На хорошо разработанной генеалогической таблице большой, в несколько поколений, семьи в типичных случаях можно легко проследить ход наследования патологического признака, resp. болезни. При доминантной форме наследственности патологический признак передается из поколения в поколение прямо от родителей детям, далее — внукам и т. д. в определенных числовых отношениях. В дальнейшем свободные от доминантного наследственного задатка члены отягощенной семьи дают также полностью свободное от генотипического задатка потомство. Однако, такая четкость в наследовании доминантного признака наблюдается в клинико-генетической практике, как указывалось, больше при наследовании каких-нибудь морфологических наследственных аномалий, таких, как брахидактилия, шестипалость и т. п. При более сложных наследственных аномалиях или болезнях человека, особенно из-круга нервно-психических заболеваний, когда в развитии и оформлении клинически выраженной картины болезни играют роль "е только генотипическое предрасположение, но и влияния факторов внешней среды, в том числе и социальной среды, — эта четкость наследственной передачи в отдельных семейных таблицах отмечается далеко не всегда.

Семейная схема при простой аутосомно-доминантной наследственности проста и наглядна, потому что патологический наследственный фактор, локализованный в одной из обычных 22 пар хромосом (т. е. не в половой) не встречает в своем фенотипическом проявлении препятствий со стороны нормального аллеля в другой хромосоме из этой же пары, так как доминирует над ней, и свободно, "без задержки", проявляется в потомстве.

Более сложная ситуация создается при наследовании рецессивного патологического задатка. На больших, хорошо разработанных семейных схемах выглядит это не так наглядно, как при доминантной форме исследования признаков. Генотипически обусловленное заболевание или аномалия при рецессивном типе исследования передается в семье из поколения в поколение не непосредственно из одного в другое, а с пропуском поколений и не "прямо", а, если так можно выразиться, как бы по "ходу шахматного коня". При рецессивной форме наследственной болезни секундарные случаи встречаются в семье чаще всего не у самих родителей пробанда, а у их братьев и сестер, т. е. дядей и теток пробанда, у дедов и бабок, у двоюродных братьев и сестер, у братьев и сестер самого пробанда, у племянников и племянниц. И это потому, что рецессивный признак проявляется фенотипически лишь в гомозиготном состоянии, а в гетерозиготном состоянии остается "скрытым", подавленным нормальным аллелем, находящимся в парной гомологической хромосоме. В таком "скрытом" состоянии рецессивный фактор передается следующим генерациям семьи. Лишь при соответствующих браках носителей патологического гена с себе подобными гетерозиготными носителями задатка рецессивный ген переходит в определенных пропорциях в гомозиготное состояние и получает возможность проявиться фенотипически. Такое положение вещей теоретически имеет место и в клинической генетике при наследовании болезней или аномалий рецессивной природы. В конечном счете только по пропорциональным отношениям числа носителей наследственной аномалии или болезни к числу здоровых членов семьи (на клиническом материале со всеми необходимыми математическими поправками при подсчетах, о чем речь будет ниже) устанавливается генотипическая природа данного "признака" и тип его наследования.

Таким образом, и при генеалогическом методе изучения наследственных данных в большой патологически отягощенной семье приходится учитывать эти числовые отношения больных к здоровым, т. е. пользоваться элементами математического анализа. Равно, как это будет видно иэ дальнейшего изложения, и при статистическом анализе генетического материала постоянно приходится пользоваться и методом генеалогическим. Поэтому раздельное изложение этих двух методов анализа клинико-генетического материала следует признать в значительной мере условным.

Метод генеалогического анализа особенно уместен при изучении семьи, в которой имелись повторные браки, и от каждого из этих браков — потомство. Если семья отягощена доминантной наследственной аномалией, resp. болезнью, то больные дети могут родиться от обоих браков, независимо от генотипического состояния другого брачного партнера. Иные закономерности отмечаются в том случае, если это лицо было носителем рецессивного патологического гена. В этом случае решающее значение для качества потомства будет иметь генотипическое состояние другого брачною партнера и в первом, и во втором браке. Если гетерозиготный носитель рецессивного признака в первом браке с себе подобным брачным партнером дал в потомстве гомозиготных, resp. больных, детей, то весьма мало шансов полагать, что и при повторном браке новый брачный партнер окажется "скрытым" носителем задатка и в потомстве и от этого брака тоже будут больные дети. Шансы появления в этом случае больных в потомстве при рецессивной природе гена могут возрастать лишь при наличии двух условий: или данный рецессивный признак весьма распространен в популяции и возможность встречи и при повторном браке с гетерозиготным носителем задатка довольно вероятна, или же имеется брак с кровным родственником. Наоборот, при повторном браке субъекта, носителя доминантного наследственного признака, больные закономерно могут появляться в потомстве от обоих браков (рис. 30).

Особый интерес представляет для нас изучение больного потомства от повторных браков при рецессивной форме наследственности, так как в этом случае генеалогический анализ семьи позволяет, как правило,глубже проникнуть в существо различий в структуре клинической картины и течении психического заболевания.

В виду большой редкости таких естественных экспериментов в клинике мы приведем в несколько сокращенном виде данные об одной такой семье, в которой оба единоутробных брата были больны шизофренией и длительное время находились под нашим наблюдением в Московской психиатрической больнице имени Кащенко (случай этот был в 1928 г. опубликован в "Журнале невропатология и психиатрия имени С. С. Корсакова") (рис. 31).

Старший из этих единоутробных братьев страдал ремиттирующей формой шизофрении, перенес четыре приступа психоза и каждый paз выходил из него без резко выраженного дефекта. У младшего пробанда отмечалось с самого же начала заболевания прогредиентное течение, без всяких ремиссий. Личность первого из них до болезни была синтонная, открытая, без каких-либо угловатостей в характере; младший пробанд отличался, наоборот, замкнутым, обидчивым, подозрительным характером. Начало душевного заболевания у первого относилось к возрасту 28—29 лет, второго — к 17 годам. Генеалогический анализ семьи вносит ясность и в характер течения психоза, и в преморбидные особенности, быть может, также и в характер начала психоза у обоих пробандов. Со стороны отца старшего пробанда отмечается преобладание среди его родственников несомненно иных личностных, характерологических особенностей, чем среди родственников со стороны отца младшего пробанда. Отец старшего пробанда (Г7) был человек жизнерадостный, веселый, общительный. Такими же характерологическими чертами отличался и ряд других членов этого фрагмента семьи (В4, Г6, Д9, Д10, Д11, Д12). Резкой замкнутостью, ригидностью психических реакций, твердостью отличалась бабка (В3), которая внесла большую сложность в личностные особенности своего старшего сына (Г6). Отец младшего пробанда (Г11) был человек гиперестетичный, оторванный от жизни любитель книг, склонный к резонерству. Дед (В9) — человек замкнутый, настойчивый, со странностями; примерно такими же личностными особенностями отличался и его брат (В6), дети последнего (Г 13, Г14, Г15, Г16) и дети от первого брака деда пробанда (Г18, Г21, Г23, Г27). Замкнутым, твердым, энергичным характером отличалась и мать пробанда (Г8), родители ее отличались, наоборот, иным складом личности: жизнерадостные, "простые", "обычные" люди (В1, В2), таковыми же были и две старшие их дочери (Г1, ГЗ), третья дочь — тяжелая психопатка, подозрение на шизофренический процесс (Г5). И бабка по матери (В1) и, точно известно, две ее старшие дочери (Г1, ГЗ) и, по-видимому, третья дочь (Г5) умерли от "удара" в возрасте за 60 лет.

Таким образом, особенности клинических проявлений, течения психоза у пробандов, в диагностическом отношении никаких сомнений не вызывающих, находят себе объяснение в своеобразии личностных особенностей, доминирующих в семьях первого и второго мужей их общей матери: преобладанием циклоидных особенностей в семье отца старшего пробанда и резко шизоидных — в семье отца младшего пробанда, при смешанных личностных характерологических особенностях и, по-видимому, наследственной слабостью сосудистой системы — в семье общей матери обоих пробандов.

В другом, приведенном ниже случае генеалогический анализ семьи дает возможность объяснить, почти с убедительностью естественного эксперимента, появление в поколении единоутробных и единокровных братьев и сестер психозов различной нозологической принадлежности. В этой патологически "густо" отягощенной семье [также в свое время (1936 г.) нами опубликованной в сб. "Неврология и генетика", вып. 2] в поколении единокровных братьев и сестер в потомстве от первого брака их общего отца появились больные шизофренией, а в потомстве от второго брака отца был случай эпилептической болезни. И в первых, и в последнем случае никаких диагностических сомнений эти больные, находившиеся под наблюдением в ряде московских психиатрических учреждений, не вызывали. В частности, некоторых из них наблюдал и автор этих строк (рис. 32).

В случаях клинического полиморфизма при заболеваниях лиц из одного и того же поколения семьи в первую очередь всегда приходится думать об их экзогенном (паратипическом) происхождении. Лишь тщательное клиническое изучение психического состояния каждого из них и их общего семейного анамнеза дает возможность разобраться в истинном положении вещей. В данном случае тщательный генеалогический анализ семьи дал возможность убедиться в генотипической обусловленности клинического полиморфизма в данной, патологически отягощенной семье.

Глава семьи, М-ц, — человек нелюдимый, замкнутый, бывший крупный торговец, при личном знакомстве с ним врача производил впечатление человека весьма странного. Отличался он подозрительностью, скупостью, не выносил в доме чужих людей и сам почти никого не посещал, груб был к жене и очень нежен к своим больным детям, постоянно обивал пороги и учреждений, и отдельных лиц для наилучшего устроения их в лечебных учреждениях. В прошлом у него были психотические вспышки, но каждый раз они были психогенно обусловлены; по этому поводу стационировался в психиатрические лечебницы, в последний раз — в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова на Девичьем поле, где диагностирована психопатия. На автора этих строк больной производил впечатление больного шизофренией, в значительной мере компенсированной. Женат он был дважды.

Подробных сведений о первой жене (В3) нет, есть основание думать, что это была женщина забитая, по-видимому, замкнутая. От этого брака было 4 детей, из которых 3, несомненно, психически больные, страдают шизофренией (Г12, Г13, Г15), четвертый — (Г14) — подозрителен на шизофрению. Все они, кроме последнего, неоднократно находились на лечении в различных психиатрических учреждениях Москвы. Течение психоза у всех 3 прогредиентное, но с состояниями временной, весьма относительной ремиссии, позволявшей непродолжительное время пребывать дома. Единственный ребенок от повторного брака с уравновешенной, без всяких отклонений женщиной (В10) — больной эпилепсией, у которого эпилептические припадки начались с 14 лет и к моменту нашего наблюдения, к 26 годам, вполне определялись черты эпилептической деградации личности, хотя и в детстве был "трудным", упрямым, настойчивым, учился плохо. Наследственная отягощенность в семье второй жены, насколько удалось выяснить, выразилась только в том, что один из ее дядей (Б8) — эпилептик с частыми припадками и соответствующими личностными сдвигами.

О семье первой жены достаточно полных сведений также получить не удалось. Известно было только, что один из ее братьев и сестер был вспыльчивый, скандалист, злоупотреблял алкоголем (В1), другой (В2) умер 38 лет, "слыл в народе сумасшедшим": был груб, резок; последняя сестра (В5) — душевнобольная, страдает шизофренией, стационирозалась в психиатрические больницы; недлительные, весьма относительной глубины состояния ремиссий, бывала и в возбужденном состоянии с бредовыми переживаниями характера преследования, и в состоянии кататонического ступора.

Патологически отягощенной оказывается и семья мужа обеих жен, как видно было выше, личности психопатического склада, быть может, даже постпроцессуального субъекта (В9). Одна из его сестер (В7) душевнобольная, заболела после родов в возрасте 23 лет, в дальнейшем (обследована была в возрасте 59 лет) наступила постепенная деградация личности по шизофреническому типу. У другой, доверчивой, но мнительной и тревожной женщины, 60 лет (В6), 2 из 6 детей больны шизофренией также с прогредиентным течением (Г4, Г5), а последняя дочь, мечтательная, замкнутая девушка в возрасте 19 лет покончила жизнь самоубийством "из-за неудачного романа". Один из сыновей младшей сестры (Г11), 24 лет, страдает с детства эпилептическими припадками. Явно выраженный эпилептический склад личности.

Таким образом, и в этом случае генеалогический анализ семьи позволяет с достаточной определенностью выяснить происхождение столь резкого полиморфизма в заболеваемости единокровных братьев. Субъект — личность несомненно психопатического склада, если не психически больной со своеобразным течением процесса, или лицо, давшее на гетерозиготно отягощенной почве своеобразные реактивно обусловленные психотические состояния — происходит из семьи, патологически отягощенной шизофренией и эпилептической болезнью. В браке с первой женой, особой, в семье которой был случай шизофрении и, по-видимому, тяжелой психопатии, имел потомство почти сплошь патологическое — все дети больны шизофренией в тяжелой форме, кроме одного сына, который весьма подозрителен в этом отношении. В потомстве от брака со второй женой, женщиной здоровой, о семье которой имеются скудные сведения, но все же известно, что один из ее дядей по матери страдает прогредиеитной формой эпилепсии,— единственный сын, который страдает несомненной эпилептической болезнью. Следовательно, потомство от первого брака этого лица, отягощенного и шизофренической, и эпилептической наследственностью, с особой, происходившей из шизофренически отягощенной семьи, оказалось больным шизофренией, а в потомстве от второго брака на женщине из эпилептически отягощенной семьи единственный ребенок оказался больным эпилепсией.

Случаи, подобные приведенным, когда при рецессивной форме наследования признаков потомство от обоих браков одного и того же лица оказывается больным, — явление редкое, и их следует расценивать, как исключение, а не как правило. Чтобы исключить в таких редких случаях возможность иной формы наследственности — доминантной (для которой эти явления как раз характерны), необходимо тщательное генеалогическое обследование всей этой сложно в наследственно-конституциональном отношении сложившейся семьи в целом — и семьи общего для обоих брачных партнеров супруга, и семей обоих других супругов. Так, как это удалось показать, думаем, достаточно убедительно в обоих приведенных наследственно отягощенных семьях.

Значительно более сложная ситуация для исследования складывается при аналогичных семейных комбинациях, когда повторные браки совершают носители доминантного признака, ограниченного мужским или женским полом. Но в то же время как раз в этих случаях особенно бывает показано применение генеалогического метода генетического анализа семьи.

При наследственности, ограниченной частично или полностью, скажем, женским полом, мужчины хотя и являются генотипическими (конечно, не все, а в определенном проценте случаев) носителями доминантного признака (аномалии или болезни), но фенотипически его не обнаруживают, resp. остаются здоровыми. В то же время в генотипическом отношении они являются "кондукторами", "передатчиками" доминантного гена, и в браке с женщиной, генотипически свободной от этого признака, в потомстве могут появиться носители наследственной аномалии. Однако в отличие от результатов обычного типа брачных комбинаций, в данном случае в зависимости от того, полностью или частично признак ограничен полом, аномалия будет обнаружена только у дочерей — большинства или у всех без исключения.

Обратные отношения будут наблюдаться, если доминантный признак ограничен мужским полом: носителями (фенотипически) признака окажутся в этом случае только или преимущественно мужчины (в зависимости от того, признак ограничен полом полностью или частично). Женщины же, будучи фенотипически свободными от признака, являются в этом отношении генотипически неблагополучными и в свою очередь тоже "кондукторами", "передатчиками" наследственного признака. В браке со здоровыми людьми от таких "кондукторов" могут появиться больные дети, но преимущественно или только сыновья.

При таком типе наследования патологического наследственного признака, естественно, нарушаются привычные числовые отношения больных к здоровым, обычные при простых формах наследственности. Без достаточного учета исследователем такой генетической возможности эти числовые отношения могут привести к ошибочным выводам в оценке истинного хода наследования. Характерным для такого типа наследования признака, resp. аномалии, болезни является появление в потомстве от повторного брака такого, например, "кондуктора" — мужчины от обеих жен больных детей, но преимущественно больных дочерей. И наоборот, если "кондуктором" оказывается (при ограниченной мужским полом доминантной наследственности) женщина, то в потомстве ее от обоих браков болезнь будет только у сыновей. Аналогичная генетическая ситуация с рецессивным ограниченным полом признаком практически может иметь место лишь в редчайших случаях (так как весьма мало вероятно, чтобы гетерозиготный носитель такого рецессивного признака мог встретить в обоих своих брачных союзах подобных себе в генотипическом отношении партнеров).

В клинике наследственных болезней психики ни одного достоверного факта передачи по наследству аномалий по типу ограниченного мужским или женским полом наследования признака не установлено. В области органической невропатологии по такому правилу наследуются некоторые формы наследственной миопатии. По такому же типу наследования, как указывал С. Н. Давиденков, передаются из "малых" эпилептоидных признаков мигрень, частично ограниченно женским полом и, как нам кажется, почти полностью ограниченно мужским полом — дипсоманический вариант хронического алкоголизма и частично эксплозивный тип психопатии.

Больное потомство при таких широко распространенных в популяции рецессивных наследственных болезнях, как шизофрения и эпилепсия, поставляют "здоровые", т. е. фенотипически свободные от наследственного "признака", родители. В отдельных семьях может быть и прямая передача мутантного гена от больных родителей детям, и это не такая уж большая редкость вследствие именно большой распространенности среди населения и шизофрении, и эпилепсии.

В отличие от признаков, передающихся по типу доминантной наследственности, здесь такая "прямая" передача ограничивается только 2—3 поколениями — не больше. Но и такие псевдодоминантные случаи легко дают повод к скороспелой генетической трактовке и как "интересная" казуистика легко оказываются опубликованными в печати. Или во всяком случае они имеют больше шансов быть опубликованными как доминантные варианты этих, равно как и других, обычно передающихся из поколения в поколение, аномалий рецессивной природы¹ (¹Причина, как говорилось выше, в высокой концентрации гетерозиготных носителей в населении). Эти случайные публикации в дальнейшем используются другими авторами как материал для обобщающих сводных исследований без достаточной критической их оценки, и этим вносится значительная путаница в и без того трудную проблему гередитарной психиатрии. В фактах такого рода псевдодоминантного наследования по существу рецессивной аномалии в результате случайных браков гомозиготного носителя наследственного фактора с гетерозиготным легко можно убедиться на хорошо разработанных больших семейных таблицах, при анализе которых такая доминантность теряется во многих других, обычных в семье брачных союзах гетерозигот между собой.

Это обстоятельство свидетельствует о ненужности таких случайных фрагментарных публикаций в печати по проблеме наследственной патологии человека. Оперируя ближе нам известными материалами из области нервно-психических наследственных заболеваний, мы тем не менее должны указать, что такое положение вещей наблюдается не только в психиатрии, но и в других разделах клинической медицины.

Даже в отношении весьма распространенных в популяции рецессивных мутантных генов, когда теоретически шансы встречи гомозиготного носителя патологического наследственного фактора с носителем гена в гетерозиготном состоянии значительна, даже тогда такая прямая передача наследственной аномалии от родителей детям — явление далеко не частое, и может быть прослежена в отдельных отягощенных семьях на протяжении, как было указано выше, не больше 2—3 поколений; эти аномалии никогда не "выстраиваются" в семьях в такие прямые "столбики"/ как это наблюдается при доминантной наследственности.

Благодаря сравнительно более глубокой и дифференцированной изученности человеческого организма в норме и в патологии, и наличию тончайших методов исследования функций органов, "скрытые" носители мутантного гена наследственной болезни рецессивной природы нередко оказываются во все возрастающем числе случаев далеко не скрытыми и фенотипически могут быть отличимы от лиц, генотипически совсем свободных от него. Таким образом, вопрос о диагностировании гетерозиготности по тем или иным наследственным аномалиям и болезням в настоящее время приобретает в клинической медицине исключительно важное значение. Особенно, быть может, это важно в области нервно-психических заболеваний, наследственная природа которых имеет место при наиболее тяжелых формах психоза. И борьба с ними не может быть ограничена только поисками наиболее эффективных лечебных мероприятий. Встает вопрос о необходимости дачи медико-генетических советов с целью препятствовать дальнейшему выявлению патологического рецессивного мутантного гена в последующих генерациях рода. Большинство форм наследственных нервно-психических заболеваний имеет рецессивную природу. Передатчиками их последующим поколениям является главным образом гетерозиготные, "скрытые" носители гена; помимо того, при доминантных формах психоза патологический ген элиминируется из населения естественным путем, — путем житейского отбора брачных партнеров. Для успешного проведения в жизнь специальной профилактической работы в медикогенетических консультациях необходимым является умение правильно диагностировать гетерозиготных носителей мутантного гена по наиболее тяжелым формам психоза. Но знания наши в этом отношении крайне ограничены, и поэтому одним из непременных условий для успешной работы в этом направлении необходима организация усиленной исследовательской работы.

При рецессивных формах наследственных болезней более неблагополучное потомство теоретически можно ожидать от последовательного брака одного и того же лица с двумя родными сестрами, братьями, чем от повторного брака с двумя неродственными лицами. При повторных браках с родственными лицами, если в потомстве от первого брака были больные, шансы появления последних и от второго брака значительно повышаются. Так как, если один из родственников (сестер или братьев) оказался гетерозиготным носителем рецессивного гена и дал в потомстве больного, то весьма возможно, что и его брат (или сестра) также являются гетерозиготным носителем и в браке с тем же, общим для них, брачным партнером, тоже может дать больное потомство. Шансов при такой брачной комбинации иметь больных в потомстве больше, чем если бы они были людьми, не связанными друг с другом кровным родством.

Несколько меньше, но все же достаточно шансов получить больное потомство и при тех нередких в жизни случаях, когда два родных брата женятся на двух родных сестрах. Если в этих брачных союзах оказалась встреча двух гетерозиготных носителей патологического рецессивного гена, и в потомстве появился больной ребенок в одном случае, то вероятность того, что и вторая родственная брачная пара может тоже оказаться гетерозиготной носительницей того же патологического мутантного гена, весьма значительна.

Все эти и подобные им генотипические комбинации, а также потомство от браков между кровными родственниками внутри отягощенной семьи представляют большой научный интерес, и здесь особенно бывает уместно использование генеалогического метода генетического анализа семьи. Если принять в соображение категорическую недопустимость экспериментирования на людях, которое могли позволить себе нарушить только немецкие фашисты в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., — недопустимость ни в одной цивилизованной стране ни с этической, ни с юридической точки зрения, то становится совершенно очевидным все научное значение изучения таких патологически отягощенных семей — естественных экспериментов, которые нам представляет сама жизнь.

Большой интерес для нас, клиницистов, и не только психиатров, представляет изучение потомства от браков между кровными родственниками. Важно это с той точки зрения, что при таких брачных комбинациях рецессивные патологические гены из гетерозиготного состояния легко получают возможность перехода в гомозиготное состояние. Последнее же, при соответственных благоприятствующих этому условиях внутренней и внешней среды, может повлечь за собою развитие клинически выраженного болезненного состояния. Особенно при наследственных рецессивных аномалиях, мало распространенных среди населения. Такие редко встречающиеся в популяции патологические мутантные гены (почти исключительно только в гетерозиготном состоянии) получают практическую возможность перехода из гетерозиготного в гомозиготное состояние только при браках среди близких родственников.

При обычных брачных сочетаниях вероятность встречи двух таких гетерозиготных носителей патологического гена весьма незначительна.

Опасность получения больного потомства от браков между кровными родственниками меньше возрастает при тех мутантных патологических генах, которые получили широкое распространение в населении, и поэтому шансы встречи гетерозиготного носителя наследственного фактора с себе подобными и без того достаточно значительны. К числу таких распространенных наследственных болезней, как было упомянуто выше, в значительной мере можно отнести и шизофрению, и эпилепсию. При этих наследственных заболеваниях вопрос о кровном браке представляет большой интерес с точки зрения дачи медико-генетических советов, когда заинтересованные в здоровье потомства лица сами ставят этот вопрос перед врачом в порядке разрешения их опасений иметь больное потомство. Этому вопросу приходится в таких случаях уделить большое внимание и подвергнуть тщательному генетическому анализу обоих брачных партнеров. Надо иметь в виду, что в популярных санитарно-просветительных брошюрах и лекциях, нам думается, излишне акцентируется вопрос о вреде кровных браков, и при этом внимание населения особенно фиксируется на обильно оснащенных "пугающих" примерах, что в конечном счете может принести больше вреда, чем пользы.

Нередко излишне тревожно направленное внимание и постоянный страх, и беспокойное ожидание у слушателей и читателей из патологически отягощенных семей, особенно таких семей, в которых происходили родственные браки, могут при этих условиях привести к развитию невротических фиксаций, в отдельных случаях весьма стойких. Недостаточно чуткое и неосторожное отношение и врача лечебного учреждения к этому "больному месту" членов наследственно отягощенных семей может явиться источником глубокой „иатрогенной травматизации психики.

Методом генеалогического анализа весьма трудно бывает выяснить, имеет ли место в изучаемой семье доминантная ограниченная полом наследственность или же рецессивная сцепленная с полом, когда больной мужчина имеет здоровую дочь, а эта последняя, в свою очередь, имеет больного сына. При сцепленной с полом доминантной наследственности уе может быть передачи наследственной болезни от отца к сыну, но зато могут оказаться больными все дочери; при доминантной же наследственности, частично ограниченной мужским полом, возможна передача болезни и от отца к сыну.

При помощи этого же метода генетического анализа можно сравнительно легко ориентироваться в наличии простой моногибридно-аутосомно-доминантной или простой аутосомно-моногибридно-рецессивной формах наследственности. О простой моногибридной аутосомной доминантной наследственности может идти речь лишь в том случае, когда наследственный признак, resp. аномалия или болезнь, определяется одним геном, независимо от того, находится ли он в гомозиготном или гетерозиготном состоянии и локализован в одной из 22 пар "обычных" хромосом, а не в половой хромосоме. В то время как при рецессивной форме наследственности, при тех же прочих равных условиях, генотипический фактор может проявиться фенотипически лишь в гомозиготном состоянии.

На материале психиатрической клиники в широком смысле слова значительные трудности представляют определение наследственности, сцепленной с полом или ограниченной полом частично или полностью. Дифференцированная оценка наследственных "признаков", resp. аномалий, на клиническом материале из области нервно-психических заболеваний представляет значительно большие трудности, чем на материале соматических клиник и, в частности, большие трудности, чем в органической невропатологии, где элемент субъективности в оценке и определении клинических фактов ("признаков") поддается устранению сравнительно более легко. Источником значительных расхождений в оценке и понимании границ психопатологических проявлений и индивидуальных личностных особенностей является, как было указано выше, специфическое свойство, присущее болезненным проявлениям и отклонениям в нервно-психической сфере. Имеется здесь в виду весьма заметная роль внешней среды, особенно социальной в широком смысле слова (как паратипического фактора), в формировании как индивидуальных характерологических особенностей человека, так и в психопатологических проявлениях, — фенотипа.

Все эти специфически психиатрические трудности могут быть в известной мере устранены или во всяком случае ослаблены при условии, во-первых, самого тщательного и всестороннего изучения индивидуальных, личностных особенностей, жизненного пути и т. д. каждого из членов исследуемой семьи и сопоставления полученных данных друг с другом — для установления сходства и различий между ними, а также выяснения источников возникновения последних (за счет ли включения в основной фонд генотипических особенностей семьи новых качеств из ее боковых линий, или даже за счет всего жизненного прошлого сравниваемых лиц). Во-вторых, необходимо проведение исследования одним лицом или небольшой группой лиц, внутренне объединенных единством теоретических и клинических воззрений. Только при таком условии можно будет максимально ограничить источник привнесения в работу субъективного порядка отклонений в оценке изучаемых фактов и явлений. При окончательном подытоживании результатов накопленного генетического материала этот по возможности приведенный к "одному знаменателю" источник субъективности в оценке явлений не может существенно повлиять на отношение сравниваемых величин, так как разница между ними при одном и том же источнике ошибок приобретает объективное значение и ценность.

Сказанное, надеемся, не послужит тормозом и не отпугнет молодых психиатров от исследовательской работы в этой, весьма интересной и перспективной области знаний,— работы, несомненно дисциплинирующей клиническое мышление психиатра; сказанное преследует единственную цель — указать на необходимость серьезного к ней отношения, так как в настоящее время советские врачи, вследствие ряда причин, оказались без всякой предварительной подготовки по общей генетике, и многие из них поэтому имеют весьма упрощенное представление об этой обширной и важной области знаний.

По одной-единственяой генетической семейной таблице нельзя делать выводы о более сложных формах наследования признака, как бы эта таблица ни была огромна и содержательна и тщательно разработана. Пропорциональные отношения больных к здоровым при полимерной наследственности требуют большого количества накопленных семейных таблиц с общим числом изученных лиц, достаточным для достоверных статистических выводов. Чем больше число изученных членов этих семей, тем более достоверны будут полученные результаты и тем меньшее влияние могут на них оказать случайные ошибки в оценке отдельных фактов, все же всегда допускаемые при собирании большого материала. Особенно надо иметь это в виду при разработке материала психиатрической клиники в широких ее рамках и со всеми ее специфическими особенностями, о которых говорилось выше.

Мало-мальски неправильные, скороспелые оценки и трактовки клинических фактов или личностных особенностей могут здесь сильно исказить конечные результаты исследования.

В психиатрической генетической практике, равно как и в других разделах клинической медицины, правильнее всего исходить из допущения наиболее простой формы наследственности — аутосомно-моногибридной. Лишь в сравнительно редких случаях приходится думать о возможности ограниченной полом или сцепленной с полом наследственности, когда сразу же бросается в глаза почти исключительное или преимущественное поражение в семье только лиц одного пола. Или же о доминантной форме наследственности, когда на протяжении всей генеалогической таблицы семьи передается прямо, из поколения в поколение, наследственная аномалия, resp. болезнь. Но в большинстве случаев, однако, эти предположения при более тщательном повторном просмотре материала оказываются недостаточно обоснованными и являются результатом иных привходящих обстоятельств или слишком неосторожного заключения "по первому впечатлению"; более вероятным все же оказывается сравнительно более простое решение вопроса. Лишь в крайне редких случаях, когда хорошо разработанные и содержательные генеалогические данные большой семьи не укладываются ни в один из указанных типов наследования, приходится думать о возможности более сложной, полимерной формы наследственности.

Большое значение для генетического анализа семьи имеет так называемый близнецовый метод — сравнительное изучение одно- и двуяйцевых близнецов (ОБ и ДБ). В первом случае, — у однояйцевых близнецов,— генотипическая среда идентична, и всякий наследственный признак, будь то ген, индифферентный для благополучия особи, или фактор, вызывающий аномалии или болезни и имеющийся у одного близнеца из пары, обычно отмечается и у другого. Совпадение проявляется не только в отношении наследственных признаков, аномалий, но и в отношении наследственных болезней и формы их и даже во многих мелких едва уловимых переходах, в частности, клинической картины болезни и ее течения. Общее представление об однояйцевых близнецах таково, что всякое несовпадение у них тех или иных признаков следует объяснить влиянием условий внешней среды в узком смысле слова. Это утверждение в его жизненном, клиническом значении, быть может, следует признать не совсем правильным, так как при этом упускается из вида то обстоятельство, что в развивающихся ab ovo идентичных организмах однояйцевых близнецов, взятых в динамическом плане, в организме одного из них могут произойти (особенно в ранние периоды развития) кикие-либо пертурбации, которые повлияют на внутреннюю среду организма и изменят его функциональное состояние. И имевшаяся до этого у обоих близнецов идентичность "во всем" окажется в каком-то отношении нарушенной, с вытекающей из этого дискордантностью в наиболее тонких и, следовательно, наиболее ранимых функциональных системах. К последним, думается нам, с достаточным правом можно отнести и психическую сферу. Хотя бы по одному этому, было бы, быть может, недостаточно правомерно придавать близнецовому методу в изучении наследственной нервно-психической патологии человека то чрезмерное значение, которое придается ему в литературе в настоящее время, и всякие ответственные теоретические концепции в области гередитарной психиатрии пытаться строить только на этих данных. Этим, конечно, нисколько не преуменьшается истинное значение близнецового метода для психиатрической генетики.

Двуяйцевых близнецов принято считать с генетической точки зрения столь же различными, как и обычных братьев и сестер. Если, однако, отдать должное значение влияниям средовых условий, в частности, социальной среды, в формировании особенностей психической личности, то такое утверждение следовало бы принять с известной оговоркой. А именно, что у двуяйцевых близнецов определенные периоды развития организма, resp. нервной системы (внутриутробный период, период постнатальный, вплоть до юношеских лет и даже больше), протекают частью в идентичных, частью з значительно более однородных во всех отношениях условиях, чем у обычных братьев и сестер. Это обстоятельство надо серьезно учитывать, и всякче указания на далеко идущие совпадения каких-либо наследственных показателей у двуяйцевых близнецов с показателями у обычных братьев и сестер скорее должны вызвать у нас сомнения в их истинном значении, чем признание их убедительными и доказательными.

Напротив, является весьма демонстративным и убедительным сравнительное изучение одно- и двуяйцевых близнецовых пар, как метод для проверки и показа генотипического или паратипического происхождения какой-либо аномалии или болезни.

При генетических исследованиях на клиническом материале числовые отношения больных и здоровых дают, как правило, всегда отклонения от теоретически ожидаемых. Объясняется это малодетностью человеческих семей вообще и потомства от каждой данной брачной комбинации, в частности, с одной стороны, и далеко не полной фенотипической проявляемостью наследственных болезней (пенетрантность) и большой амплитудой клинической их выраженности (экспрессивность) — с другой.

Математические расчеты степени вероятности отклонений от ожидаемых числовых отношений при простой доминантной форме наследственности приведены на рис. 33.

На пересечениях двух показателей — числа детей в семье и числа больных детей в ней — отмечена вероятность появления в потомстве больных. Так, например, вероятность заболевания в семье, состоящей из 5 детей, всех детей теоретически может быть в одной из 32 таких пятидетных семей, отягощенных доминантным патологическим задатком (предполагается, что один из родителей — гетерозиготный носитель гена). Столь же мала вероятность, что в таких отягощенных доминантным признаком семьях, состоящих из 5 детей, все дети окажутся здоровыми: такая вероятность теоретически также может быть лишь в одной из 32 семей (1:32). Соответственно выше вероятность заболевания в семьях, состоящих из 4 детей, всех четырех детей — 1:16, всех 3 детей в семьях, состоящих из 3 детей, — 1:8, и 2 детей в двудетных семьях — 1:4.

Таким образом, крайние варианты при наследовании простой доминантной аномалии, когда все потомство оказывается пораженным или, наоборот, свободным от патологического гена, — явления сравнительно крайне редкие. Такие семьи в клинической практике встречаются далеко не всякому исследователю, а если попадаются, то почти всегда делаются предметом специального описания. Средние варианты, когда в семье попадаются и здоровые, и больные, более или менее приближающиеся к теоретически ожидаемым при таком типе наследования признака пропорциональным отношениям больных и здоровых 1:1, — явление в клинической практике обычное.

Следовательно, вероятность того, что в заведомо отягощенной доминантной аномалией семье ни одного больного в потомстве не окажется, обратно пропорциональна детности семьи: в пятидетных семьях — в одной из 32 семей (1:32), в четырехдетных семьях — 1:16 и т. д. и, наконец, в однодетной семье — половина на половину, т. е. в одной из двух однодетных семей.

Аналогичные математические расчеты вероятности отклонений от теоретически ожидаемых пропорциональных отношений числа больных к здоровым (1:3) при моногибридном аутосомно-рецессивном типе наследования признака приведены на рис. 34.

В таких случаях вероятность того, что все потомство в пятидетной семье от брака двух гетерозиготных носителей рецессивного патологического гена окажется больным, теоретически может иметь место в одной из 1024 таких семей. И, наоборот, ни одного больного ребенка в таких же пятидетных семьях может не быть только в одной из 243 семей.

Следует напомнить, что такие крайние варианты — или полного заторможения проявляемости наследственного признака, или получения сплошного больного потомства в сравнительно многодетной семье — в клинической практике, при забывании врачом того основного положения, что генетические понятия — понятия статистического порядка, могут легко толкнуть его на скороспелые и одинаково ошибочные выводы о совершеннейшем здоровье таких отягощенных семей или, наоборот, об их несомненном "вырождении".

Напомним также и о том, что на большом материале семейных генетических таблиц, вполне достаточном для получения достоверных данных путем генетического анализа статистически-математическими методами, эти "семейные раритеты" оказываются естественным образом растворенными во всей массе собранного материала и не могут наводить ни на какие сомнения.

Здесь, как и на предыдущем рисунке, более привычные, чаще встречающиеся в клинической практике отношения числа больных к здоровым детям в семье, заметны в его средних рядах, больше приближающих теоретически ожидаемые показатели к эмпирическим. Так, например, вероятность того, что в трехдетной семье от брака двух гетерозиготных носителей рецессивного задатка все 3 детей могут оказаться больными, будет в одной из 64 семей; 2 больных детей в двухдетных семьях — в одной из 16 семей, а в однодетной семье вероятность заболевания единственного ребенка — в одной из 4 семей.

Когда при генеалогическом изучении семьи обнаруживается резкое преобладание больных одного пола, должно всегда возникнуть сомнение, не имеется ли здесь наследование по типу (в зависимости от того, какой из полов преобладает — мужской или женский) ограниченной полом или сцепленной с полом наследственности. При детальном рассмотрении материала может оказаться, что скопление больных одного пола в семье — явление случайное и никакого отношения к указанным формам наследования признаков не имеет. При равном примерно распределении полов в населении 1:1 в отдельных семьях могут быть в этом отношении случайные отклонения как в сторону того, так и другого пола; такого же случайного характера могут быть и скопления больных в семье преимущественно или только одного пола. Но все же, если исследователь оказывается лицом к лицу с такого рода фактами, то он обязан всегда относиться к этому со всей серьезностью и постараться добиться ясности: не связано ли избирательное поражение в семье наследственной аномалией одного пола с особым видом наследственности или же это результат случайных обстоятельств. В противном случае могут быть допущены в выводах серьезные ошибки.

Углубленное изучение семейного анамнеза пробанда имеет не меньшее, если не большее, значение и для разрешения чисто клинических вопросов, в первую очередь — для полноценного дифференцированного, структурного анализа и оценки сложной клинической картины болезни. Генеалогический метод изучения патологически отягощенной семьи позволяет проследить: биологические корни необычных для данной нозологической формы психопатологических проявлений в клинической картине болезни; связь, зависимость известных особенностей клинической картины от наследственно-конституционального склада личности; влияние на характер болезненных проявлений иных моментов, в частности, генотипических, идущих от боковых ответвлений семьи, или факторов, исходящих из окружающей среды в самом широком смысле слова. Тщательно выясненные и всесторонне разработанные личностные особенности максимально большого числа членов изучаемой семьи, а также характерные для них нюансы в патопсихологических и психопатических сдвигах и реакциях и оформление психопатологических синдромов, если таковые наблюдались у кого-либо в семье,— все это дает возможность проследить ход передачи этих особенностей из поколения в поколение в семье, их сочетания и, возможно, модифицирующее влияние одних из этих моментов на другие.

На современном уровне наших знаний это единственный, доступный в клинической практике путь к наибольшему приближению нас к возможности определения фенотипического размаха отдельных "малых", "фрагментарных" генотипических факторов, а также приближения к пониманию сходства между ними и резких различий и зависимости их от дополнительных генотипических моментов или от различного рода привходящих средовых влияний. В частности, это относится, быть может, и к связи с последствиями перенесенных в раннем периоде постнатальной жизни инфекционных болезней или иными вредностями, в конечном счете стойко астенизировавшими центральную нервную систему ребенка.

Доскональное знакомство со всеми указанными особенностями изучаемой семьи в целом и у отдельных ее членов при суммировании может дать возможность подойти значительно ближе и к выявлению, помимо всего указанного выше, роли генов-модификаторов, генов, тормозящих фенотипическое проявление аномалии, и др.

Структурный анализ всей клинической картины болезни в целом и дифференцированная оценка отдельных ее компонентов имеет исключительно большое значение и для диагностики гетерозиготности по рецессивным патологическим мутантным генам. Особенно важно это в отношении гетерозиготных носителей шизофренического задатка, так как проблема шизофрении занимает центральное положение во всей и теоретической, и клинической психиатрии и имеет большее или меньшее отношение ко всем формам психоза. Умение диагностировать гетерозиготных носителей шизофренического задатка и отличать их от лиц, генотипически свободных от него, существенно облегчило бы задачу правильной клинической ориентировки в сложных и атипичных случаях психоза, не говоря уже, как сказано было выше, о наиболее трудных вопросах медико-генетического порядка. В этом отношении сделано весьма мало, и первоочередная задача психиатров, интересующихся вопросами наследственности, всю свою энергию направить в эту сторону. К этому обязывают и современные достижения общей генетики, в частности, биохимической генетики. Досадное отставание в разработке проблемы гетерозиготности в психиатрии связано было, помимо общих причин и специфических трудностей психиатрического материала, с господствовавшей длительное время в психиатрической генетике гипотезой о полимерной наследственной природе основных форм психоза. Все попытки подойти к проблеме гетерозиготности, исходя из полимерной гипотезы, естественно, ничего положительного, кроме сложных схематических построений, не могли дать.

"Малые" признаки, часто встречающиеся в эпилептически отягощенных семьях (мигрени, наследуемые в семье по типу передачи частично ограниченной женским полом, случаи тяжелого, дипсоманического характера, хронического алкоголизма, психопатические личности типа взрывчатых, эксплозивных и др.) и хорошо изученные С. Н. Давиденковым и его сотрудниками, во многих случаях можно рассматривать, как показатель гетерозиготного состояния по эпилептическому задатку. Общепринятые в литературе представления об интимной генетической связи так называемых шизоидных психопатов с шизофренией как гетерозиготных и гомозиготных носителей патологического задатка, есть много оснований думать, недостаточны и не полностью отражают истинное положение вещей, но на этом в данном контексте, мы не имеем возможности специально остановиться. Гетерозиготное состояние по шизофреническому наследственному задатку может проявляться не только в особенностях характерологического склада личности, но и при определенных условиях и в преходящих патологических состояниях, близких по симптоматике к обычным состояниям при шизофрении. Быть может, некоторые из обнаруженных при генеалогическом анализе семьи скоропреходящих психотических состоянии, в своем возникновении связанные с явно внешними моментами и заканчивающиеся полным выходом из болезни, следует расценивать не как процессуально-шизофренические вспышки болезни, а как своеобразные реактивно-биологические состояния у гетерозиготных носителей патологического задатка. В этом отношении интерес может представить следующая патологически полиморфно отягощенная семья, в которой были случаи психоза, часть которых, по всем данным, не относилась к шизофрении как прогредиентному процессуальному заболеванию, но несомненно имела общие с ней генетические корни.

В семье С. было несколько случаев психоза: часть несомненно процессуальные случаи шизофрении, часть, хотя и имеющие сходные с ними симптомы в клинической картине психоза, но по течению больше относились к реактивным эпизодического характера психотическим состояниям в ответ на те или иные вредности внешней среды (рис. 35).

Содержание семейной таблицы.

• А1 — прабабка по матери — сведений нет.
• А2 — прадед по матери, священник, это был человек крайне деспотичный, проявлял большие странности.
• Б1 — старшая сестра бабки — сведений нет.
• Б2 — вторая сестра бабки, в возрасте за 60 лет начались эпилептические припадки, быстро развилось состояние слабоумия.
• Б3 — бабка по матери, веселая, жизнерадостная, но с большими странностями, все время сама с собой разговаривала, в возрасте около 55 лет развилось острое психотическое состояние: крайнее возбуждение, галлюцинаторно-бредовые переживания. Состояние было настолько возбужденным, что ее приходилось связывать, была помещена в лечебницу Левенштейна, где вскоре же и скончалась (от инсульта?).
• Б4 — дед по матери (муж предыдущей), педагог, характер хороший, общительный, умер в возрасте 70 лет после второго инсульта. Не пил.
• В1 — двоюродная сестра матери пробанда — сведений нет.
• В2 — жена дяди по матери, веселая, жизнерадостная, без всяких странностей.
• В3 — дядя по матери, инженер, человек "странный" замкнутый, мнительный, подозрительный, все время лечится, "феноменально рассеянный", "всегда неврастеник", "тяжелый характер", учился с трудом, "врачи говорили, что он на грани сумасшествия". После революции — сведений о нем нет, по-видимому, эмигрировал; и этот шаг родственники расценивают, как проявление присущих ему странностей.
• В4 — первый муж матери пробанда, педагог, умер в возрасте 28 лет от туберкулеза легких, по характеру был уравновешенный, общительный, веселый, родня его здоровая.
• B5 — мать пробанда, фельдшерица, 54 лет, внешне общительная, внутренне замкнутая, скрытная. После первых и вторых родов (33 и 38 лет) психотические состояния: подавленное состояние, идеи преследования, слуховые галлюцинации. Содержание болезненных переживаний оба раза примерно одинаковое, но первый психотический эпизод протекал тяжелее и дольше (около 6 месяцев), второй — легче и короче. В промежутке — вполне здорова.
• В6 — второй муж матери, отец пробанда, педагог, умер в возрасте 71 года от рака желудка, был очень замкнутый, скрытный, упрямый, настойчивый. Много пил.
• В7 — дядя по отцу — умер 35 лет, погиб в состоянии опьянения под трамваем, сильно злоупотреблял алкоголем.
• В8 — жена второго дяди по матери — "ничего особенного не отмечалось".
• В9 — второй дядя по матери, 52 лет, служащий; мягкий, веселый, остроумный, общительный, но крайне вспыльчивый, доходил до эксцессов, из-за этого пришлось уйти с военной службы.
• В10 — тетка по матери, 45 лет, домашняя хозяйка, очень общительная, веселая, но крайне подозрительная, кажется, что все говорят про нее, обнаруживает большие странности. Болезненно ревнует мужа. Обидчива, после ссоры уходит на несколько дней из дома, бывают истерические припадки.
• В11 — муж последней, "нервный", но веселый, общительный.
• В12 — жена младшего брата матери пробанда — умерла рано от туберкулеза легких, ничем особенным от других не отличалась.
• B13 — дядя по матери, около 40 лет, умственно ограниченный, учился плохо, не справился даже с обязанностями простого конторщика. Веселый, общительный.
• Г1 — троюродная сестра пробанда по матери — умерла 19 лет в Киевской психиатрической больнице, где пробыла около 3 лет. Заболела психически лет 16, без всяких ремиссий, быстро стала вялой, тупой, безразличной ко всему, пребыванием в больнице не тяготилась, умерла от какого-то случайно присоединившегося заболевания.
• Г2 — двоюродный брат пробанда по матери, около 20 лет, учится, характером — "копия своего отца".
• Г3 — двоюродная сестра пробанда по матери, здоровая уравновешенная девушка.
• Г4 — единоутробный брат пробанда, 32 лет, чертежник, скрытный, замкнутый, настойчивый, упрямый, "настолько замкнут, что даже трудно сказать, доверчив он или нет".
• Г5 — сестра пробанда, 21 года, дважды была замужем, до замужества жизнерадостная, веселая, после ухода первого мужа — суицидальная попытка, пыталась отравиться йодом, с тех пор угнетенная, подавленная. Второй брак, удачный, сгладил угнетенность, подавленность настроения. Заболела побле родов от последнего брака, когда в родильном доме обнаружено было у младенца гонорейное заболевание глаз. Подавленное состояние, идеи самообвинения, считала, что она погубила ребенка, отказывалась от еды, 2 раза делала попытки к самоубийству, была помещена в больницу Кащенко, где психическое состояние улучшилось, через две недели была отпущена в отпуск домой, и больше в больницу не вернулась. На высоте болезненного состояния были слуховые галлюцинации, казалось, что ее зовут, осуждают ее за то, что она больна сифилисом, убеждена была в этом, и в течение приблизительно 1,5 месяцев после выписки из психиатрической больницы критическое отношение полностью не восстанавливалось. В дальнейшем полностью поправилась, и в течение 3 последующих лет, когда пробанд продолжал находиться под нашим наблюдением и попутно приходилось видеть и ее, никаких изменений в личности отмечать не удавалось. В больнице Кащенко состояние больной диагностировано было доктором О. В. Вейс как реактивный психоз.
• Г6 — пробанд, 19 лет, с детства был замкнутый, очень скрытный, "никогда не добьешься от него слова", последние 2 года перед заболеванием стал очень мнительный, боялся чем-нибудь заразиться, стал раздражительный, "нервный". На этом фоне — быстро развернувшееся острое психотическое состояние, из которого больной так и не выходил на протяжении 2 лет. Психотическое состояние началось с отрывочных бредовых идей преследования, отравления на фоне аффекта страха, стремился бежать из дома. В больнице быстро оформилось то состояние, в котором он находился все время и в дальнейшем: был негативистичен, застывал в одной и той же позе, ел только из рук персонала, с принуждением, боялся соседей, персонала. Временами высказывал окружающим отрывочные бредовые идеи преследования. Все время в общем вял и крайне монотонен.
• Г7 — двоюродная сестра пробанда, 23 лет, служащая, замкнутая, скрытная, очень упрямая.
• Г8-Г12 — двоюродные сестры и брат пробанда — в возрасте от 8 до 14 лет, здоровые дети, ничем не выделяются, учатся хорошо.

В разбираемой семье С. в отличие от типичных шизофренически отягощенных семей имеем двоякого рода клинические факты. Это несомненные случаи прогредиентной шизофрении, не вызывающие никаких сомнений в их нозологической принадлежности (пробанд и его троюродная сестра — Г1и Г6), и три случая эпизодических реактивно возникавших (в ответ на соматогенные и психогенные моменты) психотических состояний, протекавших остро с полным выходом из болезненного состояния. Клиническая картина этих эпизодических психотических состояний содержала в себе психопатологические проявления, довольно схожие с клиникой шизофрении, но в отличие от шизофрении как процессуального заболевания развитие этих психотических состояний было непосредственно связано с вызывавшими их экзогенными моментами, продолжалось в зависимости от тяжести и длительности последних и заканчивалось полным выздоровлением без каких-либо качественных изменений личности (БЗ, В5 и Г5). Исключение — заболевание у бабки пробанда (Б3), у которой вскоре же после начала психоза, с бурными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и состоянием сильного психомоторного возбуждения, случилось кровоизлияние в головной мозг, от которого она и скончалась в психиатрической лечебнице. Психотические эпизоды у матери пробанда (В5) оба раза совпадали с послеродовым периодом, сопровождались галлюцинаторными и бредовыми переживаниями и продолжались оба раза около 6 месяцев, но после вторых родов приступ болезни протекал значительно слабее. И тоже — прекрасный вы ход из психотических состояний. Наконец, аналогичного порядка психотическое состояние имело место у родной сестры пробанда (Г5), у которой автор этих строк имел возможность лично наблюдать и течение психотического эпизода (кратковременного, около 3 недель), и полный выход из болезненного состояния через полуторамесячный период состояния психической реконвалесценции. В клинической картине преобладали больше симптомы, связанные с психогенной травмой, хотя моментами они перерастали в элементы бредовых переживаний, уже не связанных с ней. Реактивный характер психотического эпизода никаких сомнений не вызывал ни у кого из наблюдавших больную врачей и в больнице, и в дальнейшем, в период реконвалесценции, и у врачей нервно-психиагрпческого диспансера.

Патологическая отягощенность семьи — шизофреническая, ибо помимо указанных бесспорных случаев шизофрении, ряд ее членов отличался выраженными психопатическими чертами характера, странностями, чаще всего встречающимися как характерная особенность в семьях больных шизофренией. Таковы прадед пробанда (А2), бабка (БЗ), ее старший сын (В3), 2 дочери (В5, В10) и, по-видимому, второй ее сын, отличавшийся взрывчатостью и неуживчивостью (В9); шизоидный склад личности отмечался и в их потомстве (Г2, Г4, Гб, Г7), остальные из этого поколения — малолетние дети. Эпилептиформные припадки с быстро наступившим состоянием слабоумия у сестры бабки (Б2) начались в возрасте за 60 лет, и трудно что-либо сказать о почве, на которой возникло быстро прогрессировавшее органическое заболевание головного мозга в старческом возрасте.

Разительное клиническое отличие в 2 случаях бесспорно шизофренического психоза от остальных 3 эпизодических психотических состояний, несомненно экзогенно обусловленных и закончившихся сравнительно быстро в 2 из этих 3 случаев полным выздоровлением, дает серьезные основания думать, что в этих случаях имели место не шизофренический процесс, а реактивные состояния, возникшие у носителей шизофренического задатка в гетерозиготном состоянии. В пользу этого, помимо клинических соображений, говорит и то обстоятельство, что во всех этих 3 случаях реактивных психозов с шизофренной окраской генотипический фактор передавался прямо от родителей детям во всех 3 поколениях, что характерно при рецессивной наследственности для гетерозиготных носителей задатка; для гомозиготных же носителей рецессивного задатка, хотя данные количественно и незначительны в этой семье, распределение в семейной таблице 2 несомненно больных шизофренией в одном поколении братьев — сестер (Г1 и Г6) вполне соответствует типичному при рецессивной наследственности распределению в отягощенной семье гомозиготных носителей патологического задатка.

В патологически отягощенных семьях нередко отмечаются различные мелкие мутационные признаки, не представляющие опасности для вида, не отбрасываемые естественным отбором и в большинстве нейтральные по отношению к изучаемой наследственной болезни. В каждом отдельном случае трудно бывает, конечно, определить роль и значение некоторых из них в фенотипической проявляемости основной наследственной аномалии, т. е. решить, не играли ли они роль генов-модификаторов, генов, усиливающих или тормозящих, особенно когда в изучаемой семье они четко передаются из поколения в поколение. Над такой возможностью всегда приходится задумываться, когда наряду с этим клиническая картина наследственного заболевания в данной семье бывает необычна, атипична и не совсем укладывается в классические его рамки. С этой точки зрения генеалогический анализ "густо" отягощенной такими мелкими мутантными генами семьи представляет значительный интерес. В порядке иллюстрации приведем сравнительно простой случай — семью с комбинированной отягощенпостью — эпилептической и шизофренической (из материалов Генетического отделения Института нервно-психиатрической профилактики Наркомздрава в Москве в период заведования отделением С. Н. Давиденкова, 1929-1933 гг.); (рис. 36).

Содержание генеалогической таблицы.

• А1 — бабка по матери, страдала тяжелыми приступами мигрени.
• А2 — дед по матери, всегда очень замкнутый, скрытный, тяжелый характер, неуживчивый. Временами делался угнетенным, избегал общения с окружающими, с годами все это усиливалось, наконец, окончательно порвал с родными, ушел из дома, стал жить один.
• А3 — первая жена деда по отцу, никаких странностей не обнаруживала.
• А4 — дед по отцу, десятник, человек очень дельный, предприимчивый, энергичный, с наклонностью к азарту.
• А5 — вторая жена деда по отцу, умственно ограниченная, болезненно скупая.
• А6 — брат деда по отцу, по-видимому, был тоже умственно ограниченный, до глубокой старости состоял на иждивении ("нахлебником") в других семьях.
• А7 — брат деда по отцу — сведений нет
• А8 — сестра деда по отцу — сведений нет.
• Б1 — тетка по матери, замкнутая, нелюдимая, недоверчивая, страдала тяжелыми приступами мигрени.
• Б2 — дядя по матери, очень флегматичный, безынициативный, ни к чему не проявляет интереса, поэтому нигде не удерживается подолгу на работе: "ни с кем не мог установить контакта".
• Б3 — мать пробанда, открытый, веселый нрав, страдает "очень тяжелыми приступами" мигрени.
• Б4 — тетка по матери, "очень тяжелый характер", с детства озлобленная, замкнутая, в семье всех чуждается, ни с кем и ни с чем не считается, может часами сидеть на диване спиной к окружающим, ни на что не реагируя. Тоже страдает тяжелыми приступами мигрени.
• Б5 — отец пробанда, очень энергичный, деятельный, вспыльчивый, с наклонностью к вспышкам сильного гнева.
• Б6, Б7, Б8 — тетка и дяди по отцу, ничем особенным не выделялись.
• Б9 — дядя по отцу, по всей вероятности тоже умственно ограниченный, не смог закончить школу, эмигрировал в Америку, но и там ни к чему не мог приспособиться, нищенствовал.
• Б10, Б11, Б12 — единокровные сестры отца пробанда, все три умственно осталые, потомства не оставили.
• Б13 — двоюродный брат отца пробанда, известно только, что он страдал психическим заболеванием, подробности выяснить не удалось.
• В1 — первая жена брата пробанда, ничем особенным не отличалась от окружающих.
• В2 — старший брат пробанда, вспыльчивый, деспотичный, гневливый, интеллектуально ограниченный, страдает навязчивыми явлениями в тяжелой форме (боязнь загрязнения, заражения сифилисом и т. п.).
• В3 — вторая жена брата пробанда, "вполне нормальный человек".
• В4 — старшая сестра пробанда, в период реконвалесценции после сыпного тифа перенесла какое-то кратковременное болезненное состояние: была вся скована, обнаруживала при этом депрессивные высказывания.
• В5 — второй брат пробанда, ничем не выделяется от окружающих.
• В6 — пробанд, психастенический склад характера, склонна к навязчивым страхам, после психической травмы дала недлительное реактивное состояние: тоскливость, малоподвижность, скованность.
• В7 — муж пробанда, ничем особенным не отличался.
• В8 — третий брат пробанда, очень замкнутый, от всех уединяется, "жил сам по себе", ни с кем не поддерживает контакта.
• В9 — младшая сестра пробанда, "очень замкнутая и обособленная".
• В10 — младший брат пробанда, страдает эпилепсией.
• Г1 — дочь от первого брака брата пробанда, здоровая девочка.
• Г2 — сын от его второго брака, здоровый, живой ребенок.
• Г3 —дочь старшей сестры пробанда, здоровая девочка, "хорошо одаренная".
• Г4 — сын второго брата пробанда, 7 лет, возбудимый, чрезмерно подвижный.
• Г5 — сын пробанда, 5 лет, в двухлетнем возрасте стал заикаться, речь восстановилась.
• Г6 — сын третьего брата пробанда, здоровый ребенок 2 лет.

В приведенной семейной схеме обращает на себя внимание психопатический склад личности у 4 из б братьев и сестер пробанда, характеризующийся замкнутостью, скрытностью, отчужденностью от окружающих — качествами, нередко встречающимися в шизофренически отягощенных семьях, и ни одного случая психического заболевания, как такового. Это находит себе объяснение, возможно, в том, что патологическая отягощенность семьи идет больше с одной стороны, и гетерозиготные носители задатка не могли дать потомства с задатком в гомозиготном состоянии. Психопатические особенности отмечались у деда по матери (А2) и у 3 из 4 его детей (Б1, Б2, Б4). Свободная от психопатических черт характера дочь (БЗ) страдала мигренями, мигренями страдали и 2 ее сестры с указанными психопатическими особенностями (Б1 и Б4). Все эти 3 дочери унаследовали мигрень от своей матери (А1): она сама страдала тяжелыми приступами мигрени. Никто из представителей следующего поколения — поколения пробанда — приступами мигрени не страдал. Быть может, об этом рано было бы еще говорить, так как известно, мигрень передается большей частью доминантно, частично ограниченно женским полом, и нередко приступы ее появляются в возрасте климактерия; поколение пробанда этого возрастного периода еще не достигло.

Таким образом, можно сказать, что в разобранной семье передается только с одной, материнской, стороны в трех поколениях, без пропуска поколений, определенный психопатический склад личности, типичный больше для шизофренически отягощенных семей, и в двух поколениях (быть может, пока что) — тяжелые приступы мигрени только у женщин. Предположение, что эта последняя наследственная аномалия имеет отношение к эпилептической отягощенности семьи, подкрепляется особенностями, отмеченными у членов семьи по отцовской линии пробанда. Здесь ни психопатических личностей, отмеченных выше в родне матери пробанда, ни лиц, страдающих мигренью, не было ни одного. Но зато только в отцовской родне имели место психопатические особенности другого порядка — аффективная возбудимость, эксплозивность (у А4, Б5, В2), с одной стороны, и умственная ограниченность в различных степенях выраженности (А5, А6, Б10, Б11, Б12) — с другой. В поколении пробанда появляются: склонность к явлениям навязчивости — то на фоне эпилептоидных, то на фоне шизоидных личностных особенностей (В2, В6), помимо умственной ограниченности (В2). Психопатические особенности здесь выражены, по-видимому, значительно более резко, чем в родительском поколении, но это предположение, весьма вероятно, объясняется тем, что поколение пробанда было больше доступно личному осмотру и более дифференцированной клинической оценке. Заслуживает внимания и то обстоятельство, что при односторонней отягощенности "шизоидными" особенностями в поколении пробанда ни одного случая психоза шизофренического характера не отмечается (кратковременные эпизодические состояния В4 и В6 в сущности ни о чем не говорят), при двусторонней же отягощенности эпилептоидными признаками (мигрени, эксплозивные психопатические проявления, умственная отсталость) делается весьма вероятной возможность перерастания гетерозиготного носительства по эпилептическому задатку в гомозиготное состояние — эпилептические припадки у младшего брата пробанда (В10).

Источник:

Книга представляет собой краткое пособие по медицинской генетике и посвящена двум основным вопросам — методике сбора и анализу генетического материала психических заболеваний. Автор использовал литературные данные и собственный богатый клинический материал в области психиатрии. Книга состоит из предисловия и 6 глав. В ней подробно излагаются основные элементы современной генетики, классические законы Менделя, касающиеся передачи признаков по наследству. Отдельно представлены данные по вопросу о значении близнецового метода в генетических исследованиях. Автор подробно останавливается на генетических понятиях доминантности и рецессивности, передаче признаков сцепления с полом, на хромосомных аберрациях, генных мутациях и раскрывает на многочисленных примерах закономерность передачи наследственных болезней психики. Хорошо составленные рисунки облегчают освоение богатого и разностороннего фактического материала. Книга рассчитана на врачей психоневрологов и врачей других специальностей, интересующихся вопросами наследственности и наследственных болезней. Книга иллюстрирована 46 рисунками. Содержание Генетический анализ наследственных данных в клинике. Предисловие автора Глава 1. Основные правила наследования признаков Глава 2. Общие методические замечания к собиранию генетического материала и составлению семейной таблицы Глава 3. Генеалогический метод анализа генетического материала Глава 4. Статистический метод анализа генетического материала Глава 5. Изучение психопатически отягощенной семьи Глава 6. Медико-генетические консультации