см. рис. 25), последовательная женитьба на двух сестрах, отражают в семейной схеме при помощи соединения обычной или, как, например, на рис. 40 и 46, пунктирной линией. На рис. 26 приведена схема троекратного брака одного и того же лица, а на рис. 28, 40, 46 — кровные браки. Таким образом, преимущественное пользование при составлении семейных таблиц горизонтальными и вертикальными линиями весьма облегчает ориентировку в них, но в отдельных случаях приходится пользоваться, как видим, косыми, пунктирными, жирно проведенными линиями.

Особый интерес для изучения наследственной патологии человека представляет потомство от родственных, кровных браков. Схема начертания генетических таблиц с такого рода брачными союзами представлена на рис. 27 (брак двоюродных брата и сестры). Представляют большой интерес, полагаем, и генеалогические данные семьи Пушкиных. А. С. Пушкин, как известно, родился от довольно близкого родственного брака отца его, Сергея Львовича Пушкина, со своей троюродной племянницей, Надеждой Ганнибал (рис. 28).

При составлении таблиц не надо смущаться, если не представляется возможным получить достаточно полные сведения о том или другом отдельном члене или даже целом фрагменте изучаемой семьи. Необходимо только в каждом отдельном случае строго оговорить и недостаточность полученных данных, и неполную убежденность в достоверности полученных сведений и т. п. Это важно, помимо всего прочего, и потому, что при генетической статистической разработке большого числа отдельных семей необходимо все эти сомнительные единицы исключать из подсчетов, чтобы они не могли дать искусственного перевеса ни в сторону носительства наследственного задатка, ни в сторону свободных от него лиц.

Обычно на практике стремятся к составлению генетических таблиц в определенных границах, если имеется в виду накопление большого материала для статистической их обработки в будущем. Если же возникает надобность проследить ход передачи из поколения в поколение какого-либо наследственного патологического признака в отдельной или нескольких больших семьях (материал недостаточный для разработки статистическим методом), успешность разрешения поставленной перед собой задачи будет зависеть от того, насколько вглубь и вширь удастся проникнуть в эти отдельные роды и насколько полновесными окажутся полученные сведения о каждом из членов этих отдельных семей. В качестве иллюстрации приведем генеалогическую таблицу одной большой семьи, многие члены которой страдали маниакально-депрессивным психозом (рис. 29). Достаточное проникновение в глубь этой семьи позволило убедиться в четко доминантном типе наследования психоза на протяжении нескольких поколений.

Обычно, как ни ценны выводы, которые можно делать на основании детального изучения отдельной большой семьи, "последнее" слово все же принадлежит результатам генетического анализа, проведенного на большом числе семейных таблиц, достаточном для статистически достоверных выводов.

Таким образом, исследования клинико-генетического характера в тесном смысле слова, т. е. c акцентом на дифференцированный структурный клинический анализ отдельного наблюдения или небольшой их группы, можно провести только при тщательном изучении отдельных больших семей с их боковыми разветвлениями и сопоставлении полученных данных с деталями клинической картины болезни пробандов. Чем больше членов такой семьи при этом представится возможность обследовать лично, тем ценнее окажутся для клиники полученные результаты. При личном осмотре исследователем членов изучаемой семьи очень часто удается отметить у них нечто новое в индивидуальных особенностях, манере держать себя и т. п., или какие-либо аномалии иного порядка, которым дающие сведения родственники пробанда никакого особого значения не придают и не находят поэтому нужным сообщать обо всем этом врачу. Нередко эти "мелкие" особенности могут явиться отправным моментом для обнаружения в семье "новых" наследственных особенностей, по-иному освещающих небезынтересные детали в сложной клинической картине болезни пробанда.

Для изучения общих вопросов наследования какой-нибудь нозологической формы такое детальное изучение отдельных семей должно уступить место накоплению большого числа семейных таблиц в нешироких границах охвата семей. В исследованиях советских психиатров и невропатологов (Т. И. Юдин, С. Н. Давиденков и др.) принято было ограничиваться объемом семьи в трех поколениях: поколение пробанда, его родителей, дедов и бабок с потомством. Если охватывается изучением еще более массовый материал, да к тому же в местностях с нестабильным населением, можно ограничиться даже поколением, пробанда с потомством и родителями пробанда.

Непременным условием при составлении генетических таблиц любого масштаба должно быть указание на возраст каждого из членов семьи. Помимо последовательности, по порядку рождения, в перечислении групп братьев—сестер во всех генерациях, возраст следует фиксировать не к моменту собирания сведений о данном члене семьи, а отмечать год рождения, хотя бы примерно, так как иногда приходится через сравнительно большой промежуток времени снова возвращаться к обследованной ранее семье и пополнять ее семейную таблицу дополнительными сведениями о подросших за этот промежуток времени поколениях. Отклонения в возрасте порядка примерно 5 лет существенного значения не имеют, так как в процессе статистической обработки материала и внесения поправки на возраст возможные ошибки будут взаимно уравновешены. Относительно дальних родственников пробанда, когда даже примерный возраст трудно бывает определить, следует указать приблизительный их возраст путем сопоставления с возрастом других, более близких по родству с пробандом членов семьи, возраст которых сравнительно хорошо выяснен.

Но все эти косвенные пути определения и сомнения следует в каждом отдельном случае оговорить в описательной части семейной схемы. Особенно важно, конечно, постараться выяснить в каком возрасте началось развитие болезни, несмотря даже на то, что это нередко бывает весьма трудно установить, особенно при заболеваниях нервно-психической сферы. Должно быть обязательным доскональное выяснение всех деталей развития и течения психического заболевания не только самого пробанда, но и всех других больных членов отягощенной семьи, и не только тех, которые находились под непосредственным клиническим наблюдением изучающего семью врача. В частности, помимо начала болезни и ее течения и исхода — обстоятельств само по себе большого значения — необходимо выявление характерных особенностей в проявлениях болезни в данной семье.

Общая характеристика всей изучаемой семьи в целом и отдельных ее фрагментов складывается из констатации и учета имеющихся в ней, помимо основных наследственных патологических признаков, других каких-либо мелких морфологических особенностей или аномалий или каких-либо иных, характерных для нее деталей, самостоятельно передающихся в семье из поколения в поколение. Эти "нейтральные" по отношению к изучаемому нами основному наследственному нервно-психическому заболеванию "малые" генотипические признаки накладывают свой отпечаток на клиническую картину болезни пробанда, порой затрудняют и запутывают ход диагностической мысли врача и в конечном счете иногда приводят к диагностическим ошибкам со всеми вытекающими отсюда нежелательными последствиями. Такие "малые" признаки, сравнительно легко квалифицируемые в клинике гередитарной органической невропатологии, давно стали (привлекать к себе внимание С. Н. Давиденкова и творчески им изучались. Но, к сожалению, после смерти Сергея Николаевича такого рода исследования не нашли себе достойного продолжателя. В области же нервно-психических заболеваний, вследствие указанных выше специфических особенностей материала, "малые" признаки несравненно труднее поддаются безупречному определению, хотя в психиатрической клинике они, быть может, играют значительно большую роль, чем в других разделах клинической медицины, так как, по всей вероятности, характеризуют гетерозиготное состояние по наиболее тяжелым наследственным психозам, особенно при рецессивной форме наследования. Быть может, эти "нейтральные", самостоятельно менделирующие признаки, при их дальнейшем изучении и накоплении большого числа относящихся сюда фактов, сложатся в естественные "комплексы", указывающие на скрытые, непроявленные, быть может, крупные патологические явления.

Таким образом, хорошо разработанные вширь и вглубь семейные таблицы при их систематическом накоплении представляют большой научный интерес не только в плане выполняемого очередного научного исследования по сравнительно узкому вопросу по какой-нибудь отдельной наследственной болезни или аномалии, но и для обобщающих исследований, в плане разрешения общих проблем наследственной патологии человека.

Вопросы географического распространения болезней, в частности наследственных нервно-психических заболеваний, всегда привлекали к себе внимание выдающихся врачей. Как известно, эти вопросы привлекали к себе пристальное внимание знаменитого психиатра Э. Крепелина, который один из самых первых наметил исследования в этом направлении путем организации специальной научной экспедиции на остров Ява для изучения психозов у аборигенов острова, а также осевших там поколений европейцев. В Центральной Европе и по географическим, и по этнографическим, и прочим условиям такого рода исследования, естественно, не могли быть поставлены в должных масштабах. После прошедшего над миром шквала реализации гитлеровцами человеконенавистнической расовой теории фашистов о якобы биологическом превосходстве одних и неполноценности других, главным образом отсталых колониальных народов и рас, и в связи со стремительным процессом освобождения последних из-под гнета колониализма в Азии и Африке интерес к этим проблемам резко возрос. Он нашел отражение в недавно прошедшем в Москве Всемирном конгрессе по антропологии и этнографии. Советским врачам, в частности психиатрам, интересующимся наследственной патологией человека в самом широком смысле слова, и в этом отношении открыты большие исследовательские возможности, особенно в периферийных республиках Советского Союза, где вследствие исторически сложившихся условий имеют место большие изолированные районы со стабильным населением и весьма высоким процентом инбридинга.

При собирании генетических сведений о семье следует по возможности точно выяснять, из какой области происходят семьи отца и матери пробанда, не из одной ли они местности или даже одного города, села или деревни, жители половины которой иногда носят одну и ту же фамилию. Иными словами, не происходят ли отец и мать из общих генетических корней, являясь потомками одной, двух исходных семей, в дальнейшем широко расплодившихся. Если они происходят из одного города, то важно, как велик этот город и велико ли в нем население, и вдали ли эта местность от других городов или больших путей сообщения, железных дорог или же в близком соседстве с ними. Все это необходимо для приближения к выяснению того важного для генетики вопроса, как часто могли в данной местности происходить брачные союзы внутри тесного круга устоявшегося стабильного населения. Происхождение отца и матери из одной и той же местности проще всего проверить, выясняя места происхождения дедов и бабок по обеим линиям родства. В случае, если окажется, что обе эти линии происходят из разных, но близко расположенных друг от друга мест жительства, необходимо выяснить, каково расстояние между этими двумя пунктами и как далеко они оба отстоят от других больших городов и железной дороги и т. д. Полученные по всем этим направлениям сведения в одних случаях делаю г маловероятным кровный брак между родителями пробанда, в других — делают его весьма вероятным. В большинстве случаев лица, дающие об изучаемой семье сведения, над этим никогда не задумывались и ничего определенного на этот счет сказать не могут. Как правило, даже при явных сомнениях в этом отношении они продолжают отрицать такую возможность. Этот момент должен интересовать каждого исследователя в области клинической генетики. Как известно, кровные браки способствуют переходу скрытых у гетерозиготных носителей патологических рецессивных задатков в гомозиготное состояние, резко увеличивая шансы (с учетом, конечно, пенетрантности гена) появления больного потомства с клинически выраженными болезненными состояниями.

Близко к этим рекомендациям стоит также необходимость указать в описаниях генетических таблиц и национальный состав семьи, т. е. не только национальность пробанда, но и его родителей и дедов. Расхождение в этом отношении материнской и отцовской сторон, понятно, резко ослабляет и даже совсем снимает вопрос о возможности в данном случае кровного родства. И, наоборот, в дореволюционное время, как известно, в некоторых привилегированных сословиях часто заключались "внутренние браки" между представителями одного и того же социального круга — титулованные дворянские роды, духовенство, не говоря уже о династических брачных комбинациях. В этом отношении можно, например, сослаться на наиболее древний из европейских правящих династий — патологически отягощенный род Виттельбахов, из которого (по описанию Штромайера) происходили два баварских короля — душевнобольные Отто I и Людвиг II, прославивший себя и в истории музыки, и в истории архитектуры. Или появление ряда больных гемофилией в результате смешанных браков среди родственных друг с другом европейских царствовавших домов (см. рис. 18).

Клиническая картина секундарных случаев наследственных заболеваний в семье, в частности психозов, почти всегда бывает отлична от клинической картины болезни пробанда. Но, как правило, они находятся в пределах одной и той же нозологической формы. Особенный интерес (и клинический, и генетический) представляют случаи нозологических расхождений заболеваемости в пределах одной и той же наследственно отягощенной семьи. В этих случаях необходимо подвергнуть особенно тщательному изучению личности брачных партнеров, вступивших в родство с изучаемой семьей и давших больное потомство, и всю их семью. Семейная таблица в таких случаях приобретает, естественно, более сложный вид, если не удается по каким-либо причинам выделить привходящие брачные комбинации и их потомство особо, в виде дополнительных фрагментов. Как правило, такие выделения семьи брачных партнеров имеют значение при даче советов в медико-генетических консультациях. Соответствующие генеалогические таблицы будут приведены в главе 6.

Ограничиваясь сказанным, мы надеемся, что все основное, что необходимо иметь в виду при составлении семейных генетических таблиц, нами разобрано, правда, несколько схематически, чтобы оставаться в пределах объема краткого методического руководства. В дальнейшем изложении мы перейдем к описанию методов изучения и анализа накопленного материала уже разработанных генеалогических таблиц с подробным описанием содержания каждого из них в отдельности.

Существует два основных метода анализа генетического материала — метод генеалогический (применяется, как правило, при изучении отдельных больших семей, из многих поколений и с множеством потомков как по линии ближайших к пробанду родственных разветвлений, так и по боковым линиям рода) и метод статистического (генетического в тесном смысле слова) анализа, применяемого при обработке большого числа семейных генетических таблиц, полноценных и по содержанию, и по числу охваченных обследованием лиц, в объеме, достаточном для получения статистически достоверных результатов.

Источник:

Книга представляет собой краткое пособие по медицинской генетике и посвящена двум основным вопросам — методике сбора и анализу генетического материала психических заболеваний. Автор использовал литературные данные и собственный богатый клинический материал в области психиатрии. Книга состоит из предисловия и 6 глав. В ней подробно излагаются основные элементы современной генетики, классические законы Менделя, касающиеся передачи признаков по наследству. Отдельно представлены данные по вопросу о значении близнецового метода в генетических исследованиях. Автор подробно останавливается на генетических понятиях доминантности и рецессивности, передаче признаков сцепления с полом, на хромосомных аберрациях, генных мутациях и раскрывает на многочисленных примерах закономерность передачи наследственных болезней психики. Хорошо составленные рисунки облегчают освоение богатого и разностороннего фактического материала. Книга рассчитана на врачей психоневрологов и врачей других специальностей, интересующихся вопросами наследственности и наследственных болезней. Книга иллюстрирована 46 рисунками. Содержание Генетический анализ наследственных данных в клинике. Предисловие автора Глава 1. Основные правила наследования признаков Глава 2. Общие методические замечания к собиранию генетического материала и составлению семейной таблицы Глава 3. Генеалогический метод анализа генетического материала Глава 4. Статистический метод анализа генетического материала Глава 5. Изучение психопатически отягощенной семьи Глава 6. Медико-генетические консультации